|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Выбор антимикробных препаратов
Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.
При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к котримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую" диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 2.
| Таблица 1. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника
| | Клинико-лабораторные характеристики
| Этиология
| | "Водянистая диарея"
Обильный жидкий стул умеренной частоты
Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют
| Бактерии
| V.Cholerae Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Salmonella spp. C.perfringens B. cereus S.aureus
| | Вирусы
| Rotavirus
| | Простейшие
| G.lamblia C.parvum
| | "Кровянистая"
диарея
(дизентериеподобный синдром)
Частый скудный стул,
болезненная дефекация, тенезмы
В фекалиях примеси крови,
слизи, лейкоциты
| Бактерии
| Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli V.Parahaemolyticus S.enteritidis Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Y.enterocolitica Campylobacter spp. C. difficile
| | Простейшие
| E.histolytica
| | Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики
Диарея различной степени тяжести
Бактериемия
Признаки генерализованной инфекции
Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты)
| Бактерии
| S.typhi S.paratyphi A, B, C Y.enterocolitica Y.pseudotuberculosis C.jejuni
|
| Таблица 2. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
| | Возбудитель
| Взрослые
| | Shigella spp., Этероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.
| Фторхинолоны:
· Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
· Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
· Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней
Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч
| | Salmonella spp.
| При легких формах "водянистой" диареи антибиотики не показаны.
При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально).
· Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
· Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
· Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5-7 дней.
| | S.typhi S.paratyphi A, B, C
| Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней. Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней.
| | Campylobacter spp.*
| Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней.
Фторхинолоны
· Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
· Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
· Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
| | V.cholerae
| Ципрофлоксацин 1,0 г однократно Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней Доксициклин внутрь 0,3 г однократно
| | V.parahaemolyticus
| Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение тетрациклинов, фторхинолонов
| | E.coli O157:H7
| Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния
| | Y.enterocolitica
| Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч
Фторхинолоны
· Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней
· Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней
· Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней
Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5 дней
| | E.histolytica
| Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
| | G.lamblia
| Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней
| *В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 5 дней).
Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 3.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 528 | Нарушение авторских прав
|
