АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромбоцитопении.

Формально под тромбоцитопенией понимают уменьшение со­держания тромбоцитов ниже нормальных пределов 150 000-400 000/мкл. Они включают повышенную склон­ность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, воз­никновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагичес­кими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Тромбоцитопении распределения и разведения. После регистрации истинной Тромбоцитопении необходимо определить ее этиологию. Лучше всего подойти к этому вопросу, отнеся тромбоцитопению к одной из 4 основных патогенетичес­ких категорий (табл. 5-4). Классификация по двум из них (тромбоцитопения рас­пределения и разведения) осуществляется по клинической картине и данным физикального обследования пациента. Тромбоцитопения разведения развивается в связи с сильным кровотечением при возмещении кровопотери растворами крис­таллоидов, плазмой, переливанием эритоцитарной массы. Тромбоцитопения распределения отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке. В норме примерно 70 % тромбоцитарной массы существуют в виде циркулирующих в пе­риферической крови тромбоцитов. Остальные 30 % секвестируются в селезенке и образуют селезеночный тромбоцитарный пул. При об­следовании больного с тромбоцитопенией приведенные ниже клинические осо­бенности могут помочь клиницисту предположить повышенное потребление клеток как причину заболевания.

Продуктивная тромбоцитопения. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают поражение делящихся и созревающих клеток, оказывая влияние на репликацию ДНК и трансляцию соответственно. Так как при остановке продукции тромбоци­тов их содержание в периферической крови линейно сокращается. Cамый низ­кий уровень тромбоцитов обычно наблюдается через 7-10 дней после мощного химиотерапевтического воздействия. Что касается лучевой терапии, то время максималь­ного снижения уровня тромбоцитов менее предсказуемо.

Миелофтиз. Инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, фиброз или гранулема костного мозга могут снизить образование тромбоцитов за счет вытеснения мегакариоцитов из их обычной гемопоэтической ниши. Этот процесс, известный как миелофтиз.

Тромбоцитопения, связанная с инфекцией. Хотя большинство вирусных инфекций вызывает тромбоцитопению посредством механизма потребления (см. далее), некоторые вирусы обладают прямым цитотоксическим действием на костный мозг и мегакариоциты, что приводит к развитию продуктивной тромбоцитопении. В настоящее время полагают, что связанная с ВИЧ Тромбоцитопения является продуктивной, по крайней мере частично.

Избирательная супрессия мегакариоцитопоэза, вызванная приемом лекар­ственных препаратов и употреблением алкоголя. Хотя на мегакариоциты отри­цательно влияет любой препарат, поражающий полипотентные гемопоэтические стволовые клетки, некоторые вещества оказывают избирательное действие на раз­вивающиеся мегакариоциты, прежде всего — этиловый спирт. Хроническое потребление алкоголя часто ассоциируется со слабой или умеренной тромбоцитопенией. Значительное потребление алкоголя может сопровождаться умеренно выраженной тромбоцитопенией и сниженным количеством костномозговых мегакариоцитов, что указывает на супрессию мегакариоцитопоэза. Прекращение потребления алкоголя приводит к восстановлению количества тромбоцитов в пределах 1-2 недель, что часто сопровождается временным тромбоцитозом.

Тиазидные диуретики и эстрогены также оказывают у некоторых больных избирательное, различное по силе супрессивное воздействие на образование тромбоцитов. Влияние тиазидов обычно слабо выражено и проявляется примерно через 2-3 недели после начала использования препарата, причем только у 25 % больных. Даже при длительном его приеме тромбоцитопения обычно остается стабильной. Количество тромбоцитов возвращается к норме, как правило, спустя 2-3 недели после прекращения приема тиазида.

3. Нарушения коагуляционного гемостаза: виды, причины,

механизмы, принципы диагностики и патогенетической терапии.

Наследственные нарушения свертывания крови

Наиболее характерны 3 наследственных нарушения свертывания крови: дефицит фактора VIII (гемофилия А), дефицит фактора IX (гемофилия В) и патология, связанная с фактором Виллебранда (болезнь Виллебранда, БВ).

Гемофилия А (ГА) — наиболее характерный тип гемофилии (составляет 80-85 % всех случаев гемофилии). Полагают, что в мире ГА в среднем страдают 30-100 из 1 млн человек. Основное нарушение при ГА — отсутствие или снижение коагулянтной активности фактора VIII в плазме (VIII:C), хотя молекула этого фактора, как правило, присутствует.

Гемофилия наследуется сцеплено с Х-хромосомой. Сыновья женщин-носителей гена гемофилии имеют шанс его унаследовать в 50 % случаев (рис. 6-22). У мужчин заболевание проявляется кро­воточивостью. Все сыновья гемофиликов здоровы, в то время как дочери обяза­тельно являются носителями дефектной хромосомы. Наоборот, у женщин-носителей (Х^H), которые наследуют нормальный аллельный ген от матери, обычно нет тенденции к кровоточивости.

Клиническая тяжесть и проявление кровоточивости. Тяжесть кровоточивости при гемофилии (А или В) можно предсказать на основании уровня прокоагулянтной активности фактора VI11 или IX. Обычно наблюдаются кровоизлияния в суставы (гемартроз) и мышцы (гематомы). Для всех гемофиликов характерно чрезмерное кровотечение после экстракции зуба. Также часто наблюдаются гематурия и желудочно-кишечное кровотечение, особенно если есть местное поражение (язва, полип или воспалительный процесс). Любая травма головы при слабом виде гемофилии считается опасной для жизни и требует незамедлительного лечения.

Лабораторная диагностика. Для гемофилии характерны следующие результаты лабораторных тестов.

1. Пролонгированное АЧТВ, нормальное ПВ и нормальное ВК, норма фибриногена.

3. Активность ФVII1:C — понижена или отсутствует.

Лечение. Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора концентратами OVIII. Родителям советуют воспитывать детей-гемофиликов в обычном режиме. Однако избегать травм надо с раннего детства (обкладывать кроватку подушками, не давать игрушки с острыми углами).

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) вызвана дефицитом фактора IX, возникаю­щим в результате Х-сцепленной мутации/делеции в гене Ф1Х. Гемофилия В, по­добно гемофилии А, "вызывает кровотечения (гемартроз и гематомы), но частота их в 5 раз ниже, чем при дефиците ФVIII.

Болезнь Виллебранда (БВ) относится к гетерогенной группе наследственных и приобретенных нарушений фактора Виллебранда (ФВ). Оба типа БВ клинически проявляются кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. БВ обусловлена количественной и качественной патологией ФВ.

Структура и функция нормального ФВ. Зрелая форма ФВ выполняет две ос­новные функции в плазме: 1) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки; 2) ФВ стабилизирует молекулу ФУШ, увеличивая период ее полусуще­ствования и транспортируя в места активного образования гемостатической пробки (рис. 6-21).

Способ наследования. БВ — наследственное заболевание, передаваемое аутосомно-доминантным путем. Мужчины и женщины поражаются в равной степени (рис. 6-24).

Клинические проявления. У больных с БВ проявляются симптомы геморрагии кожи и слизистых оболочек. Для них характерны носовые кровотечения, экхимоз, меноррагия, послеродовое кровотечение, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (тонзиллэктомия, удаление зуба).

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда. (Результаты скрининг-тестов):

• пролонгированные ВК и АЧТВ; время свертывания и время рекальцификации

• нормальное количество тромбоцитов и ПВ (рис. 6-19).

• снижена агрегация тромбоцитов

Приобретенная болезнь Виллебранда. Приобретенная БВ - результат пониженного синтеза ФВ, вторичной аномалии ФВ или выработки аутоантител. Последние нарушают функцию ФВ или образуют с ним комплексы, тем самым ускоряя его клиренс. Состояния, связанные с развитием БВ, представлены в табл.. Лечение включает устранение основного заболевания и инфузию концентрата ФВ.

Аномалии фибриногена. Наиболее тяжелой формой аномалии фибриногена, ведущей к кровотечению, является афибриногенемия. Гипофибриногенемии, как правило, бессимптомны. При дисфибриногенемиях увеличиваются АЧТВ и ПВ на фоне нормальной концентрации фибриногена, но сниженной его активности. Некоторые мутации, связанные с дисфибриногенемией, клинически проявляются кровотечением, другие — тромбозом или спонтанными абортами. Большинство дефектов наследуется аутосомно-доминантным путем.

Приобретенные нарушения факторов свертывания крови

Приобретенные нарушения системы свертывания крови наблюдаются чаще, чем наследственные, и, как правило, обусловлены множественным дефицитом факторов свертывания. В основе его возникновения лежат различные механизмы (табл. 6-8):

Дефицит витамина К возникает в результате неадекватного питания, заболеваний поджелудочной железы, нарушения желчеобразования и желчевыведения, закупорки желчных путей, нарушенного всасывания, лечения антибиотиками, а также при лече­нии антикоагулянтами.

Витамин К необходим в заключительных стадиях синтеза факторов X, IX, VII и II, ПС и ПS для проявления их биологической активности). Перорально принимаемые антикоагулянты (кумарины) ингибируют восстановление эпоксида витамина К, мешая эффективному превращению витамина К в его активную ферментную форму, и ограничивают действие карбоксилазы. У больных, получающих кумарины, образуются неактивные витамин К-зависимые факторы, а кровь имеет пониженную свертываемость.

У детей и взрослых с недостатком витамина К возникают кровотечения, которые могут быть сильными и обычно проявляются в виде экхимоза, гематом, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии.

Лабораторная диагностика недостатка витамина К (Результаты скрининг-тестов:

1. Пролонгированные АЧТВ и ПВ.

2. Нормальное количество тромбоцитов.

3. Пониженная активность факторов VII, IX, X, П.

4. Нормальная концентрация фибриногена.

Лечение включает коррекцию основного нарушения, введение витамина К, переливание свежезамороженной плазмы при сильном кровотечении. С целью профилактики витамин К принимают перорально.

Приобретенный дефицит фактора Х. Дефицит фактора Х наблюдается при амилоидозе вследствие избирательной адсорбции ФХ амилоидным белком. Геморрагический синдром у таких пациентов проявляется экхимозами, гематомами, желудочно-кишечными и мочеполовыми кровотечениями.

Результаты скрининг-тестов:

1 Пролонгированные АЧТВ и ПВ.

2 Нормальное количество тромбоцитов.

Болезни печени. Коагулопатия при болезнях печени возникает в результате множественных нарушений гемостаза (табл. 6-9). Нарушенный синтез витамин К-зависимых факторов в данном случае опосредован внутрипеченочным холестазом, ухудшением утилизации витамина К, снижением его всасывания, нарушениями диеты. Снижение синтеза других факторов, не зависящих от витамина К (факторы V, XI, XII и XIII, фибриноген), также способствует возникновению кровоточивости. Кроме того, у пациентов с болезнями печени наблюдается хроническая активация свертывания крови и фибринолитической системы; регуляторные механизмы (естественные ингибиторы) последней также нарушены.

Ускоренный фибринолиз — результат отсутствия соответствующего прироста содержания ингибиторов активатора плазминогена (ИАП) и снижения синтеза α2-антиплазмина. В ответ на активацию системы свертывания крови возникает гиперфибринолиз.

При хронических заболеваниях печени активация свертывания крови, вероятно, является результатом выделения тканевого фактора некротизированными клетками. Все это приводит к тяжелому нарушению гемостаза, так называемому синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Характерные показатели лабораторных исследований: снижена активность коагулянтов I, II, III фаз гемостаза и повышена активность сестемы фибринолиза.

Лечение заключается в заместительной терапии.

Синдром массивных трансфузий, являющийся приобретенным нарушением кровоточивости, развивается после переливания больших объемов консервированной крови. Возникновению геморрагического диатеза способствуют многие факторы.

1. Количество перелитой крови и скорость переливания. Если больные получают более 10 доз консервированной крови за период менее 24 ч, у них может возникнуть кровотечение. После переливания 10 доз крови количество тромбоцитов иногда снижается на 50 %. В консервированной крови количе­ство тромбоцитов снижается и происходят качественные изменения этих клеток, поэтому чем больше скорость переливания, тем тяжелее тромбоцитопения и сильнее кровотечение. Переливание эритоцитарной массы и плазмозаменяющих растворов (декстранов) сопровождается разведением тромбоцитов и факторов свертывания крови. Кроме того, декстраны, покрывая мембраны тромбоцитов, ухудшают функцию этих клеток, что усугубляет тяжесть кровотечения.

2. Время хранения продуктов крови. После 24-часового хранения при температуре 4⁰С происходит агрегация тромбоцитов и утрата ими своих функций. Некоторые факторы свертывания крови теряют активность медленно. Содержание 2-х лабильных факторов, VIII и V, снижается до 80 % первоначальной величины. Активация факторов свертывания крови, микроагрегаты тромбоцитов, пораженные или активированные лейкоциты, бактерии, вирусы, попадая в кровь больного, могут инициировать или усиливать ДВС.

3. Предшествующие или сопутствующие клинические нарушения. Чрезмерная потеря крови приводит к снижению числа тромбоцитов, содержания факторов свертывания и естественных ингибиторов. Гемостатический дефект в результате массивных трансфузий усиливается, когда нарушается образование тромбоцитов или факторов свертывания. Это происходит у пациентов с заболеваниями печени, идиопатической тромбоцитопенией и ДВС в анамнезе

Приобретенные ингибиторы свертывания крови, известные также как циркулирующие антикоагулянты, представляют собой антитела, непосредственно ингибирующие факторы свертывания крови или их реакции. Ингибиторы могут появляться в результате трансфузии белков плазмы, например у больных гемофилией, или возникать спонтанно у пациентов без исходного нарушения гемостатических механизмов. Большинство приобретенных ингибиторов свертывания крови вызывает кровотечение, а некоторые — тромбоз (волчаночный антикоагулянт/антифосфолипидные антитела).

Приобретенные ингибиторы ФVIII. Спонтанно возникающие ингибиторы ФVIII обнаруживаются с равной частотой у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте после 60 лет. У остальных выявляются иммунологические нарушения, коллагенозы, злокачественные новообразования или лекарственная аллергия. Ингибиторы ФVIII могут возникать у молодых женщин после родов (примерно в 7% случаев) без каких-либо основных заболеваний. Общее спонтанное исчезновение ингибиторов OVIII наблюдается у 38 % больных, а летальность в связи с кровотечением достигает 22 %. Нарушения, вызванные ингибиторами ФVIII, представлены в табл. 6-10.

Приобретенные ингибиторы ФV. В большинстве случаев ингибиторы ФV появляются у пожилых пациентов, недавно перенесших хирургическое вмешательство, лечение антибиотиками или инфекции (туберкулез), а также не имеющих явных признаков заболевания.

Приобретенные ингибиторы ФII возникают при циррозе печени и протезировании сердечных клапанов (у больных после опера­ции).

Приобретенные ингибиторы ФУП — это аутоантитела (IgG), становящиеся причиной тяжелых кровотечений у больных с моноклональной гаммапатией, тяжелой апластической анемией либо у пациентов без сопутствующей патологии.

Приобретенные аутоантитела к фибриногену (I), к факторам стабилизации фибрина (ФХП1) и полимеризации фибрина также наблюдаются при системной красной волчанке, моноклональной гаммапатии и после лечения изониазидом..

Приобретенные гепариноподобные антикоагулянты, которые являются спонтанно возникающими ингибиторами этого типа, наблюдаются у больных с плазмоцитарными злокачественными новообразованиями, различными опухолями, а также у пациентов с аденокарциномой или раком предстательной железы, получающих терапию сурамином. У некоторых больных развиваются тяжелые геморрагические осложнения. Все ингибиторы в плазме проявляют свойства глюкозаминогликанов и нейтрализуются протамин сульфатом или гепариназой. При тяжелых кровотече­ниях эффективным лечебным средством считается протамин сульфат.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Острое ДВС — приобретенное тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови. ДВС — всегда явление вторичное, следствие основного патологического процесса, способствующего активации системы свертывания крови и генерации тромбина. Разнообразными способами тромбин вызывает распространенное отложение фибрина в микроциркуляторном русле с потреблением тромбоцитов (агрегация тромбоцитов) и специфических факторов свертывания крови. Плазмин, обеспечивающий протеолиз фибрина и факторов свертывания, еще более влияет на развитие геморрагических осложнений ДВС (рис. 6-26).

ДВС возникает при заболеваниях, способствую­щих выделению в кровообращение прокоагулянтов, которые вызывают распрост­раненное поражение эндотелия или стимулируют тромбоциты/макрофаги. Острое ДВС наблюдается при состояниях, представленных в табл. 6-11. ДВС мо­жет быть хроническим или локальным.

Основные пути патогенеза ДВС (рис.):

1. Повреждение тканей. Поступление прокоагулянтов (например, тканевого фактора) в кровообращение вызывает активацию системы свертывания крови прежде всего за счет активации OVII. Этот вид повреждений наблю­дается при акушерских осложнениях, злокачественных заболеваниях, после травмы, хирургических вмешательств, при некрозе печени, внутрисосудистом гемолизе и ряде инфекций (малярии).

2. Повреждение эндотелия способствует обнажению коллагена в субэндоте-лиальной зоне, что активирует факторы свертывания контактной фазы, а также тромбоциты и приводит к избыточному образованию тромбина. Обширное повреждение эндотелия может быть вызвано бактериями и продуктами их жизнедеятельности (эндотоксином; грамотрицательными бактериями, включая менингококки; грамполо-жительными бактериями), некоторыми вирусными инфекциями (вирусом герпеса, который вызывает фульминантную пурпуру), тяжелыми ожогами, острым поражением легких, нарушениями обмена веществ.

3. Активация тромбоцитов/макрофагов. Непосредственная стимуляция тромбоцитов, приводящая к образованию внутрисосудистых тромбоцитарных микроагрегатов, также способна провоцировать ДВС. Вирусы, некоторые бактерии, эндотоксин, иммунные комплексы могут непосредственно или за счет стимуляции макрофагов (например, фактор активации тромбоцитов — ФАТ) повреждать тромбоциты.

Активация системы свертывания крови любого происхождения приводит к чрезмерному образованию тромбина и плазмина, действие которых обусловливают проявления ДВС, представленные в табл..

Клиническая оценка больных с острым ДВС. У больных с острым ДВС обнаруживаются признаки как микрососудистого тромбоза, так и тяжелого геморрагического диатеза. Лихорадка наблюдается у 58 %, гипотензия — у 50 %, микроангиопатическая гемолитическая анемия — у 15 % больных.

Признаки тромбов в микрососудистом русле.

Кожа: акроцианоз; синие пальцы ног, ишемия, поверхностная гангрена.

Неврологические: многоочаговые признаки, притупление чувствительности, бред или кома.

Легочные: дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром.

Желудочно-кишечные: стрессовые язвы.

Гематологические: внутрисосудистый гемолиз (фрагментированные эритроциты), приводящий к гипербилирубинемии (бледно-желтая кожа и склеры).

Почечные: олигурия, азотемия, кортикальный некроз.

Признаки кровотечения при остром ДВС.

Кожа: петехии, пурпура, экхимоз, гематомы, кровотечение в местах венепункции

Неврологические: внутримозговое кровотечение.

Желудочно-кишечные: массивное кровотечение.

Слизистые оболочки: носовые кровотечения, кровоточивость десен, маточные кровотечения.

Почечные: гематурия.

Лабораторный диагноз острого ДВС ставят по результатам тестов, позволяющих определить истощение тромбоцитов, потребление факторов свертывания крови и вторичный фибринолиз. Повышение активности факторов свертывания крови в фазу гиперкоагуляции и снижение факторов свертывания крови в фазу гипокоагуляции (таблица 6-13). Исследование мазка периферической крови позволяет выявить фрагментированные эритроциты (шистоциты). Их наличие ассоциируется с ДВС, однако их отсутствие не исключает данный синдром.

Принципы лечения острого ДВС

1. Лечение основного заболевания (инфекции или злокачественной опухоли).

2. Поддерживающие мероприятия, например активное устранение гипоксе-мии и гиповолемии.

3. Лечение гепарином для прекращения активации системы свертывания крови в фазу гиперкоагуляции

4. Заместительная терапия концентратами AT III, ПС, свежезамороженной плазмой, криопреципитатом и тромбоцитами в фазу гипокоагуляции.

4. Нарушения фибринолитической системы крови

Приобретенные фибринолитические состояния

Приобретенные нарушения фибринолиза подразделяются на 2 вида: гиперфибринолиз, вызванный избыточной активацией или нарушенным ингибированием. Данные расстройства фибринолиза могут привести к кровотечению или тромбозу.

Гиперфибринолитические состояния, связанные с кровотечением, развиваются в результате или избыточной активации, или нарушенного ингибирования фибринолиза.

Избыточная активация может быть вызвана:

1. Повышенным выделением в кровообращение активаторов плазминогена (ТАП, урокиназы), что происходит у больных с доброкачественными и зло­качественными заболеваниями простаты (первичный фибринолиз).

2. Нарушением клиренса активаторов фибринолиза (при заболевании печени).

3. Избыточным локальным выделением активатора (при меноррагии, простат-эктомии).

4. Ятрогенной вторичной активацией вследствие тромболитической терапии.

Нарушенное ингибирование фибринолиза наблюдается при ДВС и болезнях печени. Может также возникать вторично из-за снижения синтеза плазмина, образо­вания комплексов плазмина с антиплазмином и/или ингибитором активатора плазминогена (ИАП).

Гипофибринолитические состояния, сочетающиеся с тромбозом, обусловлены:

1) нарушенной активацией фибринолиза вследствие неадекватного выделения ТАП (врожденного или приобретенного), как при остром респираторном дистрес-с-синдроме; 2) чрезмерным ингибированием фибринолиза, врожденного (в связи с избыточной продукцией ингибиторов активатора плазминогена) или вторично­го (вследствие терапии антифибринолитическими средствами [ЭАКК]).

Лечение заключается в использовании тромболитических средств или антикоагулянтов (гепарин и варфарин).

5. Этиология и патогенез тромботических состояний (тромбофилии)

Определение понятия и состав тромба. Тромб образуется внутрисосудистой массой фибрина и клеток крови. Относительное соотношение клеток и фибрина зависит от гемодинамических факторов. Артериальные тромбы, формирующиеся при высокой скорости потока, состоят в основном из тромбоцитарных агрегатов, которые удерживаются вместе фибриновыми нитями (белые тромбы). Венозные тромбы, возникающие в зоне стаза, состоят из большого количества эритроцитов, фибрина, но содержат относительно немного тромбоцитов (красные тромбы) Тромбы, образующиеся в зонах медленного и умеренного кровотока, являются смесью эритроцитов, фибрина и тромбоцитов (смешанные тромбоцитарно-фиб-риновые тромбы).

Локализация. Тромбы могут формироваться в венах, артериях, сердце или микрососудах органа.

Клинические последствия тромбообразования. Тромб, образовавшийся в любой части сосудистой системы, приводит к развитию ишемии (отсутствие кровоснабжения) за счет окклюзии сосуда или эмболизации и обструкции дистальной части системы кровообращения.

Патогенез тромбоза. Более чем 150 лет тому назад Рудольф Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фактора (триада Вирхова): изменения в сосудистой стенке; изменения кровотока; изменения свертываемости крови.

Известны следующие тромбогенные факторы: стимуляция или повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация факторов свертывания крови, ингибирование фибринолиза, застой крови (стаз). К защитным механиз­мам, препятствующим возникновению тромбоза, относятся: ненарушенная антикоагулянтная активность эндотелия, нормальное количество и функция есте­ственных ингибиторов сериновых протеаз, клиренс активных протеаз гепатоцитами и РЭС, интактная фибринолитическая система.

Развитие тромба проходит те же стадии, за исключением того, что тромб локализован во внутрисосудистом пространстве. Избыточное количество тромбогенных факторов или недостаточность защитных механизмов — вот основные причины образования тромба. Хотя патогенез формирования тромба одинаков в разных участках системы кровообращения, существует значительная разница в механизмах образования артериального и венозного тромбов.

Артериальный тромбогенез

Артериальный тромб формируется преимущественно тромбоцитами и фибрином. Как правило, он возникает в пораженной сосудистой стенке (наличие атероматозной или изъязвленной бляшки), где на кровь действуют деформированные или поврежденные ЭК и субэндотелиальные структуры. В результате таких изменений эндотелий лишается тромборезистентных свойств (антикоагулянтных свойств).

Коллаген и тканевый фактор при нарушении целостности стенки сосуда активируют систему свертывания крови, что сопровождается образованием тромбина, последний вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина. Другими важными факторами, способствующими агрегации тромбоцитов на месте тромба, являются стеноз пораженных сосудов и турбулентность потока. ТхА2, выделяемый из активированных тромбоцитов, и эндотелин-1, продуцируемый поврежденными эндотелиальными клетками, вызывают вазоконстрикцию, в силу чего снижается кровоток и происходит дальнейший рост тромбов (рис. 6-13). Третьим фактором, способствующим тромбозу, является снижение гепарина с нарушенным обменом жиров.

Венозный тромбогенез

Венозный тромбогенез отличается от артериального типом нарушения равновесия между тромбогенным и защитным механизмами. При венозном тромбозе основные факторы риска — повышенная системная гиперкоагуляция (активация свертывания крови с нарушенным механизмом ингибирования) и стаз. Поражение стенки сосуда необязательно, однако его наличие является способствующим фактором. Активация тромбоцитов играет второстепенную роль (табл. 6-17).

Воспалительная реакция сосудистой стенки на тромб различна. У некоторых больных развивается минимальная воспалительная реакция без клинических симптомов. У других — выраженная, и проявляется отеком, лейкоцитарной инфильтрацией, массивной потерей эндотелия. Воспалительный процесс и проксимальная венозная обструкция в сочетании с повышением венозного давления являются причиной гиперчувствительности, боли, отека у больных с острым тромбозом глубоких вен.

Судьбы венозных тромбов различны (рис. 6-27). Тромб может распространяться, подвергаться лизису, организовываться или эмболизировать.

К осложнениям венозного тромбоза относятся: 1) легочная эмболия (ЛЭ) с частотой 20 на 1000 больных (ежегодно от нее умирают 142 000 американцев); 2) постфлебитический синдром язвы.

Приобретенная тромбофилия. Послеоперационный венозный тромбоз. Послеоперационный венозный тромбоз возникает часто у пациентов в пожилом возрасте, тучных людей; лиц с венозным тромбозом в семейном анамнезе, а также после операций на брюшной и грудной полостях, головном мозге. Основные способствующие факторы: активация свертывания крови во время хирургического вмешательства, послеоперационная гиподинамия и застой крови. Аналогичные механизмы действуют, как полагают, при застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда.

Антитромботическая терапия

Антикоагулянты применяются для профилактики и лечения как артериального, так и венозного тромбоза. Наиболее широко в клинической практике используются гепарин (парентерально) и кумарины (перорально).

Парентерально вводимые антикоагулянты

Гепарин (нефракционированный) — антикоагулянт. Гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания AT III и потенцирования образования комплекса AT III с акгивными сериновыми протеазами каскада свертывания крови (тромбин, ФХа, Ф1Ха, ФХ1а, ФХПа), Это комплексообразование приводит к необратимой инактивации факторов свертывания крови (рис. 6-10). Только небольшая фракция гепарина обладает AT Ill-связывающей актив­ностью. Однако гепарин, соединенный с AT III, значительно усиливает ингиби-торную способность AT III (примерно в 1000 раз). Гепарин активирует тромбоци­ты и связывается со многими другими клетками (макрофагами, эндотелиальными и жировыми клетками) и активирует липазы и систему комплемента; предотвра­щает образование и останавливает рост тромбов.

Гепарин метаболизируется печенью и выделяется почками. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому его вводят внутривенно или подкожно.

Пероральные антикоагулянты

Эти антикоагулянты являются дериватами кумарина и инданедиона, которые действуют как антагонисты витамина К.

Варфарин и другие кумарины оказывают антикоагулянтное воздействие за счет нарушения циклической конверсии витамина К и его окисленной формы — эпоксида витамина К (рис. 6-25. Лечение варфарином снижает функциональную активность этих витамин К-зависимых белков и приводит к развитию гипокоагуляционного состояния крови. Основная задача лечения состоит в снижении количества протромбина для минимизации образования и снижением дозы варфарина (или его отменой).

Тромболитические препараты вызывают растворение тромбов (табл. 6-20). Они обычно применяются для лечения острой стадии инфаркта миокарда, а также эффективны для начального лечения острой окклюзии периферических артерий, массивной легочной эмболии и в некоторых случаях тромбоза глубоких вен.

Клинический эффект тромболитической терапии основан на способности препаратов генерировать плазмин из плазминогена в системе кровообращения или в тромбе (рис.).

Выводы:

1. Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается динамическим равновесием факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем.

2. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза могут быть как наследственными, так и приобретенными, и обусловлены количественными и качественными нарушениями тромбоцитов, а также дефектами стенки сосудов.

3. Патология коаголяционного гемостаза также может быть наследственной, при которой обычно имеется дефект одного фактора свертывания, и приобретенной, характеризующейся недостаточностью сразу нескольких факторов свертывания крови.

4. Тромбы могут формироваться в венах, артериях, сердце или микрососудах органа. Артериальные тромбы, формирующиеся при высокой скорости потока, состоят в основном из тромбоцитарных агрегатов, которые удерживаются вместе фибриновыми нитями (белые тромбы). Венозные тромбы, возникающие в зоне стаза, состоят из большого количества эритроцитов, фибрина, но содержат относительно немного тромбоцитов (красные тромбы). Тромбы, образующиеся в зонах медленного и умеренного кровотока, являются смесью эритроцитов, фибрина и тромбоцитов (смешанные тромбоцитарно-фибриновые тромбы).

5. Клиническими последствиями тромбообразования является, развитие ишемии (отсутствие кровоснабжения) за счет окклюзии сосуда или эмболизации и обструкции дистальной части системы кровообращения.

Вопросы и задания для студентов

Вопросы:

1.Что такое тромбоцитопения? Какие механизмы могут лежать в основе развития тромбоцитопении?

2. Что может быть причиной непосредственного нарушения III фазы свертывания крови?

3. Как разворачивается патогенез ДВС-синдрома?

4. Каковы принципы антитромботической терапии?

Задания:

Задача №1. Больная Б., 45 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: варикозное расширение вен обеих голеней и правого бедра. Около 2 лет назад перенесла болезнь Боткина. Общий анализ крови и коагулограмма без изменений. После хирургического удаления с помощью зонда (под местной анестезией) правой большой подкожной вены возникло сильное кровотечение из коллатералей. Больной был дан ингаляционный наркоз и произведен разрез тканей с перевязкой сосудов, что, однако, не остановило кровотечения. Для восполнения кровопотери перелито 800 мл консервированной крови, 1200 мл кровезаменителей, а также фибриноген и аминокапроновая кислота. После операции больная переведена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. На фоне продолжающегося кровотечения ЧСС — 115 в 1 мин, АД — 90/60 мм рт.ст., дыхание частое поверхностное, появились мелкоточечные кровоизлияния в коже живота и ног. Исследование показа­телей гемостаза показало резкое снижение свертываемости крови, гипопрот-ромбинемию, гипофибриногенемию, тромбоцитопению. На ЭКГ — признаки тромбоэмболии легочной артерии отсутствуют.

Вопросы к задаче:

1. Существование каких нарушений гемостаза можно предположить еще до начала операции? Почему данные расстройства не отразились на коагулограмме и общем анализе крови.

2. Какое значение эти нарушения гемостаза могли иметь в патогенезе последующих расстройств?

3. Укажите предположительную динамику нарушений гемостаза после начала операции и наиболее вероятные механизмы их возникнове­ния.

Литература

· Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология.- М.: ВУНМЦ, 1999.- 464 с.

· Курс лекций по патофизиологии. Учебник. / Под ред. П.Ф. Литвицкого, М.:Медицина, 1995-752 с.

· Молотков О.В., Ефременков С.В., Решедько В.В. Патофизиология в вопросах и ответах: - Учебное пособие. Под ред. проф. О.В.Молоткова.- Смоленск: САУ, 1999. – 624 с.

· Патологическая физиология. Учебник. / Под редакцией А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.- М.:Триада-Х, 2000.-574с.

· Патфизиология. – Под. ред.П.Ф.Литвицкого. – М.: Медицина. – 1997.

· Патофизиология крови. Перев. с англ.-М.-СПб.: «Издательство Бином»- «Невский диалект», 200.- 448с.

Лекция подготовлена д.м.н., прфессором Спициным А.П.

Нормальный гемостаз

Гемостатический процесс начинается с травмы или разрыва сосуда, а заканчивается образованием тромбоцито-фибриновой сетки (гемостатическая пробка). Она служит механическим затвором, предотвращающим дальнейшую кровопотерю, и очагом для восстановления тканей. Функция гемостатического механизма включает взаимодействие между стенкой сосуда, тромбоцитами, коагуляционными белками крови и фибринопластической системой.

Сосудистый эндотелий

Эндотелий заслуживает особого внимания вследствии его активной роли в гемостазе.

Монослой эндотелиальных клеток выстилает базальную мембрану и составляет первый защитный барьер против различных процессов, включая гемостаз и тромбоз. ЭК поставляют в субэндотелий ряд веществ: компоненты базальной мембраны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, мукополисахариды, витронектин, фиброниктин и фактор Виллебранда (ФВ). Эти белки имеют большое значение для межклеточного взаимодействия и образования диффузионного барьера, который предотвращает попадание крови из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. Кроме того, эндотелиальные клетки выполняют различные физиологические функции, включая регулирование активности фактора роста, регулирование текучести крови. Эндотелиальные клетки также продуцируют вещества, которые секретируются в просвет сосуда и способствуют текучести крови. К этим веществам относятся: гликозаминогликаны, комплексы гепарин (гепарин-сульфат)-антитромбин III, тромбин-тромбомодулин-протеин С, плазминоген-активатор плазмина. Кроме того, они продуцируются простациклин (ПГI₂) и эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР) – два возможных ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов. Эти вещества являются вазодилататорами и действуют синергично.

Прежде всего эндотелий действует как мощная антикоагулянтная поверхность, которая не активирует белки свертывания крови и не привлекает к себе клеточные компоненты крови.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 642 | Нарушение авторских прав