АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАЗВИТИЯ НЕВРОЗА ПЕРЕНОСА И РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА

Как я отмечал ранее, склад ума и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему альянсу (Stone, 1961; Greenson, 1965). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротическому удовлетворению и утешению, а также он должен оставаться относительно анонимным. Обоснования для этого описаны в разделе 4.2.1.3. Для того чтобы выполнять эти требования довольно постоянно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с причинением боли и сохранением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик должен обладать способностью сдерживать свои терапевтические намерения, должен контролировать свое стремление к близости, должен "заглушать" свою личность (Stone, 1961).

Фрейд пошел весьма далеко, предложив аналитику взять за образец хирурга, отбросив всю человеческую симпатию, приняв отношение эмоциональной холодности (1912). В той же самой работе Фрейд высказывает мнение, что аналитику следует воздерживаться от внедрения своей личности в лечение, он вводит сравнение с "зеркалом". Несколькими годами позже он высказывает предложение, что лечение должно выполняться при соблюдении абстиненции, и говорит далее, что "под этим я понимаю не только физическую абстиненцию..." (1915).

Я умышленно выбрал именно эти цитаты для того, чтобы стало ясно, почему может сложиться такое впечатление, что Фрейд полагал полезной строгую и жесткую атмосферу для невроза переноса. Однако я не думаю, что из этих цитат складывается точная картина того, что Фрейд имел в виду. По моему мнению, он подчеркивал "неестественные" аспекты психоаналитической техники, потому что они были чуждыми, искусственными для обычных взаимоотношений "доктор-пациент" и обычной психотерапии его дней. Например, в работе, написанной в том же году, что и цитированная выше, где он рекомендует эмоциональную холодность и отношение "зеркала", Фрейд утверждает: "Таким образом, решение загадки состоит в том, что перенос к аналитику вызывает сопротивление лечению только в случае негативного переноса или в случае позитивного переноса репрессированных эротических импульсов. Если мы "передвинем" перенос, сделав его сознательным, мы отделим от личности аналитика только эти два компонента эмоционального акта; другой компонент, который является допустимым для сознательного Эго и не вызывает возражений, сохраняется и является проводником успеха в психоанализе, а также в других методах лечения" (Freud, 1912).

В работе, посвященной технике, вышедшей годом позже, в качестве рекомендаций об "эмоциональной холодности" и "зеркале" Фрейд писал: "Первоочередной целью лечения остается расположить пациента к лечению и к личности доктора. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, нужно лишь дать пациенту время. Если доктор проявляет серьезный интерес к нему, внимательно работает над сопротивлениями, которые появляются в начале анализа, и избегает определенных ошибок, пациент сам сформирует такое расположение и свяжет доктора с одним из образов тех людей, которые, как он привык, обращались с ним с любовью. Можно поплатиться первым успехом, если с момента начала лечения аналитиком был выбран какой-то другой отправной момент, а не полное сочувствия понимание, например, морализирование, или же если аналитик ведет себя как представитель или приверженец какой-то соперничающей партии - например, как другой член супружеской пары" (1913). Возможно, наиболее "разоблачающей" личность Фрейда является его эссе "Наблюдения по переносу любви" (1915). Я процитирую лишь избранные места, которые показывают его участие, заботу о пациенте. "Любой, кто принимает аналитическую технику, будет более неспособен пользоваться ложью и притворством, что доктора обычно находят неизбежным, и, даже если с самыми лучшими намерениями он попытается сделать это, он, весьма вероятно, вскоре выдаст себя... Вместе с тем, эксперимент по развитию нежных чувств по отношению к пациенту также небезопасен. Наш контроль над собою не настолько совершенен, чтобы мы могли быть уверены, что однажды эти чувства не зайдут дальше, чем мы рассчитывали". "Курс, которым должен следовать аналитик, не ограничивается перечисленным, здесь, это нечто, для чего нет модели в реальной жизни. Он должен проявлять заботу, не уходя от переноса любви, не отвергая его, не делая его безвкусным для пациента; просто он должен понимать, что такое перенос любви, но обращаться с ним так, как будто это нечто нереальное, как будто это ситуация, которая должна пройти через лечение и вернуться назад, к своим неосознанным истокам". "Опять же, когда женщина просит любви, отвергать и отказывать - это огорчительная роль для мужчины, и, несмотря на неврозы и сопротивления, в женщине высоких принципов, которая признает свою страсть, есть какое-то особое очарование... Но это совершенно не означает, что аналитик должен уступить. Как бы высоко он ни ценил любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке в решающий период ее жизни. Она должна научиться у него преодолевать принцип удовольствия, отвергать удовлетворение, которое "идет в руки", но социально неприемлемо, в пользу более отдаленного, которое может быть весьма неопределенным, но которое и психологически, и социально безупречно".

Я полагаю, что эти цитаты из работ Фрейда четко показывают, что, хотя он и полагал, что депривация и инкогнито необходимы для роста и развития невроза переноса, он чувствовал, что аналитик должен быть способен поддерживать отношения совершенно иного свойства, для того чтобы психоаналитическая терапия была эффективной. При чтении работ психоаналитиков, посвятивших себя проблемам техники, складывается впечатление, что почти все они испытывают затруднения по этому вопросу. Депривация и инкогнито являются необходимыми, но не достаточными. По моему мнению, некоторые авторы, такие как Ференци (1928), де Форест (1954), Лоранд (1946) и Нахт (1962) заходят слишком далеко в противоположном направлении, преувеличивая важность удовлетворения, одновременно недооценивая значения депривации. Фрейд (1913) говорит о необходимости гибко пользоваться всеми правилами; Феничел (1941) описывает "колебания" аналитика и необходимость аналитику быть свободным и естественным, с этим соглашаются и другие авторы - Стерба (1934), Лоевальд (1960) и Меннингер (1958) и другие. По моему мнению, в работах Элизабет Зетцель (1956) и Стоуна (1961) должным образом подчеркнуты и разделены депривационные аспекты техники от аспектов, дающих удовлетворение.

Для того чтобы действительно понять пациента, требуется больше, чем интеллектуальные или теоретические соображения. Для получения инсайта, чего требует психоанализ, аналитик должен быть способен стать эмоционально связанным и принять определенное обязательство перед пациентом. Ему должен нравиться пациент; длительное неприятие или отсутствие интереса, точно также, как и слишком сильная любовь, будут мешать лечению (Greenacre, 1959; Stone, 1961). Аналитик должен иметь желание помогать и лечить пациента, он должен беспокоиться о благоденствии пациента, не теряя при этом из виду своих отдаленных целей.

Определенное количество сочувствия, дружеского отношения, тепла и уважения к правам пациента является необходимым. Офис аналитика является местом лечения, а не исследовательской лабораторией. Мы можем испытывать реальную любовь к нашим пациентам, потому что они в определенном смысле являются больными, беспомощными детьми, вне зависимости от того, что представляет собой их внешность. Они никогда не повзрослеют, если мы не разовьем их потенциальные возможности, не обеспечим их самоуважение и чувство собственного достоинства, поэтому не следует налагать излишних депривации, подвергать унижению.

Это приводит нас к самой сердцевине вопроса. Как может аналитик устойчиво поддерживать отношения депривации и инкогнито и вместе с тем постоянно высказывать свое сочувствие и заботу? В предыдущем разделе, посвященном общению с пациентом, я уже приводил примеры того, как это может быть достигнуто. Здесь позвольте мне подчеркнуть еще раз, что каждую процедуру психоанализа, которая является странной или искусственной для пациента, я тщательно объявляю ему в подходящее время. Например, когда пациент в начале анализа задает вопрос, я стараюсь дать ему возможность исследовать причины данного вопроса, а затем объясняю, что то, что я не отвечаю на вопрос, имеет определенную цель, а именно: позволяет пролить свет на истоки его любопытства, затем я добавляю, что в будущем я обычно не буду отвечать на вопросы. Вместе с тем, иногда я отвечаю на вопрос, но только в том случае, если чувствую, что вопрос реалистичный и ответ на него избавит от множества не относящихся к делу объяснений.

Однажды пациент рассказал мне о чрезвычайно фрустрирующем сеансе с предыдущим аналитиком. У пациента было сновидение, что он играет защитником в футбольной команде; они разыгрывают Т-комбинацию и, к его изумлению, центральный нападающий превращается в Адольфа Гитлера. (В Т-комбинации защитник стоит прямо за центральным нападающим, который сгибается, удерживая футбольный мяч на земле между ногами. Задача центрального игрока состоит в том, чтобы послать мяч назад, между своими ногами, защитнику, который затем передаст его другому игроку или пройдет с ним вперед и т.д.). Это стандартная футбольная комбинация и любой, кто знает хоть что-нибудь об американском футболе, знает о ней очень хорошо. Аналитик, о котором идет речь, был сорокалетним американцем, который знал бы все это, если бы в молодости был футбольным болельщиком, и не знал этого, если бы никогда не интересовался этим. Таким образом, неуверенность пациента была оправдана. Пациент хотел перейти к ассоциациям об Адольфе Гитлере и своей личной позиции по отношению к нему в сновидении. Но, прежде всего, он спросил, знает ли аналитик, что такое Т-комбинация, поскольку это казалось решающим моментом для понимания сновидения. Аналитик промолчал. Тогда пациент неохотно объяснил и описал, что такое Т-комбинация, кто такой защитник, кто такой центральный игрок и т.д. Большая часть сеанса была потрачена на это. Было жалко тратить время на такие тривиальности, ведь аналитик мог сказать в самом начале сеанса (как оказалось), что он знает все это. Но даже более важно, что поведение аналитика показывает, что он следовал "правилу "истинной цели которого он не понимал, и из-за этого он позволил себе и пациенту испытать ненужную фрустрацию и впустую потратил время.

Часто необходимо исследовать интимные детали сексуальной жизни пациента или его туалетных привычек, что очень смущает многих пациентов. Когда я считаю нужным задавать пациенту такие вопросы и ощущаю это унижение, я либо исследую вместе с ним его смущение, либо, по меньшей мере, показываю, что я понимаю, что раскрытие этих вопросов болезненно, но необходимо. Я обычно прямо отмечаю сексуальные или враждебные чувства пациента ко мне; если кажется, что он чрезмерно расстроен из-за моего вмешательства, тогда я показываю тоном или словами, что я осознаю и сочувствую его затруднениям. Я не обращаюсь с пациентом, как с маленьким ребенком, но стараюсь выяснить, сколь сильную боль он в состоянии вынести, продолжая продуктивно работать.

Я стараюсь защитить чувство самоуважения пациента, но если я чувствую, что необходимо сказать нечто, что, как я знаю, будет восприниматься как унижающее, я сознательно сделаю это, хотя при этом могу выразить каким-то образом свое сожаление. Например, недавно я сказал пациенту в конце сеанса: "Я знаю, что это щекотливое положение для вас. Но в конце концов вы сможете рассказать мне то, что терзает вас, - что вы любите меня и хотели, чтобы и я любил вас, однако все, что я могу вам на это сказать: да, хорошо, мы должны вместе исследовать это". Если анализ смещается назад, в какие-то старые невротические паттерны поведения, я пытаюсь контролировать свои чувства печали и разочарования точно так же, как я сдерживаю свое удовольствие и гордость, когда он делает огромный шаг вперед. Но при этом я позволяю некоторой части своих чувств проявиться, поскольку отсутствие эмоций кажется проявлением холодности и негуманности. Я стараюсь регулировать чувства пациента, вызванные неудачей или триумфом, напоминая ему (и себе) о наших целях.

Для того чтобы поддержать эту способность переходить из одного положения в другое, противоположное, т.е. вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, использовать самые различные сочетания того и другого, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем, эмоциональной мобильности и гибкости. Я не имею под этим в виду изменчивость и нестабильность. Аналитическая ситуация требует, чтобы аналитик был реальным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному сопереживанию со своими пациентами, но точно также он должен обладать и способностью сдерживать себя. Сопереживание обеспечивает возможность эмпатического понимания, отчуждение дает шанс обдумать, оценить, вспомнить и т.д. Сочувствие, забота и тепло всегда должны быть в распоряжении аналитика, но он также должен быть способен занять позицию бесстрастного, стороннего наблюдателя. Существуют и такие ситуации, когда требуется и то, и другое; болезненный инсайт должен даваться с точностью хирургического разреза, тон голоса в этом случае должен показывать заботу. Когда я описываю сочувствие и заботу, проявляемые аналитиком, я не хочу этим сказать, что такие чувства следует проявлять открыто, заметно, при первом же признаке дискомфорта у пациента. Я полагаю, что наличие таких чувств должно быть видно из того, как аналитик работает; они должны ощущаться в атмосфере аналитической ситуации. Анализ не может выполняться успешно в здоровой и крепкой манере, равно как в веселой и беспечной. Но он не будет плодотворным и тогда, когда проводится в мрачной, унылой тональности, тональности агонии. Искреннее приятие и толерантность аналитика ко всему материалу пациента, его внимательное отношение ко всем деталям, вне зависимости от того, насколько они безобразны или примитивны, его прямой, решительный подход даже к наиболее деликатным вопросам без признаков жестокости или фальшивого рыцарства - все эти элементы вносят свой вклад в аналитическую атмосферу. Желание заботиться не следует смешивать с патологическим терапевтическим решением. Оно должно проявляться в серьезности целей, которые ставятся аналитиком, его постоянных поисках инсайта, его уважении к различному инструментарию своей профессии без превращения его в культ или ритуал, оно должно проявляться в его желании и способности бороться годами за достижение целей. То, что аналитик дает болезненные инсайты, является таким же признаком его терапевтического намерения, как и его забота о чувстве собственного достоинства пациента. Равно важно выносить вспышки враждебности со стороны пациента, его попытки унизить без отмщения и оставаться невозмутимым при его сексуальных провокациях. Это не означает, что аналитик не должен иметь чувств и фантазий по отношению к своим пациентам, это означает лишь, что они должны находиться в определенных пределах, так чтобы аналитик был в состоянии контролировать свои ответы, которые становились бы открытыми настолько, насколько это требуется для пациента. Аналитик должен позволять чувствам переноса пациента достигать оптимальной интенсивности. Это требует, чтобы аналитик обладал способностью выносить стресс, тревогу и депрессию спокойно и терпеливо. Все это возможно лишь в том случае, когда сам аналитик прошел через глубокое психоаналитическое переживание и продолжает заниматься самоанализом. Тем не менее, профессиональная вредность очень велика и терапевтические результаты при лечении аналитика оставляют желать лучшего (Freud, 1937; Wheelis, 1956; Greenson, 1966). Сейчас я бы хотел непосредственно процитировать Фрейда. "Давайте сделаем небольшую паузу для того, чтобы заверить аналитика в своем искреннем сочувствии, ведь ему приходится в своей деятельности выполнять самые строгие требования. Это выглядит так, как если бы анализ был третьей "невозможной" профессией, когда заранее уверен в том, что достигнешь только таких результатов, которые не принесут удовлетворения. Две другие профессии уже известны давно - это образование и правительственная работа. Очевидно, что мы не можем требовать того, чтобы будущий аналитик стал совершенством, прежде чем займется анализом, ибо где и как бедняга приобретет те идеальные качества, которые ему потребуются в его профессии? Ответ - в анализе себя, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из-за практических причин этот анализ может быть коротким и неполным... Не следует удивляться, что эффектом поглощенности своим репрессированным материалом, который борется за свое освобождение в человеческом разуме, будет активизация всех тех инстинктивных влечений, которые обычно аналитик способен был сдерживать. Причем эти "опасности анализа", хотя они и угрожают нам, являются пассивными и активными партнерами в аналитической ситуации, и нам не следует отказываться от их помощи. Не может быть сомнений в том, как их использовать. Однако каждый аналитик должен периодически - через пять лет или около того - сам проходить анализ, не стыдясь предпринимать такой шаг...

Нашей целью не является уничтожение любой своеобразности человеческою характера ради схематической "нормальности", также не требуется, чтобы личность, которая "тщательно проанализирована", не чувствовала никаких страстей и не имела внутренних конфликтов. Дело аналитика состоит в том, чтобы добиться наилучших из возможных условий для функционирования Эго; тогда его задача будет выполнена" (Freud, 1937). Из этого видно, что скромность - еще одно важное требование, которое аналитическая ситуация предъявляет к психоаналитику (Sharpe 1947). Аналитик передает инсайт, который обычно болезненен, сообщая его в атмосфере откровенности, сочувствия и сдержанности. То, что я описал, отражает то, как я пытаюсь разрешить конфликт между созданием атмосферы депривации и заботой, сохранением дистанции. Я понимаю, что это глубоко личный вопрос и не предлагаю это в качестве точного предписания для всех аналитиков. Однако я считаю, что несмотря на индивидуальные различия среди психоаналитиков, две эти группы проитивоположных требований следует принимать во внимание. Аналитик должен обладать чертами, которые будут облегчать развитие невроза переноса и рабочего альянса, они равно важны для создания оптимальной аналитической ситуации (Greenson, 1965).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 460 | Нарушение авторских прав