АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТУ

Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту. То есть он должен решить, что он расскажет пациенту, когда расскажет это, и как он это сделает. Давайте вернемся к тому моменту аналитического сеанса, когда аналитик чувствует, что он понял неосознаваемый смысл материала пациента. Он может понимать это только на уровне впечатления, смутно; это понимание следует сформулировать словами, прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие шаги. Бывают и такие ситуации в анализе, когда аналитик сообщает неопределенные замечания или предчувствия пациенту, но обычно это делается только когда материал относительно безвреден. Обычно необходимо сформулировать материал словами для того, чтобы он стал настолько ясен и настолько точен, насколько это возможно. Аналитик хочет добиться контакта и оказывает воздействие на пациента. Он, следовательно, хочет избежать неправильного понимания в особенности, потому что сопротивления пациента всегда готовы использовать такую возможность. Слова, язык и тон голоса играют особую, основную роль в наведении мостов над пустым пространством между пациентом и аналитиком, так как это уже происходило однажды между матерью и ребенком после того, как появилось телесное разделение (Sharpe, 1940;Greenson, 1950;Loewenstein, 1956; Rycroft, 1956; Stone, 1961).

Язык и речь являются относительно автономными функциями Эго, но они чувствительны в отношении регрессии, реинстинктуализации и реинвазии при невротических конфликтах. Это в особенности верно для тех пациентов, которые имеют трудности в поддержании своей идентичности, и у тех пациентов, которые поглощены глубоко регрессировавшим неврозом переноса (Loewald, 1960). Аналитик должен сформулировать словами, что он собирается рассказать пациенту. Он должен перевести свой собственный процесс мышления, т.е. первичный процесс, во вторичный процесс. Кроме того, он должен решить, можно ли рассказать это пациенту в данный момент бремени. Здесь должны быть использованы как его умение разбираться в клинической ситуации, так и его эмпатия, потому что, только используя эти способности, аналитик может определить, во-первых, является ли информация ценной, и, во-вторых, может ли пациент вынести этот инсайт, не получив травмы. Интеллектуальное знание поможет ему, напомнив сходные прошлые интерпретации, или отметив приближение обособления, вызванного праздниками и т.д. Он должен решить, не будет ли лучше подождать дополнительных данных или, возможно, подождать, не придет ли пациент сам к этой интерпретации. Если же аналитик решил сообщить эту интерпретацию, он должен решить, как он сформулирует эту информацию. Я должен здесь заметить, что это детальное описание не претендует на то, что каждая из этих процедур будет иметь место так, как описано - обособленно, медленно и в данной последовательности. Бывает и так, но обычно все это происходит быстро, автоматически и в большей степени одновременно. Методика передачи инсайта пациенту уже обсуждалась в разделах 2.6, 3.5.4.3 и 3.9.4.Сейчас будет полезно напомнить, что способность к эмпатии является наиболее ценным инструментом для оценки таких вопросов. Выбор слов и тона может лучше всего предопределить, будет ли постигнут оптимальный контакт и понимание, либо же инсайт "сыграл на руку" сопротивлениям, либо он оказался травмирующим.

Словарь аналитика должен быть ориентирован на разумное Эго пациента. Аналитик должен

задать самому себе вопрос: насколько близок разумному Эго пациента тот инсайт, который я хочу

ему передать? Чем более неприемлемым является этот материал, тем более внимательным я должен быть при выборе формулировок и слов. Более того, словарь аналитика не должен сильно отличаться от словаря пациента, потому что иначе это привнесет некоторую долю нереальности в речь аналитика. Слова аналитика должны укреплять связь с пациентом, а не шокировать его - а этого можно достигнуть только путем эмпатической идентификации аналитика с пациентом в данной конкретной ситуации. Часто более важной оказывается сила, с которой произносят слова, чем сам выбор слов. Тон и интонация выражают превербальные и невербальные чувства, часто бессознательные отношения аналитика Более того, чувствительность к тону и интонациям является дериватом более ранних объектных отношений, когда тревога, вызванная отделением, была главным фактором. Тон голоса либо приводит к контакту, либо отдаляет от него, что очень важно для баланса доверие-недоверие во взаимоотношениях пациента и аналитика (Loewald, 1960; Greenson, 1961). В аналитической ситуации важным аспектом искусства общения является умение аналитика использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество значений, это зависит от данной ситуации переноса пациента, а также от контрпереноса аналитика. Более того, молчание является одним из величайших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической ситуации, поэтому оно должно быть точно дозировано количественно и качественно (Stone, 1961). Молчание является и пассивным, и активным вмешательством со стороны аналитика. Пациент нуждается в нашем молчании, потому что ему, возможно, нужно время для своих мыслей, чувств и фантазий. Наше молчание также оказывает на него давление для того, чтобы он начал говорить и встал лицом к лицу перед своими высказываниями и эмоциями, ни на что не отвлекаясь. Он может чувствовать наше молчание как поддерживающее и теплое, или же как критическое и холодное (Nacht, 1964). Это может быть связано с его проекциями переноса, но быть также дериватом его подсознательного "осознания" наших реакций контрпереноса (Greenson, 1961).

Аналитик общается с пациентом не только с помощью интерпретаций или молчания, но также и другими способами и для самых разных целей. Перед тем как сделать интерпретацию для пациента, аналитику следует продемонстрировать и прояснить материал. Например, прежде чем я смогу раскрыть неосознанное значение сопротивления, я должен сначала продемонстрировать реальность данного сопротивления и должен прояснить это для пациента. Позвольте мне проиллюстрировать это.

Молодой человек, аспирант, специализирующийся по социальным наукам, начал свой сеанс, сказав, что разочарован; он надеялся, что увидит очень "глубокое" сновидение, которое откроет его переживания раннего детства, а вместо этого сновидение оказалось поверхностным. Все, что он запомнил из него - это то, что он находился в комнате, полной книг и чувствовал удовольствие, что все книги принадлежат ему. Одна книга стояла отдельно, она казалась мастерски выполненной. Потом пациент стал говорить о своем ужасе, когда он представлял себе, как должны себя чувствовать приговоренные к смерти. Затем он перешел к своим денежным проблемам - ко все увеличивающимся расходам, и уменьшающемуся счету в банке. От этого он перешел к вопросу о том, как долго еще будет продолжаться его анализ, выразил свое чувство фрустрации в связи с тем, что он медленно прогрессирует. На вчерашнем сеансе он почувствовал, что чего-то достиг, но сегодня все кажется таким трудным. Как он завидует тем людям, у которых полно времени для чтения романов, тогда как он тратит любую свободную минуту на учебу. О, закончить и быть свободным! Последнее было сказано печально, и я отметил застывшую позу пациента на кушетке, то, что его голова опиралась на кулак, лежащий на подушке. В этот момент я вмешался и спросил, как он себя чувствует физически. Он ответил, что чувствует напряженным и усталым. Он чувствует напряжение в области прямой кишки, но не такое, какое бывает, когда она наполнена и требует освобождения. Я спросил, не такое ли это чувство, будто он удерживает что-то внутри себя, и он ответил - да. У него такое впечатление, что ему что-то нельзя делать, будто он чего-то боится. Он спрашивает себя, что он удерживает и почему, но не приходит ни к какому ответу. Я отметил, что комната, полная книг, вполне может быть и моей комнатой, в которой мы работаем. Как бы он отнесся к такой своей учебе? Сначала он с удовольствием реагировал на такую фантазию, но вскоре он стал говорить, что для него совершенно невозможно зарабатывать так много денег. Еще одна мысль пришла к нему в голову: когда он вчера возвращался домой, он подумал попросить меня пропустить день оплаты после праздника Благодарения. Он представил себе, как он просит меня и как я говорю ему "нет", что он должен платить. Тогда он продолжал фантазировать. Когда он фантазировал,он говорил упрямо и вызывающе, что не будет платить. Он прогнал от себя эти мысли вчера, подумав, может и не стоит быть столь непреклонным, и вообще, он должен платить - это было только поводом и т.д. В этот момент во время сеанса он сделал паузу и задумчиво сказал: "Что произошло бы, если бы непреодолимая сила встретила неподвижное тело". Его отец часто говорил с ним о физике, когда он был мальчиком. "Вы - непреодолимая сила, а я - тело, не способное к движению"- сказал он. Молчание. Тогда я сказал: "И вы сохраняете это удерживающее напряжение, потому что боитесь, что если оно будет для нас с вами раскрыто -мы с вами будем уничтожены, если вы позволите этому выйти ". Пациент вздохнул: "Я могу бороться со своей женой и я могу бороться с моими профессорами, но вы - убийца". "Да, - добавил я, - я - палач".

Давайте вернемся к самому началу сеанса. Я ощущал сопротивление пациента, но из-за того, что я не был уверен в том, что оно будет убедительно продемонстрировано для него, я ждал, пока не подберется живой материал - в данном случае, его поза. Я конфронтировал его, спросил просто и прямо, как он себя физически чувствует в данный момент. Это привело к осознанию им напряженности в области прямой кишки, которое я определил как удерживающее напряжение. Затем он подтвердил это напряжением в своих ассоциациях и тем, что не мог ни к чему прийти. Затем я выявил деталь в его сновидении, которая показывала его одержимость тем, чем я владею, и я спросил его, что происходит в нем с связи с этой идеей. Его ассоциации привели к фантазиям, возникшим после прошлого сеанса, которые до того были неприемлемы для него. Битва между непреодолимой силой и неспособным к передвижению объектом является битвой между нами. Именно поэтому он испытывал сдерживающее напряжение - он боялся своих агрессивных импульсов, которые могли разрушить нас обоих. Это была интерпретация, но ее нельзя было бы дать достаточно убедительно, если бы сначала не был осознан язык тела на том сеансе (F.Deutsch,1947, 1952). Вмешательства, которые затем привели к прояснениям и разработкам, являются необходимой и важной процедурой психоаналитической техники. Таким способом мы помогаем пациенту продуцировать клинический материал, который нам требуется для интерпретации. Время для этих вмешательств следует выбирать очень корректно, так, чтобы не нарушалось течение имеющего значения материала. Это должно делаться просто, прямо и ясно, для того чтобы они могли привести к большей ясности и разработанности данного вопроса. Аналитику не следует выполнять всю работу самому или ожидать, что пациент сам все будет делать. Аналитик должен знать, как долго и как далеко он может вести за собой пациента, чтобы он не стал пассивным и зависимым. Бывают ситуации, когда лучше, чтобы пациент выполнял основную часть работы. Все эти возможности следует иметь в виду, рассматривая вопрос, когда и как делать сообщение пациенту.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав