АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОНИМАНИЕ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО

Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками. Он должен быть способен чувствовать, что лежит за различными вопросами, о которых говорит его пациент во время аналитического сеанса. Он должен вслушиваться в очевидную мелодию, но также слышать скрытые (бессознательные) темы "левой руки", контрапункта. Он должен, посмотрев на фрагментарную картину, данную пациентом, перевести ее в прошлое, в ее первоначальную и бессознательную форму. Позвольте мне привести типичный и простой пример:

Молодой человек говорит о своей злости и отвращении, которые вызывают у него туалетные привычки его старшей сестры. Она оставляет дверь слегка приоткрытой, так что он случайно может увидеть ее безобразные обнаженные груди. Он может даже слышать различные шумы в туалете и они отвратительны. Когда он после этого входит в ванную комнату, он старается не дышать, но он все же может услышать запахи ее тела и ее пудры. Ее волосы на ванной вызывают у него позывы к рвоте. Несмотря на громкую осознанную злость и отвращение, очень легко услышать отодвинутый на задний план сексуальный интерес молодого человека к телесным отправлениям сестры. Его бессознательные фантазии о том, что он берет различные части ее тела в рот, заставляют его почувствовать отвращение и тошноту. Он не злится на нее за то, что она уродлива, совершенно наоборот, он злится на нее за то, что она возбуждает его. Как аналитик может прийти к такой интерпретации? Тот, кто преодолел амнезию всего, что связано с днями детства, может вспомнить или легко представить себе, что туалет был сценой для чувственных удовольствий в детстве и что подглядывание также приносило удовольствие. Сестры или матери были привлекательны, прежде чем был поставлен барьер отвращения и защиты. На самом деле он не "случайно" оказался за слегка приоткрытой дверью, он хотел, чтобы такой случай имел место. Запретное или недоступное может восприниматься как чрезвычайно привлекательное или безобразное; эти противоположности крайне близки друг к другу. Никто не будет стоять и слушать шумы доносящиеся из туалета, если он не получает от этого удовольствия, что и делают дети сознательно, а взрослые - бессознательно. Волосы на ванне, возможно, вызывают фантазии о других частях тела, покрытых волосами, и позывы на рвоту могут появиться только тогда, когда кажется, что что-то отвратительное попало в рот. Вообще говоря, отвращение является реакцией на чувство или представление о чем-то отвратительном, что пришло в контакт с телом. Дети и взрослые имеют сильные импульсы брать приятные, или любимые, или возбуждающие объекты в рот. Все дети делают это открыто и сознательно, взрослые - более дискретно и неосознанно. Неуместное отвращение говорит о регрессированном желании коснуться или положить в рот что-то, что сознательно считается "грязным".

Если аналитик проработал такие проблемы в себе, то для него не будет трудно выслушать молодого человека, ассоциировать к его материалу и переместиться назад к родственным латентным воспоминаниям или фантазиям. В таком случае аналитику не придется проделывать большую интеллектуальную работу. Собственные ассоциации аналитика к сестрам, туалетным сценам и шумам, собственные реакции отвращения, имевшие место в прошлом в сходных ситуациях, приведут аналитика очень быстро к замаскированным импульсам и фантазиям. Для того чтобы определить, соответствуют ли ассоциации аналитика ситуации пациента, аналитику следует перейти с позиции участника на позицию наблюдателя, от эмпатии к интроспекции, от обдумывания проблем к интуиции, от более вовлеченной к более обособленной позиции. Для того чтобы облегчить такие переходы, аналитику следует слушать пациента с равномерно распределенным вниманием (1912). Поэтому аналитик пользуется как обособленной точкой зрения, так и вовлеченной, он готов перемещаться и назад, и вперед, в зависимости от того, чего требует ситуация. Эта способность колебаться между положением наблюдателя и участника описана Ференци (1928), Стербой (1929), Шарпе (1930), Рейком (1948) и Флисс (1953). В случае, материал которого приведен выше, я выслушиваю все то, что говорит пациент, и следую своим собственным ассоциациям до тех пор, пока я не почувствую, что я достиг бессознательного значения этого материала для пациента. Теперь я бы хотел описать ситуацию, в которой должна быть использована более сложная группа психологических процессов.

Пациентка пересказывает на своем сеансе не принесшее удовлетворения сексуальное переживание со своим мужем прошлой ночью. У нее было сексуальное желание, но в ходе коитуса что-то блокировало ее способность испытать оргазм. Она не знает, что было этим помешавшим событием; в сексуальной игре не было ничего необычного, но, вместе с тем, было что-то, что привело к появлению затруднений. Ее муж целовал ее влюбленно, касался кожи руками и ртом, ласкал ее груди и т.д., но ее возбуждение исчезло. Описывая свои затруднения, пациентка говорила раздраженно, но, вместе с тем, печально. Ее ассоциации привели к недавнему званному обеду, но печаль все возрастала, ассоциации исчезли и пациентка замолчала. Я не понимал ее молчания и ее печали и поэтому попросил ее вернуться к сексуальному переживанию и позволить своим мыслям блуждать свободно. Она печально сказала, что в этом нет ни чего нового, это не вина ее мужа, он был внимателен, страстен, нежен, всеми этими качествами она обычно наслаждалась. "Он был даже гладко выбрит", - сказала она с улыбкой, вздохнула, и слезы потекли по ее лицу. Я был поражен. Я быстро еще раз обдумал то, что она мне рассказала, но мои ассоциации не принесли мне решения. Я подумал о прошлом сеансе, но это также не помогло мне. Я думал, что был в хорошем контакте с нею на этом сеансе, но теперь чувствовал, что потерял ее. Тогда я изменил способ, которым слушал ее. Я перешел с позиции внешнего слушателя на позицию сопереживания. Я должен представить, что какая-то часть меня стала пациенткой, и я должен пройти через ее переживания так, будто я - это она, и интроспектировать, что происходит во мне. То, что я сейчас пытаюсь описать - это те процессы, которые происходят, когда аналитик эмпатизирует с пациентом (см. Fliess, 1953; Schafer, 1959; Greenson, 1960). Я позволил себе пережить те события, которые описывала пациентка, я также позволил себе пережить этот аналитический сеанс, ее ассоциации и ее аффекты, так как она, вероятно, прошла через все это на сеансе. Я вернулся к словам пациентки и трансформировал ее слова в картины и чувства в соответствии с ее личностным опытом, ее воспоминаниями, ее фантазиями. Поскольку я работал с этой пациенткой несколько лет, я построил рабочую модель пациентки, состоящую из ее физической внешности, ее поведения, ее манеры двигаться, ее желаний, чувств, защит, ценностей, отношений и т.д. Именно эту рабочую модель пациентки я переместил на передний план, когда пытался уловить, что она переживает. Все остальное мое "Я" не подчеркивалось, оно было изолировано на время. По мере того, как я просматривал те события, которые пациентка описала (на этот раз я = пациентка), несколько новых идей вышли на поверхность. Ее муж, как сказала пациентка, "осыпал" ее поцелуями. Мне как наблюдателю это не принесло никакого особенного образа. Однако, когда я стал пациенткой, на ум пришла сцена из детства - когда она принимала душ вместе с отцом. Это было одно из самых приятных воспоминаний об ее обычно сердитом отце. Один элемент был очень заметен: ее отец был очень волосат. Это, по-видимому, делало его чувственным, но это и пугало. Когда он целовал ее, она вспоминала наиболее живо его усы. И последнее замечание пациентки вернуло меня назад, в меня-аналитика: "Он был даже гладко выбрит". Сначала я подумал, что это относилось к ее матери. Теперь я понял, что гладко выбритый, любящий и внимательный муж вызвал контрастную картину ее репрессированных сексуальных желаний к ее сердитому и садистскому отцу. Когда эти мысли пришли мне в голову, пациентка снова начала говорить о званном обеде, о том, как ее партнер по обеду пережевывал пищу с открытым ртом - то, что вызывало у нее отвращение к отцу. Теперь я был убежден, что моя эмпатия помогла мне раскрыть неосознанную помеху в понимании сексуального переживания пациентки. Ее муж вызвал воспоминания о ее бессознательно любимом отце, поэтому она не смогла достичь оргазма и поэтому она с такой печалью оплакивала его гладкое лицо.

Этот клинический пример иллюстрирует ценный метод для улавливания неясных и сложных скрытых эмоций другого человеческого существа. Эмпатия подразумевает разделение и переживание чувств другого человека. Аналитик разделяет эти чувства на качественном уровне, но не количественно. Его мотивом в психоанализе является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольствия. В сущности, это предсознательное явление; оно может быть сознательно инициировано или прервано; оно может происходить молча и автоматически, сочетаясь с другими формами отношения к людям. Основной механизм состоит в частичной и временной идентификации с пациентом на основе рабочей модели пациента, которую аналитик сформировал во время работы с пациентом.

Перемещая рабочую модель пациентки на передний план и отодвигая все, что есть во мне своеобразного, удивительного, на задний, я позволил словам и чувствам пациентки войти в меня. Модель реагировала идеями, чувствами, воспоминаниями, фантазиями и т.д. В приведенном выше примере слово "осыпал" оказалось ключевым для ассоциации в модели - воспоминание о душе с отцом, которое привело к ассоциациям волосатости и бороде - к "ага"-переживанию. "Ага" показывает, что рабочая модель моего участвующего Эго привлекла внимание моего анализирующего Эго, наблюдателя. Теперь моему анализирующему Эго следовало определить, какое значение имеет данный неосознанный материал. Это приводит нас к использованию интуиции, которая тесно связана с эмпатией. И эмпатия, и интуиция являются способами достижения быстрого и глубокого понимания. Эмпатия является методом установления тесного контакта в отношении эмоций и побуждений. Интуиция делает то же самое в отношении идей. Эмпатия ведет к чувствам и картинам. Интуиция ведет к "ага"-реакции, которая показывает, что вы попали в цель, или к "ой"-реакции, которая говорит о том, что вы потерпели неудачу.

В последнем клиническом примере эмпатия заставила меня почувствовать потерю контакта, эмпатия привела от осыпания поцелуями к душу вместе с отцом. Интуиция сказала мне, что я на верном пути, и быстро связала и волосатость с усами, и гладко выбритое лицо, и ее последовавший за этим плач. Моя эмпатия к пациентке заставила эти чувства прийти ко мне. Эмпатия является функцией переживающего Эго, тогда как интуиция, по-видимому, является функцией наблюдающего Эго. Два эти феномена могут вести друг к другу и переходить друг в друга в различных вариантах. Но эмпатия является более требовательной эмоционально, ее составляют эмоциональные затруднения, она требует способности к контролируемым и обратимым регрессиям не только в смысле функций Эго, но и для объектных отношений. Это сходство с творческим переживанием художника, которое описал Крис (1950). Интуиция менее требовательна эмоционально, в сущности, это процесс мышления, хотя и регрессивный.

Эмпатия и интуиция являются фундаментом таланта для улавливания неосознанных значений, стоящих за осознанным материалом; лучшие терапевты используют и то, и другое. Способность к эмпатии является основным требованием, при ее отсутствии едва ли возможно проведение эффективной раскрывающей терапии. Способность к интуиции говорит о сноровке, но без эмпатии она может ввести в заблуждение, вообще не иметь ничего общего с реальностью.

До сих пор, те стороны искусства психоаналитика, которые я описывал, относились к использованию предсознательных и бессознательных процессов. Вопрос, который теперь возникает, состоит в том, какую роль играет интеллектуальное знание психоаналитической практики и какую роль оно играет в психоаналитической ситуации. Хотя знакомство с нею и ее приемлемость для бессознательного аналитика являются наиболее важными условиями для осуществления психоанализа, интеллектуальное знание психоанализа, конечно же, также является необходимым. Ставшее штампом утверждение, что никто не может быть полностью или совершенно проанализированным, означает, что у каждого есть области, куда его сознательное Эго не может проникнуть. Более того, существуют еще и флуктуации, изменения в инстинктивно-защитном балансе, в функционировании Эго, в равновесии контрпереноса и рабочего альянса, все это может временно уменьшить доступность или прочность бессознательного. В таких случаях чрезвычайно важно иметь на вооружении теоретическое знание психоанализа. Даже при идеальных условиях знание клиники и теории должно использоваться для того, чтобы, объяснить аналитику значение данных, которые были получены, с помощью эмпатии. Например, давайте вернемся к последнему клиническому примеру женщины с сексуальной фрустрацией и слезами. Эмпатия и интуиция вызвали данные о том, что ее сексуальное возбуждение было заблокировано, потому что ее мысли об отце грозили стать осознанными. Это потребовало привлечения дополнительного знания клиники для того, чтобы понять, что инцестозные побуждения обычно вызывают сильное чувство вины, которое мешает сексуальному возбуждению. Теоретическое понимание принципов формирования симптомов поможет аналитику понять, что слезы пациентки на сеансе, после того как она сказала, что муж был чисто выбрит, показывали ее печаль из-за потери старого объекта любви - усатого отца, ее отца.

В первом примере, касающемся молодого человека, у которого вызывали отвращение туалетные привычки его сестры, теория и клиническое понимание реактивных формаций скажут аналитику, что неуместная интенсивность аффектов вызвана тем, что истинный аффект репрессирован противоположным ему осознанным аффектом. Имея это в виду, аналитик сможет быть внимательным к любым подтверждающим это данным. Знание нормальной и невротической детской инстинктивной жизни подскажет аналитику, что то, что было так желанно в детстве, может в процессе развития превратиться в нечто, вызывающее отвращение, для того чтобы человек мог отвечать запросам внешнего мира и Суперэго.

В этих примерах эмпатия и знание дополняют друг друга. Иногда они могут заменять друг друга. Самой хорошей ситуацией является та, когда имеется в распоряжении и то, и другое, когда знание и эмпатия дополняют и подтверждают друг друга. Эмпатия и интуиция могут рассказать мне, что молодой человек репрессировал сексуальные желания по отношению к своей сестре. Клиническое и теоретическое знание подтвердят это, сравнив его продукцию с теорией реактивных формаций. Моя память может помочь в этом, когда я вспоминаю предшествующую информацию от пациента по этому вопросу или когда я могу вспомнить этот материал при появлении родственных данных. Знание теории неврозов имеет то же отношение к психоаналитической технике, что и знание патологии имеет к практике медицины, занимающейся изучением внутренних органов (Fenichel, 1945). Оно представляет собой фундамент для практической работы, определяя обычные черты различных патологических синдромов. Доскональное значение типического есть лучшая подготовка для понимания уникального. Работа с пациентами, семинары, посвященные разбору клинических случаев, чтение литературы с описанием случаев поставляют тот необработанный материал, из которого строится теоретическая структура.

Это теоретическое знание является выжимкой тысяч клинических фактов и должно использоваться для клинической работы, если аналитик хочет избежать опасности проводить "дикий" психоанализ. Эмпатии и интуиции нельзя научить, но исследователь должен изучить то, чему можно научиться. Теоретическое знание не является барьером для интуитивной психотерапии; напротив, оно является необходимой предпосылкой (Sharpe, 1930; Fenichel, 1945).

Я полагаю, что последовательность обучения в большинстве психоаналитических институтов отражает эту точку зрения. До того как кандидат возьмет пациента для психоаналитического лечения, он должен пройти эффектный личностный анализ, а также семинары по ментальному развитию, структуре и значению сновидений, психоаналитической теории неврозов, базисной метапсихологии и основам психоаналитической техники. Только после того, как кандидат пройдет в течение нескольких лет личностный анализ и приобретет знания психоаналитической теории, он будет должным образом экипирован для того, чтобы начать применять психоаналитическую технику (Lewin and Ross,1960).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав