АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Чем помогают пациенту деньги

Деньги способны решить большинство проблем человека, но при условии, что им оплачиваются лишь те услуги, которые реально необходимы. «Лечебно-диагностическая агрессия» - это одна из небезопасных для здоровья издержек рынка медицинских услуг в развитых странах. У нас это явление встречается тоже, но преимущественно в варианте, когда группа докторов, работающих в режиме платных услуг «помогают друг другу с платежеспособными клиентами». Пациент, который ориентирован на то, чтобы все оплачивать, но не может четко сориентироваться в том, что же ему все-таки необходимо, нередко получает и оплачивает услуги, которые ему просто не нужны. В ряде случаев – такими «услугами» оказываются небезобидные для здоровья и личного бюджета лечебные и диагностические вмешательства. Гораздо более защищен от этих проблем пациент, который пользуется не платными услугами, а системой добровольного медицинского страхования, где за процессом обследования и лечения наблюдают квалифицированные эксперты, а услугодатель (медицинская организация) знает, что за процедуру, которая пациенту была выполнена без достаточных на то оснований, деньги страховой компанией ему заплачены не будут.

Зачем лукавят с пациентами

В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля дано следующее определение понятию лукавить: хитрить замышляя, действовать лживо, притворно, коварно, скрытно и злоумышленно, кривить душою, идти скрытыми происками; кривизна души. Представляется, что для здравоохранительных ситуаций термином более длинным, но более юридически точной является «введение в заблуждение». В этом чрезвычайно распространенном жизненном феномене наблюдаются варианты лукавства вольного (= намеренное введение в заблуждение) и лукавства невольного (= ненамеренное введение в заблуждение). Стоит вспомнить и происхождение слова врач (от старорусского врать - говорить, заговаривать, уговаривать) и обратить внимание на то, что пациент никогда не обращается к человеку в белом халате со словами «врач, вы не могли бы…». При разговоре очном используется только обращение «доктор». Когда же пациент говорит о докторе в третьем лице, он чаще использует слово «врач». Этот факт позволяет предположить, что в языковом подсознании русского народа слова врач и врать остались словами однокоренными и взаимосвязанными.

Формы введения пациента в заблуждение достаточно многообразны. Это может быть необходимое и в его интересах психотерапевтическое лицедейство, может быть вольное (хитрость) или невольное (профессиональная небрежность) дезинформирование человека, а может быть осознанная ложь вплоть до целеустремленного обмана. Встречается обсуждаемое явление примерно в каждом втором случае обращения за государственной медицинской помощью, а вот используемая форма (лицедейство, невольное или вольное дезинформирование, прямой обман) зависит от соотношения личности (+ основных интересов) медработника (или администратора) и интеллектуально-волевых характеристик пациента.

Для типичных ситуаций правило выглядит так: чем более высок профессиональный уровень врача и чем инициативнее пациент и его близкие в выяснении медицинской и правовой сторон проблемы, тем меньше вероятность, что в отношениях врач - пациент будет присутствовать ложь в любой форме. Для понимания корней проблемы лукавства в здравоохранении стоит вспомнить о том, что врачевание эволюционировало от колдовства и шаманства к искусству и ремеслу, а от них к точной науке. Наступление каждого нового века сопровождается уменьшением процента шаманства, увеличением доли науки, однако в деятельности каждого настоящего мастера врачевания можно видеть все эти компоненты.

Более или менее честно зарабатывают на хлеб лечением не только люди, имеющие профессиональную медицинскую подготовку. Во все времена кроме обладающих природными дарами и реальными знаниями целителей существовали и обманщики. Чем менее общество, государство и профессиональные медицинские ассоциации умеют защищать граждан от шарлатанов от врачевания, тем больше их становится. Не более 2% действующих сегодня на рынке медицинских услуг и предлагающих «уникальные» рецепты диагностики и лечения магов, колдунов, леших, экстрасенсов действительно являются носителями природных феноменов. Остальные 98% либо самообольщаются в этом отношении, либо (что чаще) просто мошенничают.

С учетом многотысячелетней истории попыток заработать деньги на неинформированности страдающих людей, профессионалами вырабатываются механизмы защиты пациентов от таких проблем. На этапе формирования медицины основным путем являлось объединение врачующих в корпорации - как для защиты своих интересов, так и для обеспечения «чистоты рядов профессии». Основными общественными регуляторами были нормы профессиональной этики членов медицинских корпораций. Свое выражение они находили в форме клятв (например, клятвы Гиппократа). Начиная с двадцатого века, нормы профессиональной этики были дополнены нормами законодательными, где определялись юридические статусы пациентов и лиц, имеющих право осуществлять медицинские вмешательства. В последние десятилетия в практику все шире внедряются стандарты оказания медицинских услуг и принципы доказательной медицины.

Феномен лукавства во врачевании (официальном и неофициальном) имеет многотысячелетнюю историю и диапазон наблюдаемых при этом явлений простирается от вполне обоснованного психотерапевтического лицедейства профессионала до преступного и угрожающего жизни обмана страждущего человека со стороны безграмотного шарлатана. И все-таки, подавляющая часть случаев введения пациента в заблуждение связана с попытками прямо или косвенно получить от этого личную выгоду материального, психологического или познавательного плана. Диапазон причин и мотивов лукавства весьма широк. Практически всегда на начальном этапе обследования и лечения он оправдан и имеет благую цель. Для минимизации и так имеющегося у заболевшего человека физического и психического стресса врач вынужден сказать вместо: «Я пока не знаю (или не понимаю), что происходит с вашим организмом», иное - «Все ясно, не беспокойтесь, разберемся и сделаем все, что необходимо». Следует учитывать и специфику в этих вопросах отечественной медицинской практики. В России с давних пор и до настоящего времени широкое распространение имеет технология психотерапевтических отношений с пациентом, которая называется ложь во имя спасения. Благая в своем исходном мотиве (убрать разрушительный страх пациента из процесса его борьбы выздоровления) и будучи de jure допустимой сегодня лишь в случаях, когда сам пациент попросил не говорить ему правду, эта технология нередко превращается в инструмент решения проблем уже не пациента, а его услугодателя.

С приходом рыночных отношений медицинские навыки «дозирования правды» дали людям, работающим на всех уровнях здравоохранения принципиально новые экономические и психологические возможности. Работники сферы медицинской помощи не получив ни дивидендов от приватизации, ни адекватной экономической оценки их сложнейшего труда, в процессе перестройки оказались вынужденными выживать кто как сможет. Выживать же, как оказалось, представители благороднейшей профессии могут очень по-разному. Умения объединяться в профессиональную корпорацию и цивилизованно отстаивать достоинство профессии у врачей, воспитанных в психологии не свободной профессии, а в психологии служащих госвласти, пока не проявилось. А вот опыт манипулирования людьми в форме профессионального лицедейства в условиях «дикого рынка» новой России оказался эффективным почти на каждом рабочем месте. Сложились достаточно уникальные условия, когда, в государственной системе практически каждый получил возможность «делать свой бизнес». Для того, чтобы он наиболее успешно осуществлялся, необходимо НА ВСЕХ уровнях соблюдать несколько правил:

1. Давать "вверх, и вниз" минимум информации об истинном положении дел (ибо это увеличивает количество недовольства со всех сторон и, соответственно, усложняет жизнь);

2. Помогать вышестоящему начальству - делиться с ним как в денежном, так и в политическом, научном, психологическом планах (иначе можно быстро потерять свою экономическую нишу);

3. Не мешать подчиненным делать свой бизнес (поскольку их много и если они взаимно встанут на принципиальные, а тем более правовые позиции, жизнь руководителя может стать невыносимой);

4. Максимально активно пользоваться ссылками на объективные трудности, демагогией (убеждение оппонента любой ценой) и поддержкой профессиональных авторитетов в случаях, когда вопрос о той или иной проблеме все-таки ставится прямо;

5. Нейтрализовать недовольных (как среди пациентов, так и среди коллег) любыми способами (в зависимости от податливости «клиента» необходимо использовать любые средства диапазоне от мягкого увещевания до открытого хамства и запугивания);

6. Не допускать четкого формулирования и публичного озвучивания «неудобных» проблем, формирования корпоративных интересов и объединений на этой основе как пациентов, так и врачей;

7. Не допускать колебаний при решении вопросов о том, что ценнее - интересы пациента или интересы личные (свои, руководства, профессиональной корпорации).

Результатом (и условием) существования такой системы отношений в государственном здравоохранении стало ее разделение на пять основных слоев:

q «управленческая элита» - администраторы, участвующие в распределении и использовании государственных средств (1-2%);

q «врачебно-технологическая элита» - специалисты, работающие с дефицитными диагностическими и лечебными технологиями (около 10%);

q «врачи-рыночники» - самостоятельно оценивающие свой труд и получающие за него оплату не столько у работодателя, сколько непосредственно у пациентов (около 30%);

q «врачи-энтузиасты» (10 - 15%);

q врачи, работающие по принципу " как нам платят, так мы и работаем" (около 30%).

В условиях неконтролируемых рыночных отношений, правового нигилизма, разрешенной корпоративной и лечебно-административной моралью "ложью во имя спасения" (теперь уже не пациента, а себя), сформировалась небезопасная для пациентов ранее неизвестная ни России, ни другим странам система отношений между государством, обществом, здравоохранением, его управленцами, наемными работниками и гражданами. Эти отношения можно назвать профессиональной экономической ложью. Такое определение подчеркивает, что этот вид социального выживания имеет место в среде не обывателей, а квалифицированных специалистов (врачей и администраторов всех уровней) и ориентирован он на решение личных и системных экономических проблем путем повседневного введения в заблуждение больных людей. Экономическая ложь действует в трех уровнях – (1) непосредственно в отношениях «врач-пациент», (2) в отношениях «пациент - врач - руководитель медицинской организации», (3) в сфере государственного управления здравоохранением. Несмотря на отличия, на всех трех уровнях действует единое стремление (и его практическая реализация) возложить последствия финансово-управленческой несостоятельности государственной власти, ее органов и учреждений, их управленцев и отдельных работников на пациента.

Даже те недостаточные деньги, которые направляются сегодня на нужды здравоохранения, повседневно используются не только для удовлетворения нужд пациентов (целевое расходование), но и на удовлетворение потребностей иных (нецелевое расходование). Можно назвать, как минимум, десять способов повседневной нецелевой траты денег, предназначенных для здравоохранения:

q "откаты" от продавцов управленцам всех уровней, принимающим в их пользу решения о закупках фармацевтических препаратов и медицинского оборудования;

q временное отвлечение денег, предназначенных на текущее финансирование медицинской помощи страховыми компаниями и медучреждениями в банковскую сферу;

q неполучение средств от ресурсов (площади, кадры, оборудование), отвлекаемых государственными медицинскими учреждениями на нужды коммерческих организаций;

q затраты на содержание излишних медучреждений и невостребованных мощностей действующих учреждений;

q затраты на внедрение дорогостоящих, но малоэффективных медицинских технологий, лоббируемых приближенными к лицам принимающим решения фигурами;

q социальные (непрофильные, необоснованные) госпитализации на специализированные (и потому дорогостоящие) больничные койки;

q стационарное лечение пациентов амбулаторного профиля;

q неэффективное использование имеющихся средств (например, оказание некачественных медицинских услуг);

q неприменение страховыми организациями регрессных исков в адрес причинителей вреда здоровью их застрахованным;

q отвлечение государственных лечебно-диагностических ресурсов на обследование и лечение теневых пациентов и пациентов платных.

За каждым из названных (на самом деле их существенно больше) вариантов стоит чей-то экономический интерес. В связи с тем, что перечисленные явления объективны, возникает столь же объективная необходимость того, чтобы: (а) не было видно фактов этих действий, наносящих урон и так недостаточному финансированию медицинской помощи, (б) возникающая нехватка средств была скомпенсирована. Понятно, что кроме как из кармана пациентов сделать это больше неоткуда. И в решении этих двух задач никак не обойтись без профессиональной экономической лжи.

Глава 10. Доктор и жизнь