АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство

В современных рекомендациях предлагается применять аспирин в комбинации с клопидогрелом после ОКС и стентирования (в течение 4 недель после установки металлического стента и 6-12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием). Если пациентам не назначают антагонисты витамина К, то это приводит к увеличению смертности и основных сердечно-сосудистых исходов. При этом частота кровотечений достоверно не отличается у пациентов, получающих и не получающих антагонисты витамина К. Частота больших кровотечений на фоне тройной терапии (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел) составила 2,6-4,6% через 30 дней и увеличилась до 7,4-10,3% в течение 12 месяцев. Таким образом, тройная терапия характеризуется приемлемым коэффициентом польза/риск, если ее продолжают в течение короткого срока (например, в течение 4 недель), а риск кровотечений низкий.

В документе, опубликованном рабочей группой ESC по тромбозу и одобренном EHRA и Европейской ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI), рекомендовано избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов с ФП и проводить тройную терапию (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел) в течение короткого срока после стентирования, а затем продолжать лечение антагонистом витамина К в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрелом или аспирином; табл. 11) [61]. Пациентам со стабильным заболеванием сосудов (т.е. при отсутствии острых ишемических осложнений или чрескожного вмешательства на коронарных артериях/стентирования в течение предыдущего года) показана монотерапия антагонистами витамина К, а одновременно назначать антитромбоцитарные средства не следует. Опубликованные данные обосновывают применение антагонистов витамина К для вторичной профилактики у пациентов с коронарной болезнью сердца. Препараты этой группы по эффективности по крайней мере не уступают аспирину.

Таблица 11. Стратегия антитромботической терапии после стентирования коронарных артерий у больных с ФП и средним или высоким риском тромбоэмболических осложнений (которым требуется пероральная антикоагуляция)

ОКС – острый коронарный синдром. При необходимости следует проводить гастропротекцию с помощью ингибитора протонной помпы

^aСиролимус, эверолимус, такролимус

^bАльтернативой может быть комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и аспирином ≤100 мг/сут (в сочетании с ингибитором протонной помпы при необходимости)

^cПо возможности следует избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием; если установлен подобный стент, то обоснована более длительная (3-6 мес) тройная антитромботическая терапия.

Lip et al. [61]

Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях

При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях стенты с лекарственным покрытием следует применять только в определенных клинических и/или анатомических ситуациях (протяженный стеноз, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и др.), когда они имеют достоверные преимущества перед металлическими стентами. После имплантации стента с лекарственным покрытием в течение 4 недель проводят тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом. После имплантации металлического стента без покрытия пациентам с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца показана длительная терапия (12 мес) пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут. Одновременно с аспирином назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или антациды. Тройную терапию следует продолжать минимум в течение 1 месяца после имплантации стента без покрытия и значительно дольше после установки стента с лекарственным покрытием (≥3 мес после имплантации стента, покрытого сиролимусом, эверолимусом или такролимусом, и в течение ≥6 мес после установки стента с паклитакселом). В дальнейшем продолжают лечение пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут, а также ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторами или антацидами.

Если у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, имеется средний или высокий риск тромбоэмболий, то при чрескожном вмешательстве на коронарной артерии может оказаться предпочтительным не прерывать антикоагуляцию. В таких случаях следует использовать доступ через лучевую артерию даже фоне терапевтической антикоагуляции (МНО 2–3).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав