Острый инсульт нередко оказывается первым проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное течение аритмии. Тактика их ведения изучена недостаточно. В течение первых 2 недель после кардиоэмболического инсульта отмечается самый высокий риск рецидива инсульта, связанного с повторной тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в острую фазу инсульта может привести к развитию внутричерепного кровотечения или геморрагической трансформации инфаркта.
У пациентов с ФП и острым инсультом или ТИА перед началом антикоагулянтной терапии следует обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и провести КТ или магнитно-резонансную томографию головного мозга, чтобы исключить кровотечение. При отсутствии кровотечения антикоагуляцию начинают через 2 недели, однако при наличии кровотечения назначать антикоагулянты не следует. У пациентов с ФП и острой ТИА антикоагулянтную терапию начинают как можно быстрее, если отсутствуют церебральный инфаркт или кровотечение.
Рекомендации
Класс
Уровень
Источник
Все больным с ФП рекомендуется антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболий; исключение составляют пациенты группы низкого риска (изолированная ФП, возраст <65 лет или противопоказания)
I
А
47,48,63
Антитромботическую терапию выбирают с учетом абсолютного риска инсульта/тромбоэмболий и кровотечения и коэффициента польза/риск
I
А
47,48,50
Для начальной оценки риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП рекомендуется применение легко запоминаемого индекса CHADS2 [сердечная недостаточность, гипертония, возраст, диабет, инсульт (удвоенный риск)]
I
A
· У пациентов с индексом CHADS2≥2 рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний); целевой диапазон МНО составляет 2,0-3,0 (2,5)
I
A
47,48,54
Для более детальной оценки риска инсульта у больных с ФП (например, индекс CHADS2 0-1) необходимо учитывать основные и клинически значимые неосновные факторы риска
I
A
· У пациентов с 1 основным и ≥2 клинически значимыми неосновными факторами риска имеется высокий риск, поэтому при отсутствии противопоказаний им рекомендуется антикоагулянтная терапия (при назначении антагонистов витамина К целевое МНО составляет 2,0-3,0)
I
A
· У пациентов с 1 клинически значимым неосновным фактором риска имеется средний риск, поэтому им рекомендуется антитромботическая терапия
I
A/B
1. Пероральные антикоагулянты (например, антагонисты витамина К) или
I
A
2. Аспирин 75-325 мг/сут
I
B
· При отсутствии факторов риска (в основном пациенты в возрасте <65 лет с изолированной ФП без каких-либо факторов риска) имеется низкий риск, поэтому в таких случаях применяют аспирин в дозе 75-325 мг/сут или не назначают антитромботическую терапию
I
B
У пациентов с ФП и искусственными клапанами сердца целевую интенсивность антикоагуляции выбирают с учетом типа и локализации протеза; при наличии протеза митрального клапана целевое МНО составляет по крайней мере 2,5, аортального клапана – по крайней мере 2,0
I
B
63,64
Пациентам с трепетанием предсердий, как и ФП, показана антитромботическая терапия
I
C
Антитромботическую терапию выбирают на основании одинаковых критериев независимо от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная)
IIa
A
47,48
Большинству пациентов с 1 одним клинически значимым неосновным фактором риска показана терапия пероральными антикоагулянтам (например, антагонистом витамина К), а не аспирином, с учетом риска геморрагических осложнений, возможности безопасной хронической антикоагуляции и предпочтений пациента
IIa
A
47,48
У пациентов с низким риском (в основном пациенты в возрасте <65 лет с изолированной ФП без факторов риска) предпочтительно отказаться от антитромботической терапии, а не назначать аспирин
IIa
B
47,48
Если пациент отказывается от приема пероральных антикоагулянтов, или имеются очевидные противопоказания к их назначению (например, неспособность адекватно контролировать антикоагуляцию), а риск кровотечений низкий, показана комбинированная терапия аспирином 75-100 мг и клопидогрелом 75 мг/сут
IIa
B
Перед назначением антитромботических средств (как антагонистов витамина К, так и аспирина) необходимо оценивать риск кровотечений; его следует считать сходным при лечении аспирином и антагонистом витамина К, особенно у пожилых людей
IIa
A
56,60,65
Для расчета риска кровотечения используют индекс HAS-BLED (гипертония, нарушение функции почек/печени, инсульт, кровотечения в анамнезе или склонность к кровотечению, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, сопутствующий прием лекарств/алкоголя); значение индекса ≥3 указывает на высокий риск кровотечения. В таких случаях после назначения перорльных антикоагулянтов или аспирина следует соблюдать осторожность и регулярно наблюдать пациента
IIa
B
У пациентов с ФП, у которых отсутствует искусственный клапан сердца или высокий риск тромбоэмболий, при хирургических и диагностических вмешательствах, сопровождающихся угрозой кровотечения, целесообразно прервать терапию пероральными антикоагулянтами (субтерапевтическая антикоагуляция в течение 48 ч) и не назначать гепарин
IIa
C
У пациентов с ФП и искусственным клапаном сердца или высоким риском тромбоэмболий при хирургических или диагностических вмешательствах целесообразно прервать терапию пероральными антикоагулянтами и назначить НМГ или нефракционированный гепарин
IIa
C
После оперативных вмешательств терапию пероральными антикоагулянтами возобновляют в обычной поддерживающей дозе (без нагрузочной дозы) вечером (или на следующий день) в день операции при условии адекватного гемостаза
IIa
B
Необходимо регулярно оценивать пользу, риск и необходимость дальнейшей антитромботической терапии
IIa
C
У пациентов с ФП и острым инсультом или ТИА перед назначением антитромботической терапии целесообразно добиться контроля артериальной гипертонии и провести компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию для исключения кровотечения в головной мозг
IIa
C
При отсутствии кровотечения терапию пероральными антикоагулянтами проводят в течение примерно 2 недель после инсульта, однако при наличии кровотечения назначать антикоагулянты не следует
IIa
C
При наличии крупного мозгового инфаркта целесообразно отложить антикоагуляцию, учитывая риск геморрагической трансформации
IIa
C
У пациентов с ФП и острой ТИА терапию пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше при отсутствии церебрального инфаркта или кровотечения
IIa
C
Некоторым пациентам с 1 клинически значимым неосновным факторам риска, например, женщинам в возрасте <65 лет без других факторов риска, вместо пероральных антикоагулянтов может быть назначен аспирин
IIb
C
Если во время хирургического вмешательства приходится прерывать терапию антикоагулянтами более чем на 48 ч у пациентов высокого риска, возможно применение НФГ или подкожно НМГ
IIb
C
Если у пациента с ФН на фоне обычной антикоагулянтной терапии (МНО 2,0-3,0) развивается ишемический инсульт или системная эмболия, то возможно увеличение интенсивности антикоагуляции (МНО 3,0-3,5), а не присоединение антитромбоцитарного препарата
IIb
C
Скрытый инсульт
У больных с ФП инсульт чаще всего имеет эмболическое происхождение, поэтому выявление бессимптомных церебральных эмболий позволяет выделить пациентов с высоким риском тромбоэмболии. По данным КТ/МРТ, частота скрытого инсульта у больных с ФП выше, чем у пациентов с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной допплерографии можно идентифицировать пациентов с активным источником эмболий или больных, перенесших инсульт, у которых имеется высокий риск его рецидива.
