Предупреждение тромбоэмболий
Тактика купирования ФП существенно зависит от длительности аритмии. При сохранении ФП >48 ч значительно повышается риск тромбоэмболий и поэтому требуется антикоагулянтная терапия.
Обычно назначают варфарин в дозе 5 мг/сут и подбирают дозу по МНО
(2,0–3,0). До развертывания эффекта варфарина рекомендуют назначение инфузии гепарина. По данным исследования АСЕ возможно вместо
варфарина проводить длительную терапию эноксапарином, который позволяет сразу добиться гипокоагуляции и не требует контроля.
При лечении антикоагулянтами тромбоэмболии после кардиоверсии
возникают в 0,5–0,8% случаев, а без лечения – в 4,6–5,3% случаев.
При чреспищеводной эхокардиографии тромбы в предсердиях видны в
98–100%, поэтому при ФП длительность >48 ч и отсутствии предсердных
тромбов исследовалась ранняя кардиоверсия без предварительной 3–
недельной антикоагулянтной терапии. В этом случае пациентам назначают либо внутривенная инфузия гепарина (добиваясь времени свертывания крови в 1,5–2,5 раза выше исходного), либо подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 1 мг/кг 2 раза
подкожно) и проводят кардиоверсию. Данный подход имеет как позитивные стороны – снижение риска кровотечений и времени лечения, так и
потенциально негативные – тенденция к повышению смертности (2,4%
против 1%, p=0,06) и возможно более высокий риск тромбоэмболий по
данным мета–анализа ранних исследований ускоренной кардиоверсии. Поэтому ранняя кардиоверсия не может пока быть рекомендована для широкого применения.
При чреспищеводной эхокардиографии после длительной антикоагулянтной терапии в 7,7% выявляются тромбы в левом предсердии, однако учет этих данных не повлиял на частоту тромбоэмболий после электрической кардиоверсии в исследовании.
В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью >48 ч и гемодинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок,
отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые ан-
тикоагулянты с последующей отменой гепарина через 4–5 дней после
развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.
После электрической и, по–видимому, медикаментозной кардиоверсии
развивается состояние «оглушенных» предсердий (atrial stunning) со снижением сократимости в области аппендиксов в течение 2–4 нед. В этот
период возрастает риск тромбообразования, поэтому требуется терапия
антикоагулянтами до 4 нед.
По–видимому, целесообразна антикоагулянтная терапия перед кардиоверсией у пациентов с длительностью аритмии до 48 ч, но с наличием факторов риска тромбоэмболий, например, ревматическими пороками сердца, спонтанными эхоконтрастами в предсердии, сердечной недостаточностью или тромбоэмболиями в анамнезе. В остальных случаях назначают при первой возможности инфузию нефракционированного гепарина или подкожно низкомолекулярный гепарин.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 383 | Нарушение авторских прав
|