Методики углубления свободы выбора и ответственности.

1) Осознавание неадаптивных механизмов защиты и межличностных нарушений. Учитывая роль, которую играют в этиопатогенезе невротических депрессивных состояний межличностные отношения и связанные с ними проблемы, одной из задач является осознанвание пациентом неадаптивных защит, используемых для совладания с тревогой одиночества. Если пациент начинает осознавать, что поддерживает ощущение «Я - ЕСТЬ» и психологический комфорт только благодаря существованию в сознании других людей или уходит от беспокойства изоляции в слияние с другими людьми, симбиотические, манипулятивные отношения, компульсивную сексуальность у него появляется альтернативный выбор: возможность управления своими защитами и самостановления. Психотерапевт помогает пациенту отвечать самому себе на следующие вопросы: «В какой мере я отношусь к другому человеку как к объекту, используемому мной для удовлетворения моих желаний и потребностей?», «Насколько «бескорыстно» я могу любить других?», «Насколько хорошо я умею выслушивать другого и раскрывать себя», «Каким образом я удерживаю людей на расстоянии?», «Способен ли я принимать другого человека, его чувства такими, каковы они в реальности здесь и сейчас?», «В какой степени я боюсь отвержения со стороны другого, и насколько этот страх мешает мне быть с другим человеком самим собой?», «Насколько я способен принимать себя, свои чувства, желания?».

2) Использование отношений «психотерапевт - пациент» для выявления нарушений. В условиях ограничения логотерапии по времени, переживания, которые врач вызывает у пациентов, не интерпретируются с точки зрения раннего детского опыта. Психотерапевт использует феноменологию контакта с пациентом «здесь и теперь» как модель для прояснения стереотипий, мешающих пациенту поддерживать другие отношения. Когда пациенты искажают те или иные аспекты реальных взаимоотношений с психотерапевтом, последний может не только повысить осознание пациентами самого факта таких искажений, но и помочь им понять, каким образом данный искажающий механизм проявляется в отношениях с другими людьми. Психотерапевт стремится развивать реальные отношения с пациентами. Отношения с психотерапевтом могут способствовать самоутверждению пациента. Позитивный корригирующий опыт, получаемый пациентом в терапевтических отношениях, необходим для успешного столкновения с универсалией изоляции.

Работа с экзистенциалией смысла. Специальные логотерапевтические методики.

1). Преодоление проблемы. Когда пациенты жалуются на отсутствие смысла в их существовании, они часто допускают, что жизнь имеет некий набор общих для всех людей смыслов, или один «главный» общий смысл. При этом происходит отказ от принятия собственной ответственности за открытие и осуществления своего индивидуального смысла жизни. Люди скорее вносят свои смыслы, значения и ценности, чем получают уже имевшиеся. Поэтому психотерапевт помогает пациенту преобразовать пассивно- рецептивное отношение к проблеме смысла в творческое, активное и индивид все более освобождается от роли «объекта», детерминируемого средой.

2). Осознавание неадаптивных видов защиты от тревоги бессмысленности. При проявлении в поведении пациентов неадаптивных защитных механизмов, которые могут иметь депрессогенное (или поддерживающее депрессивное состояние) значение, психотерапевт помогает осознавать используемые ими защиты от тревоги бессмысленности. Психотерапевт также помогает распознавать проявления таких стереотипий в жизненной ситуации пациента, последствия и «онтологическую цену» защит. Можно фокусировать внимание на появлениях компульсивной деятельности, погони за деньгами, удовольствиями, славой, властью, признанием, абсолютизации ценностей, суррогатных жизненных установках, нигилзме, вегетативности (ограничении жизни удовлетворением витальных биологических потребностей) и др. Психотерапевт помогает пациенту осознать взаимосвязь этих защитных стереотипий с проблемой бессмысленности и всем кругом предъявляемых проблем и жалоб (схема работы с неадаптивными защитными механизмами дана в описании стратегий экзисенциального анализа).

3). Методика инвертирования вопросов пациента, имеющих логогностический характер или касающихся его отношения к экзистенциальным универсалиям. Психотерапевт старается «возвращать» пациенту (инвертировать) его вопросы к врачу, суть которых сводится к следующему: «В чем смысл моей жизни?», «Для чего я живу?», «Что есть жизнь?», «В чем смысл моего страдания?», «В чем смысл смерти?», «В чем смысл одиночества, которое я испытываю?», «Что мне делать, если я боюсь смерти (одиночества, ответственности, поступков, ситуации принятия решений)?» и т.д. Для инверсии вопроса психотерапевт может задать пациенту встречный вопрос (аналогичный по смыслу заданному или вопросы типа: «А как Вы думаете?»), отреагировать фасилитирующим отношением («Вы можете дать Ваш собственный ответ на это вопрос») или эмпатическим молчанием.

4). Объяснение. Пациентам следует объяснить некоторые универсальные аспекты существования, а также то, что конечность и мимолетность жизни скорее придает смысл бытию, чем лишает его смысла.

5). Предложение максим (изложение в краткой форме основных экзистенциальных принципов). «Представьте, будто Вы живете второй раз и действовали в своей первой жизни так, как собираетесь действовать теперь» (Frankl V.E.,1995,p.75).

6). Использование сравнений. Пациентам можно предложить представить свою жизнь в виде движущихся картин («эффект кинопленки»). Пациент осознает необратимость жизни, когда слышит от психотерапевта, что он не может ничего «вырезать», изменить «задним числом». Другое сравнение: пациент представляет себя скульптором – он имеет ограниченное время для создания произведений и не знает, когда наступит последний момент.

7). Фокусирование на поисках смысла. Задачей психотерапевта при применении им методов фокусирования может быть только расширение полей зрения пациента таким образом, чтобы как можно больший спектр его собственных жизненных смыслов и ценностей стал видим для него. («психологическая офтальмология» - Frankl V.E., 1963).

а) Оказание пациентам помощи в осознании ими важности принятия на себя ответственности за открытие ими их собственного смысла;

б) Оказание пациентам помощи в слушании ими голоса своего сознания. Пациенту необходимо руководствоваться в поисках смысла «голосом своего сознания». Психотерапевт обучает пациента приемам внутренней концентрации для поиска ответов на главные вопросы бытия. Пациенту важно помочь понять, что необходимо отличать «свой глубинный голос» от «десяти тысяч различных требований и заповедей», приходящих извне. Хотя психотерапевт не может «давать» пациентам смысл, он может проводить примеры поисков смысла.

в) Постановка перед пациентами вопросов о смысле. Психотерапевт может спрашивать пациентов о том, каких творческих успехов они могли бы добиться, какие свои переживания они считают наиболее важными, какой опыт для них наиболее значим и т.д. Рассматривая всю систему отношений пациента, психотерапевт помогает пациенту определять значимость для него тех или иных поступков, людей.

8) Увеличение числа источников смысла, помощь пациентам в расширении их представлений об источниках смысла: а) выявление смысла через диалог психотерапевта и пациента; б) выявление смысла через логодраму. Логодрама может представлять собой акцентированную на поиске смысла традиционную психодраматическую процедуру. Она может проводиться в методиках активного воображения или кататимного переживания образов. Наиболее эффективна логодрама в группе, но и в индивидуальном сеансе применяются логодраматические методики. При этом психотерапевт может выступать в «символической позиции».

Гл. 3. Методология психотерапии.

3.2. Этапы психотерапии.

I Изложение пациентом первичного субъективного представления о своих проблемах и экзистенциальной ситуации.

II Построение логогностической модели взаимодействия врача и пациента.

III Фокальный (в отличие от системного экзистенциально-аналитического подхода, используемого в классической логотерапии) экзистенциальный анализ субъективной модели проблем пациента, иерархии его ценностных ориентаций и основной депрессогенной ценностно-смысловой дисгармонии.

