АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антитромботическая терапия

Когортные исследования, а также результаты наблюдения пациентов контрольных групп в клинических исследованиях варфарина позволили установить клинические и эхокардиографические факторы риска инсульта у больных с ФП [47,48]. Однако многие другие возможные факторы риска систематически не изучались. Недавно в двух систематизированных обзорах были изучены факторы риска инсульта у больных с ФП [47,48]. Был сделан вывод, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и органическое поражение сердца являются важными факторами риска. По данным многофакторного анализа, наличие умеренной или тяжелой систолической дисфункции ЛЖ было единственным независимым эхокардиографическим фактором риска инсульта. Независимыми предикторами инсульта и тромбоэмболий при чреспищеводной эхокардиографии являются тромб в левом предсердии (относительный риск [ОР] 2,5; р=0,04), бляшки в аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанные эхосигналы (ОР 3,7; p<0,001) и низкая скорость кровотока в ушке левого предсердия (≤20 см/с; ОР 1,7; p<0,01). У пациентов с пароксизмальной ФП риск инсульта сопоставим с таковым у пациентов с персистирующей или постоянной ФП (при наличии факторов риска).

У пациентов в возрасте <60 лет с изолированной ФП (т.е. при отсутствии клинических или эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) кумулятивный риск инсульта очень низкий и составляет 1,3% в течение 15 лет. У молодых людей с изолированной ФП вероятность инсульта увеличивается с возрастом или на фоне развития артериальной гипертонии, что указывает на важность периодической переоценки факторов риска инсульта.

Несоответствия

В некоторых исследованиях сопутствующая терапия аспирином оказывала влияние на частоту тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что частота инсульта обычно снижалась. Риск его ниже при мониторировании антикоагуляции у пациентов, получающих антагонисты витамина К. В ближайшем будущем могут найти применение новые пероральные антикоагулянты, эффект которых не требует мониторирования.

Роль факторов риска со временем может меняться. Например, риск инсульта у больных с ФП начинает увеличиваться после 65 лет. У пациентов в возрасте ≥75 лет (даже при отсутствии других факторов риска) имеется высокий риск развития инсульта, а антагонисты витамина К по эффективности превосходят аспирин [47,48]. С возрастом у пациентов с ФП относительная эффективность антитромбоцитарной терапии в профилактике ишемического инсульта снижается, а эффективность антагонистов витамина К не меняется. Таким образом, абсолютная польза последних в профилактике инсульта у пациентов с ФП с возрастом увеличивается, что подтверждается данными, полученными в клинической практике.

В старых исследованиях критериями диагностики артериальной гипертонии обычно служили АД>160/95 мм рт. ст. без лечения или применение антигипертензивных средств. У пациентов с адекватно контролируемой гипертонией риск инсульта и тромбоэмболий может быть низким. Кроме того, в указанных выше систематизированных обзорах клинический диагноз сердечной недостаточности не был постоянным фактором риска инсульта. Фактически этот диагноз не всегда отражает систолическую дисфункцию ЛЖ. Хотя высокий риск тромбоэмболий у пациентов со средне-тяжелой или тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ не вызывает сомнения, наличие его у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса не доказано [44,47,48].

Атеросклероз может способствовать повышению риска инсульта. Увеличение риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе было отмечено в большинстве (но не всех) исследований [49], однако диагноз “стенокардии» сам по себе не надежен, так как у многих пациентов отсутствует коронарная болезнь сердца. Кроме того, прогноз неблагоприятный при ФП у пациентов с заболеванием периферических артерий, а бляшки в нисходящей части аорты (по данным чреспищеводной эхокардиографии) – это независимый фактор риска инсульта и тромбоэмболий.

У женщин ОР тромбоэмболий повышен в 1,6 раза [95% доверительный интервал (ДИ) 1.3–1.9]. Результаты популяционных, когортных и контролируемых клинических исследований и опросов указывают на более высокий риск тромбоэмболических осложнений у женщин.

По данным недавно проведенного анализа, протеинурия увеличивает риск тромбоэмболий на 54% (ОР 1.54; 95% ДИ 1.29–1.85). Риск инсульта выше при расчетной скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом, хроническая болезнь почек может ассоциироваться с повышенным риском тромбоэмболий у больных с ФП, хотя у таких пациентов одновременно выше смертность и риск кровотечений. Эти пациенты не изучались в проспективных контролируемых исследованиях.

У пациентов с тиреотоксикозом возможно развитие ФП, однако риск инсульта в большей степени отражает наличие ассоциированных факторов риска. Другие заболевания, такие как гипертрофическая кардиомиопатия и амилоидоз, могут повышать риск инсульта, однако они специально не изучались, а таких пациентов не включали в исследования тромбопрофилактики.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 428 | Нарушение авторских прав