АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

К.м.н. Мостовой А.В.
Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных, Санкт-Петербург

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке, появления новых способов диагностики и предупреждения заболеваний у недоношенных новорожденных, а также совершенствования методов терапии и технологий выхаживания маловесных детей, удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов. Риск рождения больного ребенка напрямую зависит от срока гестации. Так, например, дети, рожденные на сроке от 32 до 37 недель, имеют значительно меньше проблем, чем недоношенные, которые появились на свет в период от 23 до 32 недели беременности. Правильная организация пренатального и постнатального ведения недоношенных новорожденных позволит значительно снизить риск тяжелых осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных. В этой статье обсуждаются лишь некоторые пути снижения смертности и заболеваемости недоношенных. Применение антенатальной стероидной терапии до родов, раннее применение назального СРАР, адекватный лечебно-охранительный режим должны быть доминирующими аспектами при выхаживании недоношенных пациентов.
Преждевременные роды напрямую отражают состояние здоровья беременной женщины. Основными причинами невынашивания является инфекция, тяжелые соматическое состояние матери, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия, синдром задержки развития плода и др.).
Одной из основных причин преждевременных родов является внутриутробная инфекция [1]. Большое количество микроорганизмов обнаруживается в матке при преждевременных родах. При этом организм женщины отвечает на инфекцию изгнанием плода до момента развития специфического инфекционного процесса [2,3]. Роды на любом сроке представляют собой воспалительную реакцию организма, которая начинается с увеличения уровня цитокинов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов в матке [4], при этом воспалительные клетки мигрируют к плодному пузырю, миометрию и шейке матки, стимулируя начало родовой деятельности [5,6]. Плодные оболочки служат хорошей преградой для проникновения инфекции к плоду. Недоношенный ребенок может родиться без признаков инфекции, но соответственно будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и, прежде всего, с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных.
Антенатальное применение стероидов. В тех случаях, когда не удается предотвратить развитие инфекции, а также преждевременные роды, рекомендуется провести профилактику тяжелых дыхательных нарушений у недоношенного ребенка. Применение антенатальной стероидной терапии впервые было применено в практике перинатологии Liggins и Howie еще в 1972 году [1]. Исследования показали, что использование стероидной терапии может снизить инциденты развития тяжелого респираторного дистресс синдрома, вызванного первичным дефицитом сурфактанта. Отмечалось значительное снижение неонатальной смертности и заболеваемости (более чем на 40 - 50%) у новорожденных менее 32 недель гестации после проведения курса антенатального применения стероидной терапии. После этого последовал ряд проведенных рандомизированных исследований и в базе данных Cochrane Library был опубликован мета-анализ, подтверждающий положительные эффекты антенатального использования глюкокортикоидов. Отмечалось значительное снижение инцидентов развития тяжелых форм респираторного дистресс синдрома у недоношенных, снижения развития внутричерепных кровоизлияний, а также снижения неонатальной смертности, но не было обнаружено статистически достоверного уменьшения случаев бронхолегочной дисплазии. Результаты этих исследований позволили рекомендовать рутинное применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин на сроке гестации от 24 до 34 недель, имеющих риск преждевременных родов.
Большинство рандомизированных контролируемых исследований по антенатальному использованию кортикостероидной терапии проводились до эры рутинного применения экзогенных сурфактантов. Заместительная терапия сурфактантами на фоне проведенной антенатальной терапии стероидами привело к еще большему снижению случаев развития РДС, неонатальной заболеваемости и смертности [2,3]. Положительным дополнительным эффектом применения антенатального введения стероидных препаратов явилось значительное снижение риска развития тяжелых степеней внутрижелудочковых кровоизлияний [4-6], особенно у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и/или малыми сроками гестационного возраста.
Дексаметазон или бетаметазон? Оба препарата были рекомендованы для антенатальной профилактики РДС у недоношенных новорожденных [3]. Эти препараты имеют схожую биологическую активность, без минералокортикоидного эффекта. Однако проводимые в последние два десятилетия исследования показали, что большее предпочтение все же отдается бетаметазону. Более значимое снижение неонатальной смертности было показано именно после применения бетаметазона по сравнению с эффектами дексаметазона [7,8]. Последний метаболизируется быстрее, чем бетаметазон, и таким образом бетаметазон имеет более длительное время полувыведения [9]. Также бетаметазон имеет большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам, и оказывает более сильный эффект на созревание легких [9], как было показано, в исследованиях на животных по сравнению с дексаметазоном [10]. В 1999 году в журнале N Engl J Med было опубликовано исследование, в котором показана взаимосвязь использования антенатального использования кортикостероидов и степенью развития лейкомаляции у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Наблюдались три группы детей. В первой применяли бетаметазон, во второй дексаметазон, третья группа была контрольная, и в ней не проводилась антенатальное лечение. В результате инциденты развития кистозной перивентрикулярной лейкомаляции распределялись следующим образом: 4,4% - бетаметазон, 11% - группа дексаметазона, и 8,4% - контрольная группа соответственно [11]. В экспериментальных опытах было показано, что некоторые составные дексаметазона имеют потенциальную нейротоксичность [12]. Дозы применяемых препаратов рекомендуются разные. Бетаметазон назначается по 12 мг в два введения внутримышечно за 24 часа до родов, а дексаметазон по 6 мг за 4 введения внутримышечно за 12 часов до родов.
Эффективность применения кортикостероидов при осложненных беременностях. Учитывая потенциальные возрастание риска инфекции при использовании стероидной терапии у женщин беременность которых осложнилась длительным безводным промежутком, тем не менее большинство руководств рекомендует антенатальное применение стероидов при наличии показаний. Был проведен мета-анализ [13] что стероиды могут снижать РДС, ВЖК и смертность в случае длительного безводного периода. Применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин с артериальной гипертензией сомнительно. Данные одного крупного рандомизированного контролируемого исследования [14], однако, показывают, что антенатальная стероидная терапия снижает неонатальную заболеваемость и смертность у детей, рожденных на сроке 26-34 недели гестации без отрицательных эффектов на состояние матери. Длительное катамнестическое исследование не продемонстрировало каких-либо нежелательных неврологических повреждений у выживших, недоношенных в возрасте до 12 лет [3, 15-18].
Женщины, имеющие инсулинозависимый диабет или диабет беременных не включались в рандомизированные контролируемые исследования в целях их безопасности или с учетом их состояния. Известные отрицательные эффекты материнской гипергликемии на созревание легких плода и возможно применение глюкокортикоидов будет ухудшать картину, повышая уровень сахара крови у беременных матерей.
Повторное проведение курсов антенатальной стероидной терапии менее изучено по сравнению с однократным курсом. Было найдено одно ретроспективное исследование [19], которое показало меньшее количество случаев РДС. Другие исследования не продемонстрировали успеха при повторных курсах [20]. Когда сравнивали однократные дозы назначаемых глюкокортикоидов беременным матерям недоношенных животных и многократное введение, была показана связь с улучшением функции легких, легочной механики и газообмена. При повторных введениях глюкокортикоидов антенатально увеличивался дыхательный объем и количество сурфактанта [21]. Нет опубликованных данных о проведении подобных исследований на людях, где оценивались повторные курсы антенатального использования глюкокортикоидов из рандомизированных контролируемых исследований. Возможно, повторные курсы антенатальной кортикостероидной терапии могут снизить инциденты и тяжесть респираторного дистресс синдрома и снизить инциденты функционирующего артериального протока [19-25]. Но очень мало данных о том, что повторные курсы антенатального применения кортикостероидов снижают частоту случаев ВЖК, БЛД, сепсиса, некротического энтероколита и ретинопатии недоношенных. Существует также предположение, что повторные курсы кортикостероидной терапии у беременных могут приводить к надпочечниковой депрессии и увеличению смертности среди недоношенных. Также повторные курсы антенатальной кортикостероидной терапии были связаны с уменьшением поверхности коры головного мозга, а также имели повреждающее действие на нервную дифференциацию у плодов в экспериментах на животных.
В заключение можно сказать, что при наличии риска преждевременных родов, можно рекомендовать начальный курс, причем предпочтение следует отдавать бетаметазону. Следующий курс должен следовать не ранее, чем через две недели после первого, и всего беременной женщине рекомендуется проводить не более двух курсов до момента родов.
Неинвазивные методы респираторной терапии и стратегии предотвращающие повреждение легких. Еще несколько лет назад многими учеными считалось, что ведущим повреждающим фактором при проведении ИВЛ является высокое инспираторное давление. Но в последние годы все больше внимания оказывается дыхательному объему, используемому при ИВЛ. Совершенствование технологий, внедрение в практику пациент-триггерной вентиляции, сподвигнуло исследователей больше обращать внимание не только уровню давления, но и дыхательному объему и объему минутной вентиляции. Как показывает исследование Dreyfuss (Рис 1.), опубликованное еще в 1988 году, проводимое на животных, ведущим фактором в повреждении легочной ткани недоношенных является именно волюмотравма, а не баротравма.

Рис.1. Исследование Dreyfuss, 1988. Количество интерстициальной жидкости в легких относительно массы тела (мл/кг) у исследуемых животных при различных типах респираторной поддержки. Пунктирной линией обозначена граница нормальной продукции жидкости в легких у контрольной группы. Статистически достоверно более выражен отек легких при использовании высоких дыхательных объемов.

В исследовании сравнивали три различных стратегии вентиляции легких: большим дыхательным объемом и высоким ПДКВ, большим дыхательным объемом и низким ПДКВ, низким дыхательным объемам и высоким ПДКВ. После нескольких часов ИВЛ животных забивали и оценивали структуру легочной ткани и степень интерстициального отека. В первых двух группах исследуемых животных был обнаружен более выраженный отек интерстициальной ткани, который свидетельствовал о повреждении ткани легких. В третьей группе уровень интерстициальной жидкости был в пределах нормы, из чего было сделано заключение, что, большие дыхательные объемы оказывают более выраженное повреждающее действие при ИВЛ, чем высокое давление. Поэтому в процессе проведения вентиляции легких очень важно постоянно контролировать применяемый новорожденным дыхательный объем, и особенно недоношенным детям. Это утверждение в свою очередь диктует адекватный выбор вентиляторов, имеющих возможность контроля потока и дыхательных объемов, используемых в неонатальной практике. Безусловно, применение осцилляторной ИВЛ не может быть рекомендовано как рутинный метод респираторной терапии, но опираясь на результаты многих исследований ВЧО ИВЛ можно рекомендовать в случаях, когда необходимо снизить агрессивные параметры традиционной ИВЛ.
Как показывают исследования нескольких последних лет, большая часть недоношенных новорожденных может вообще избежать применения какого-либо вида ИВЛ. Раннее применение неинвазивных методов вентиляции у большинства пациентов исключает интубацию трахеи и соответственно развитие ранних осложнений связанных с этой процедурой (нозокомиальные инфекции, синдромов утечки воздуха, БЛД и др.). Кроме снижения инцидентов развития осложнений, обусловленных проведением длительной ИВЛ, демонстрируется значимый экономический эффект снижения потребности в использовании экзогенных сурфактантов, а также снижении частоты развития БЛД, и как следствие сокращение длительности госпитализации [26].
Большое внимание необходимо уделять технологиям, которые используются для проведения СРАР у недоношенных детей. Опубликованы результаты исследований, где сравнивались различные техники проведения назального СРАР. В результате было показано, что использование коротких назальных канюль (nasal prongs) является наиболее эффективной методикой в сравнении с применением длинных биназальных, мононазальных канюль, или назофарингеального метода СРАР через ЭТТ [27]. Не менее важно обращать внимание на выбор аппаратуры для терапии СРАР. Infant Flow System признана более эффективной, чем система Medicorp [27]. Использование технологий проведения назального СРАР особенно актуально для недоношенных новорожденных. При уходе от вспомогательной вентиляции нет необходимости оставлять недоношенных младенцев на СРАР через эндотрахеальную трубку. Значительно лучше результаты ранней экстубации недоношенных детей по сравнению с продленным оротрахеальным СРАР [28].
Примерно в 35 - 40% случаев метод назального СРАР может оказаться неэффективным из-за частых апноэ у ребенка. В этих случаях у недоношенных детей возможно применение метода неинвазивной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (NIPPV). Подобный метод может служить первым (инициальным) и единственным методом респираторной терапии у подавляющего большинства недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом. Возможность проведения обычного СРАР, а также в сочетании с NIPPV дает система Infant Flow Advance TM [29].
Уже несколько лет в клинической практике при лечении РДС у новорожденных используется стратегия INSURE (intubations-surfactant-exstubation - интубация - сурфактант - экстубация). Основным моментом данной стратегии является интубация всех недоношенных менее 27 недели гестации, введение сурфактанта, чаще куросурфа, в трахею и после кратковременной вентиляции легких мешком Амбу или аппаратом ИВЛ (не более 15-30 минут) экстубация и перевод больного на назальный СРАР (По данным B.Jonsson, M.Blennow, B.Robertsson, 2001). Подобная стратегия позволяет избежать применение длительной ИВЛ и осложнений связанных с ней в среднем у 60 - 80% недоношенных новорожденных с РДС.
Лечебно-охранительный режим. Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вне зависимости от состояния пациента необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми.
В отличие от детей, родившихся в срок, недоношенный ребенок еще очень незрелый. Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения. Находясь в инкубаторах и открытых реанимационных системах, недоношенные дети большую часть времени остаются неподвижными. В силу основной патологии они, порой, не могут дать знать, что они испытывают дискомфорт, холод, боль. В специализированных отделениях реанимации, окружающие недоношенных младенцев условия, а также диагностические и терапевтические процедуры могут быть раздражающими (электроды, иглы, катетеры, зонды), медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального сохранения целостности кожи младенца, и его нервно-психического состояния.
Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать адекватный ответ на охлаждение (Roberton, 1993; Kelnar et al, 1995).
Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом. Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии (Merenstein, Gardner, 1993). В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды.

Рис 2. Различные степени гипотермии у новорожденных детей.

В условиях оптимальной температуры потребности в дополнительном кислороде у недоношенных пациентов минимальные (Merenstein, Gardner, 1993; Marshall, 1997). В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник (Roberton, 1993; Tortora, Grabowski, 1996). Такое воздействие приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат(Merenstein, Gardner, 1993). Весовая кривая является хорошим индикатором повышенных энергетических затрат, а в сочетании с низкой толерантностью к питанию, может свидетельствовать о переохлаждении и гипогликемии (Kelnar, 1995). На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
О сохранении тепла ребенком необходимо заботиться с первых секунд после рождения. Максимальная теплопотеря в первые минуты жизни может происходить за счет испарения с кожи ребенка. Поэтому важно, чтобы новорожденного вытерли сразу после появления на свет и завернули в теплые сухие пеленки. Это простое действие предупреждает развитие холодового стресса в первые минуты жизни и улучшает течение периода ранней неонатальной адаптации. В дальнейшем более важными механизмами потери тепла становятся так называемые "сухие" факторы - конвекция, кондукция, радиация (тепловое излучение).
Поэтому одним из важнейших условий выхаживания больных новорожденных недоношенных детей является обеспечение нейтральной температурной среды. При этом под нейтральной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода.
В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей - с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).
Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная, измерение которой в большинстве клиник не приветствуется) - 36,5-37,5 градусов.
Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С).
Радиация или тепловое излучение - путь потери тепла, который контролировать труднее всего. Наружные стенки инкубатора, охлаждаясь, потребляют некоторое количество тепловой энергии, а также передают ее предметам внешней среды. Для максимального предотвращения потерь тепла путем радиации предпочтительно использовать специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревая внутреннюю стенку кувеза. При этом ребенок обогревается не только путем конвекции (круговорота теплого воздуха внутри инкубатора), но также еще и за счет теплового излучения (радиации), исходящего от внутренней стенки.
Наиболее часто с целью предупреждения текущих теплопотерь недоношенного и больного новорожденного после завершения первичных медицинских мероприятий помещают в инкубатор. Однако, если ребенок не требует экстренного проведения интенсивной терапии, такая тактика не всегда оправдана. Нахождение ребенка в условиях инкубатора препятствует полноценному общению между матерью и новорожденным. На фоне психологического стресса у матери может значительно снизится лактация, и новорожденный лишится возможности вскармливаться грудным молоком, необходимым для адекватного развития.
В последние 15 лет многими западными неонатологами пропагандируется принцип "кенгуру" - способ выхаживания, обеспечивающий тесное общение между матерью и ребенком, при котором происходит контакт "кожа к коже". Возникает закономерный вопрос - не испытывает ли недоношенный ребенок значительных потерь тепла в условиях пребывания на груди у матери? (Рис.3 - либо на передней странице)
В 1997 году в Journal Pediatrics опубликовано исследование немецких ученых "Изменение температуры тела и потребление кислорода на фоне применения принципа "кенгуру" (кожа к коже) у стабильных недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов". В ходе исследования недоношенные новорожденные извлекались из инкубаторов и помещались на груди у матерей. В течение первой недели жизни в таких условиях обследовано 22 недоношенных ребенка, имевших адекватное самостоятельное дыхание. Исследователи непрерывно измеряли ректальную и периферическую температуру, а также потребление кислорода, используя непрямой калориметрический метод. Измерения производили в течение 1 часа нахождения ребенка в инкубаторе, и затем в течение 1 часа на груди у матери. В результате оказалось, что на груди у матери средняя ректальная температура у недоношенного ребенка была в среднем на 0,2°С, а периферическая на 0,6°С достоверно выше, чем при нахождении в инкубаторе. В то же время не было найдено статистически значимых различий в потреблении кислорода ребенком в инкубаторе и на груди у матери. Был сделан вывод, что выкладывание недоношенных детей с массой тела менее 1500 гр. в возрасте менее 1 недели из кувеза на грудь матери не приводит к холодовому стрессу и принцип "кенгуру" может быть использован в процессе выхаживания детей с очень низкой массой тела при условии, что их клиническое состояние стабильно и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии.
Двумя годами позже в журнале Acta Paediatrica шведскими неонатологами было опубликовано сообщение о другом исследовании, цель которого заключалась в том, чтобы изучить возможность применения принципа "кенгуру" недоношенным новорожденным с низкой массой тела, получающих питание через назогастральный зонд. Семнадцать пациентов на фоне разных заболеваний или в период реабилитации выкладывались на грудь матери на 1 час. Средний гестационный возраст детей составил 28 недель и средняя масса при рождении - 1238 гр. Было выявлено, что в результате выкладывания на грудь матери потребность в кислороде уменьшилась или была неизменна у 15 детей и увеличилась у двух. При этом изменения газового состава крови, частоты сердечных сокращений и температуры тела были минимальны. В результате исследователи пришли к выводу, что принцип "кенгуру" допускается у младенцев, получающих кормление через зонд.
Успешное использование принципа "кенгуру" при выхаживании детей с очень низкой массой тела привело конструкторов к мысли о возможности замены согревания новорожденных в условиях инкубатора на более физиологичные способы обеспечения термонейтральной температурной среды.
На сегодняшний день принцип "кенгуру" признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного новорожденного, позволяющий обеспечить максимальный контакт между матерью и больным ребенком [30]. Широкое внедрение этого принципа в практику выхаживания недоношенных диктует создание новых и усовершенствование уже существующих источников тепла для создания оптимальной температурной среды.
Разработка и внедрение за более чем 20 летний период в неонатологическую практику систем обогрева на водяном матрасике привело к реализации принципа "кенгуру", улучшению качества оказываемой помощи и экономическому эффекту.

В 1989 году опубликованы результаты первого исследования, проведенного одним из изобретателей и разработчиков водяных матрасиков с подогревом для новорожденных, шведским неонатологом Ragnar Tunell. Семнадцати здоровым недоношенным детям обеспечили дополнительное тепло, используя специальные системы обогрева на водяном матрасике фирмы KanMed, Швеция. Параллельно обеспечивали уход за 17 младенцами той же массы тела в условиях инкубатора. Состояние детей обеих групп изучались в течение трех недель. В ходе исследования не было найдено различий в потреблении кислорода, ректальной и аксилярной температур, а также в ежедневной прибавке массы. Новорожденные дети, находившиеся на водяных матрасиках, также хорошо сохраняли тепло, как и дети в условиях инкубатора, но имели преимущество в более свободном доступе матери к ребенку.
Полученные результаты дали толчок к проведению более серьезного рандомизированного исследования, которое включило в себя шестьдесят новорожденных с массой тела от 1000 до 2000 граммов, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных в Турции. Детей, поступавших в отделение в состоянии холодового стресса, случайным образом распределяли в неонатальные инкубаторы и в кровати с системой обогрева на водяных матрасиках. Результаты превзошли все ожидания. Нормальная температура тела достигалась в течение первого дня и оставалась в пределах нормы все последующие дни в обеих группах, холодовой стресс и перегревание не были зарегистрированы. В то же время смертность в группе детей, при выхаживании которых использовались водяные матрасики с подогревом, составила 21%, а в группе детей, которых выхаживали в условиях инкубатора, - 34%. На основании полученных данных исследователи предположили, что водяной матрасик с подогревом, по-видимому, представляет собой своего рода замену прямого кожного контакта недоношенного ребенка с матерью в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
С 1995 по 1999 года в Канаде под руководством L'Herault J, Petroff L, Jeffrey J. проходило исследование, целью которого являлась оценка эффективности стабилизации и поддержания нормальной температуры у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 граммов в условиях межгоспитальной транспортировки. В первую группу (без использования водяного матраса) вошел 91 ребенок, а во вторую, где проводилась транспортировка с применением водяного матрасика с подогревом, было включено 100 новорожденных. Сравнивались данные температуры тела детей в родильном доме, в течение транспортировки и в стационарах третьего уровня. По результатам исследования новорожденные, которые транспортировались с использованием водяных матрасиков, имели достоверно меньшую частоту колебаний температуры тела (p < 0,001), чем дети, транспортировка которых осуществлялась без матрасиков. Был сделан вывод о том, что: В условиях относительно низкой температуры окружающей среды использование водяных матрасиков с регулируемым подогревом является простым и эффективным методом предотвращения гипотермии у недоношенных детей.
В 1997 году американские неонатологи Fowler K, Kum-Nji P, Wells PJ, Mangrem CL опубликовали статью о положительной роли водяных кроваток с подогревом в профилактике скафоцефалии (саггитального уплощения черепа вследствие длительного лежания на одной стороне) у недоношенных младенцев.
На сегодняшний день в Кохрейновской базе данных опубликовано рандомизированное мультицентровое исследование, сравнившее лечение недоношенных новорожденных в инкубаторе и в условиях открытой кроватки с подогреваемым водяным матрасиком. Было изучено 173 ребенка, которые случайным образом были распределены между инкубаторами и кроватками с водяными матрасиками. Анализ проводился по следующим показателям - температура тела и ее колебания, среднесуточная прибавка массы тела, грудное вскармливание на момент выписки, потребность в дополнительном кислороде, неврологический исход и психомоторное развитие на момент выписки, а также к 12 месяцу жизни. Результаты исследования говорят о том, что не удалось обнаружить статистически достоверной разницы по всем анализируемым показателям между двумя группами. В выводах авторы обращают внимание на отсутствие достоверных различий при выхаживании недоношенных в инкубаторе или в открытой кроватке с водяным подогреваемым матрасиком.
Одно из последних рандомизированных исследований было опубликовано в журнале Acta Paediatrica в сентябре 2003 года. В работе сравнивалась эффективность выхаживания у двух групп пациентов с весом от 1300 до 1500 граммов, часть из которых выхаживалась в условиях инкубатора, а часть - с использованием системы обогрева на водяных матрасиках. В группе детей, находившихся в инкубаторе, было 33 ребенка, а на системе обогрева на водяном матрасике - 41. В результате исследователи не нашли разницы в заболеваемости детей в обеих группах. Также не было обнаружено разницы значительных колебаний температуры между пациентами в обеих группах. Был сделан вывод, что системы обогрева на водяных матрасиках могут быть использованы для эффективного и бережного выхаживания детей с очень низкой массой тела при рождении.
Яркий свет. Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате. Считалось, что он может играть роль повреждающего фактора при развитии ретинопатии недоношенных опосредованным образом. Ученые предполагали, что яркий свет может привести к развитию ретинопатии недоношенных. Однако большой мета-анализ, впервые помещенный в базе данных Cochrane Library Phelps DL, Watts JL в 1997 году показал, что яркий свет, а также длительная экспозиция яркого света не влияет на частоту и тяжесть развития ретинопатии недоношенных с массой тела от 1000 до 2000 граммов при рождении. Годом позже американские ученые провели рандомизированное проспективное клиническое исследование по влиянию яркого света на развитие ретинопатии недоношенных. В исследовании участвовало 188 детей, которым надевали светозащитные очки, и 173 в контрольной группе, которые выхаживались традиционным способом. В среднем вес при рождении составлял 900 граммов и срок гестации 27 недель в обеих группах. В результате исследования в первой группе ретинопатия была диагностирована в 54% случаев, а в контрольной в 58% случаев. В заключение был сделан вывод, что снижение длительности и яркости света не влияет на частоту развития ретинопатии у недоношенных новорожденных [31]. Однако, в более позднем исследовании, которое было помещено в Cochrane Library все теми же авторами Phelps DL, Watts JL в 2004 году, по результатам четырех крупных рандомизированных исследований было сделано заключение о слабом влиянии ограничения яркого света для недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении [32].
В оригинальной статье I. Warren, опубликованной в журнале Семинары по неонатологии в 2002 году сообщается о необходимости снижать освещенность в палатах интенсивной терапии новорожденных в ночное время для выработки у детей нормальных циркадных ритмов (день/ночь) с целью улучшения нервно-психического развития и роста. Американской Ассоциацией Педиатров рекомендуется использовать освещенность не более 400 Lux в дневное время и снижать освещенность в палатах реанимации до 200 Lux в ночное время [33].
Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал. В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр.
Уровень шума в палате реанимации новорожденных. Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты [34] а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте [35-37]. Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее, это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии [38]. Особенно повышенный уровень шума будет влиять на недоношенных новорожденных, получающих ототоксические препараты [39]. Американская Ассоциация Педиатров рекомендует не превышать уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных выше 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны, и не производили шума внутри [40]. По данным Chang YJ et al. основная причина высокого уровня шума приходится именно на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). При этом в основном высокий уровень шума до 90 Дб регистрировался в будние дни с 8 часов утра до 4 часов дня, наименьший уровень шума регистрировался в выходные дни [41]. Необходимо помнить, что уровень шума в учреждениях III уровня в среднем выше (около 55 Дб), чем в учреждениях более низкого уровня (менее 49 Дб), поэтому необходимо уделять больше внимания проблемам шумопонижения в стационарах более высокого уровня [42].
Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска [43]. Ввести "тихие часы", когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины. Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос [43]. Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше.
Положение ребенка. В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. До настоящего времени в литературе опубликовано достаточное количество рекомендаций по выкладыванию новорожденных в инкубаторах и столиках. В одном исследовании американские ученые обратили внимание на снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных "гнездах" или без них, а также в положении на боку с использованием "гнезд". Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста [44].
Большую роль в формировании правильного скелета и развития мышечного каркаса играют медицинские сестры и физиотерапевты в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Именно от них зависит, насколько правильно будет придано положение новорожденному в кроватке. Выбор оптимальной позиции и своевременная смена положения будут значительно влиять на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и развитие нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем [45].
Мышечный тонус у недоношенных новорожденных, в особенности у детей с экстремально низкой массой тела, снижен, и ребенок не может самостоятельно занять более комфортное для него положение или характерную для его гестационного возраста "позу эмбриона". Чаще всего, среди среднего персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации должны находится в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. По результатам многочисленных исследований не было обнаружено достоверной разницы при использовании различных положений детей, находящихся на ИВЛ, но было отмечено, что в положении на животе оксигенация у младенцев несколько увеличивается [46]. Находясь в кроватке (в инкубаторе, на реанимационном столике) недоношенный ребенок не может двигать своими конечностями в полном объеме, поскольку силы гравитации порой оказываются сильнее собственной мышечной силы ребенка и не позволяют ему активно двигаться, как это было возможно в жидкой среде в утробе матери. Ребенок оказывается "распластанным" на поверхности, на которой лежит. Чем дольше недоношенный будет находиться в таком положении, тем более выраженной будет мышечная атрофия, тем большее время потребуется на восстановление моторных функций. Создание специальных "гнездышек" позволит придать конечностям физиологическое положение. Ребенок сможет "ощущать" свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений (Рис 4,5,6,7). Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени. Кроме того, определенный мышечный тонус позволит поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах и снизить продолжительность применения инотропных препаратов, вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка.

Рис 4. На фотографии продемонстрировано использование специального приспособления для создания "гнездышка" новорожденному. В положении "на животе" важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому.

Рис 5. Следующим туром ребенка укрывают так, чтобы ему было более комфортно.

Рис 6. В положении "на боку" недоношенному ребенку приподнимают ногу и руку для того, чтобы они не свисали, а находились в более удобном положении. Голова при этом находится на небольшой подушечке и шейный отдел позвоночника не искривляется.

Рис 7. Формирование "гнездышка" при положении ребенка "на спине". Недоношенный младенец должен чувствовать себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Движение конечностями потребует в этой ситуации меньше энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет "чувствовать" себя всего.

Запахи. Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. Находясь в утробе матери, ребенок чувствует изменения вкуса амниотической жидкости, который зависит от определенной диеты и предпочтений матери, привыкает к ним. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей.
Эмоциональная поддержка родителей - один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности больше находится со своими детьми. Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах потребуют определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, повысит ответственность врачей и сыграет важную роль в снижении заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1576 | Нарушение авторских прав