При построении своей концепции экзистенциального анализа мы основывались на традиционном понимании экзистенциально-аналитической процедуры как фундамента логотерапии. Однако, для прояснения базисной иерархии ценностей, смыслов и целей пациента (субстрата нарушений) и целенаправленного воздействия на основной ценностно-смысловой конфликт, нам необходимо было создать общую основу лечебной процедуры. Для этого мы разработали следующую систему принципов фокального экзистенциального анализа.

1) осознание и принятие пациентом экзистенциальных конечных данностей с движением к экзистенциалии смысла и фокусировки на ней. В результате происходило снижение эмоционального напряжения в сферах экзистенциальных конфликтов и повышение толерантности пациента к основным экзистенциальным беспокойствам, что позволяло нам переходить к интеграции экзистенциальных универсалий в иерархию ценностей, смыслов и целей личности. Необходимо подчеркнуть место, которое занимала в процессе применения нашей модели работа с переживаниями экзистенциальной вины и совести – в той мере, в какой они проявлялись у больных;

2) Осознание пациентом своих желаний и актуальных потребностей; раскрытие его потенциала способности к переживанию желаний; помощь пациенту в определении степени субъективной значимости («эмоционального веса») для него отдельных потребностей и желаний, а также их места в генеральной совокупности потребностей и базовой ценностно-смысловой иерархии личности. В нашей модели мы исследовали вместе с пациентом и позитивно-ресурсный, и патогенный аспекты потребностей, фрустрации и конфликты, связанные с ними;

3) развитие внимания пациента к собственным чувствам и его навыков в идентификации переживаемых чувств; облегчение процессов осознавания, вербализации, отреагирования и принятия пациентом своих эмоций;

4) использование классификации ценностей, данной Франклом В., и, основанного на ней, предлагаемого нами методического принципа «трех путей ценностно-смыслового поиска» при работе с категориями ценностей и целей. В нашем варианте логотерапии психотерапевт более планомерно помогает пациенту анализировать его ценностные ориентации и прояснить значимые для него в актуальный момент цели, возможности их реализации, а также их соотношение с базовой ценностно-смысловой иерархией: в более продуктивные периоды жизни, во время прошлых обострений депрессивного состояния (если таковые присутствуют в анамнезе) и в период возникновения и развития текущей депрессии. При этом мы более последовательно, чем в традиционной логотерапии, проводим пациента через три основные группы ценностей (методика «трех путей ценностно-смыслового поиска»): ценности созидания (возможность труда, творчества, продуктивной жизни), ценности чувств (возможность выразить себя в любви, эстетических переживаниях) и ценности личностного отношения к объективным ограничениям (утратам, последствиям насилия, неизлечимым заболеваниям, социальным катаклизмам, объективным материальным ограничениям, др.);

5) выявление и осознание пациентом его неконструктивных механизмов психологической защиты – с фокусировкой на механизмах защиты от переживаний, связанных с выбором, ответственностью и смыслом, блокирующих потребность в смысле, реализацию ценностей и целей (например, конфликтогенных целях, являющихся, как показывает наша работа, одним из признаков ценностно-смысловой дисгармонии). Для работы с защитными стереотипиями мы разработали следующую схему: (а) конфронтация пациента с теми фактами его защитного поведения (игнорирования, ухода и др.), которые проявляются «здесь и теперь» - (б) первый шаг проясняющей процедуры: осознание пациентом самого феномена и собственной активной роли в нем (вопрос «что со мной происходит?» трансфорируется – «что я делаю? чувствую? хочу?»-«для чего я это делаю?) внутри терапии – (с) второй: осознание характера защиты («как я это делаю?») – (д) третий: понимание, что конкретные защитные стереотипии могут формировать жизненную ситуацию – (е) четвертый: осознание, каким образом и какие защиты участвуют в проблемах;

6) осознание и принятие пациентом свободы выбора, собственной ответственности за терапевтические изменения используется как модель его работы с универсалиями свободы, выбора, ответственности и смысла в актуальной для него жизненной ситуации, при практическом разрешении жизненных проблем (принцип генерализации способа принятия решений, осознания и принятия ответственности во время психотерапевтической сессии на всю систему отношений и жизненную ситуацию);

7) осознание, исследование и расширение сфер жизненного выбора пациента;

8) коррекция дисгармоний в ценностно-смысловых структурах и реконструкция более гармоничной ценностно-смысловой иерархии личности.

Исходя из требований практики: локальности клинических задачи ограничения психотерапии временем пребывания пациентов в стационаре, - возникала необходимость четкого определения мишеней и приемов лечебной коррекции. Поэтому, в отличии от подхода Франкла В., экзистенциально-аналитическая процедура была четко структурирована на 3 последовательные стадии:

1 – Конфронтация пациента с клиническими проявлениями нарушений его смысловой потребности (первоначальными мишенями терапии). Материалом, в первую очередь использовавшимся для конфронтации, были изложение пациентом своих проблем, данные анамнеза, наблюдения за клинической динамикой, поведение в период терапии и результаты первого тестирования. Первостепенное внимание уделялось аффективным проявлениям (унынии и тревоге, связанных с бессмысленностью, ощущении «пустоты жизни»), ситуациям снижения или потери интересов, девальвации ценностей и целей, переориентации на более примитивные интересы, «воскресного синдрома», а затем – сопутствующим им желаниям, мыслям, поведению.

При столкновении с экзистенциальными конечными данностями и объективными ограничениями жизненной ситуации мы помогали пациентам сначала эмоционально, а затем все более осознанно сталкиваться с проявлениями таких факторов бытия, как его конечность, отсутствие объективной власти над временем, необратимость жизни и некоторых уже сделанных выборов, перманентность и неизбежность выбора, принятия ответственности за него, наличие границ близости между людьми. Мы применяли предложенные нами оригинальные методики конфронтации с экзистенциальными конечными данностями: методику работы с прошлым личным опытом переживания экзистенциальных конечных данностей, применения молчания и пауз («опыт тишины»), возвращения в опыт эмоционально-значимых отношений «Я-Другой», мелоконфронтации…

Как показало применение модели логотерапии, конфронтация с ощущением бессмысленности и «пустоты жизни» («экзистенциальным вакуумом») обычно приводила к пониманию, что в жизни отсутствуют какие-либо смыслы, кроме тех, которые пациенты вносят в нее сами. При этом, разработанная нами процедура включала в действие разнообразные механизмы психологических защит.

В нашей логотерапевтической модели техники конфронтации с экзистенциалиями смерти и одиночества использовались только в тех случаях, когда первые сессии не давали иной возможности перейти к логогностической работе. Поначалу, если пациент не предоставлял материала для непосредственного перехода к прояснению ценностных дисгармоний, нами использовались методики конфронтации с данностями совбоды, выбора, ответсвенности и переживаниями бессмысленности.

2 – Прояснение. На этой стадии мы помогали пациентам поместить в четкий фокус составляющие депрессогенных ценностно-смысловых дисгармоний. Для этого мы сначала применяли вопросы: «Чего Вы хотите?», «Что Вы чувствуете?», «Что Вы делаете?», «Для чего?», «Что для вас значимо / дорого (в Вашей жизни… в данной ситуации… в отношениях)?», «Что для Вас более значимо в…?», «В чем Вы находите смысл… (чувств, стремлений, определенного поведения, проблемной ситуации жизни)?» и др. Разработанная нами процедура прояснения фокусирует пациента на нарушениях в иерархии ценностей («мишенях второго уровня»). Мы помогаем пациенты прояснить его базовую иерархию ценностно-смысловых ориентаций в период возникновения и развития депрессии. Затем, в базовой иерархии ценностей, смыслов и целей пациента определяется дисгармония, играющая ключевую роль в этиопатогенезе депрессии – главная «мишень» терапии. При выявлении основной ценностно-смысловой дисгармонии и клинической оценке степени нарушения в иерархиях ценностно-смысловых ориентаций мы опирались на следующие характеристики: 1) степень ригидности-подвижности ценностно-смысловой ориентации и ее значимости для пациента; 2) направленность на быструю или медленную реализацию; 3) степень искажения реальности интерперсональных отношений 4) степень противоречивости между ценностно-смысловыми ориентациями разного уровня. Также мишенями являются механизмы психологической защиты, блокирующие реализацию смысловой потребности. Экзистенциальный анализ неадаптивных защитных стереотипий осуществлялся нами по схеме.

В структуру проясняющей процедуры нами были включены методика парадоксальной интенции, принципы патогенетической личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии Мясищева В.Н. – Карвасарского Б.Д.

3 – Проработка этиопатогенетически наиболее значимой ценностно-смысловой дисгармонии, сформулированной в ходе прояснения проблем пациента. На стадии прояснения нами были идентифицированы ее составляющие, по отношению к которым и проводилась коррекция: ригидность ценностной установки; искажение ею межличностных отношений; конфликт между ценностными ориентациями; их противоречие объективным способностям индивида и ограничениям жизненной ситуации. Предложенная нами процедура проработки включает комплекс экзистенциальных методик. Как показал опыт апробации созданной нами методической процедуры проработки, на этой стадии происходят завершение процесса принятия и интеграции экзистенциальных конечных данностей, изменяющего когнитивную, эмоциональную, и поведенческую компоненты отношения к ним. Еще одной особенностью нашей модели логотерапии на стадии проработки является акцент на когнитивной и поведенческой составляющих фокальной ценностно-смысловой дисгармонии. При этом, отличие нашего варианта экзистенциалного анализа состоит в том, что фокус психотерапии все более перемещается в сторону здоровых, ресурсных возможностей пациента, способов его оптимальной адаптации в актуальной жизненной ситуации. Анализ ценностно-смысловых ориентаций пациента в нашей модели завершается реконструкцией индивидуально наиболее гармоничной иерархии ценностей, смыслов и целей. На основании полученного в ходе применения нашей психотерапевтической модели опыта мы рекомендуем придерживаться восходящей вертикали иерархии (принцип «восходящей вертикали»): от биологических аспектов ценностей и смыслов – через социальные и интимно-личностные – к духовным (в т.ч. супрасмыслу бытия пациента – его высшей, общей целесообразности). На этапе проработки важными отличиями от логотерапии являются уделение наибольшего внимания толкованию ключевой депрессогенной проблемы и допущение большей активности психотерапевта при интерпретировании.

Работа со сновидениями. В своей модели психотерапии мы придаем сновидениям значение «экзистенциальных посланий» бессознательного обыденному сознанию. В процессе применения нашего варианта экзистенциального анлиза мы помогали пациентам интерпретировать их сновидения как символическое выражение сути бытия и актуальной ценностно-смысловой дисгармонии. Это помогало довести скрытые духовные составляющие существования до уровня сознания и расшифровать символический «язык» духовного измерения пациента. Для углубления работы со сновидениями некоторых пациентов, мы, исходя из логотерапевтической концепции, применяли метод свободных ассоциаций, работу с активным воображением и гештальт-техники.

4 этап. Завершение психотерапии. Начало реализации ценностных установок. Этап принятия основных решений и ответственности за них. В условиях ограничения по времени, мы, начиная с первых этапов логотерапии, регулярно возвращаем пациента к сформулированной им цели, комментируем нюансы движения к ней и напоминаем о приближении окончания психотерапии. Проводимый нами, начиная с завершающей стадии фокального экзистенциального анализа, акцент на когнитивной и поведенческой компоненте отношений пациента, являющийся одним из принципиальных отличий нашей модели от большинства описанных, к завершению психотерапии еще более возрастает. При этом максимальное внимание мы уделяем ресурсам личности пациента. Психотерапевт дает пациенту упражнения для самостоятельной работы (ведение дневников, составление плана на неделю, духовно-этическое чтение, эстетический отдых, общение с природой). В психотерапевтических группах эффективным было включение в структуру сессии ролевых игр, основанных на общей логотерапевтической концепции.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав