АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Слипчивый перикардии

Слипчивый перикардит представляет исход острого выпотного, реже фибринозного перикардита. При этом могут образоваться:

1. незначительные спайки, не имеющие клинического значения и обнаруживаемые только на вскрытии,например,у больных ревматизмом,и лишь редко выявляемые прижизненно в процессе рентгенологического, особенно рентгенокимографического, исследования;

2. полное заращение полости сердечной сорочки—замурованное, панцырное сердце (с отложением извести), обл итерирующий перикардит (obliteratio pericardii) или «заращение» сердца (concretio cordis);

3. обширные сращения со средостением и вне собственно сердечной сумки, припаивающие сердце к грудной стенке и спереди, и сзади— слипчивый медиастино-порикардит, «приращение» сердца (accretio cordis).

Облитерирующий перикардит и слипчивый медиастино-перикардит имеют много общих признаков, однако существуют некоторые более мелкие отличия; вторая форма обычно является более тяжелой. Вызываются эти формы туберкулезной инфекцией, возможно, также и хрониосептической, пневмококковой или остающейся невыясненной инфекцией (ревматизм очень редко приводит к значительным сращениям), часто в форме не только слипчивого перикардита, но и поражения других серозных оболочек—полисерозита. Острая стадия перикардита проходит часто незамеченной.

Облитерирующий перикардит. В происхождении симптомов слинчивого перикардита, как и выпотного, имеют большое значение нервнорефлекторные влияния, недостаточно, однако, изученные в клинике. Сердце часто остается небольшим, замурованным, стянутым сращениями («констриктивный перикардит») при наличии резкого венозного застоя в печени и системе воротной вены, что и характеризует в основном клиническую картину болезни.
Жалобы больных мало характерны: чувство полноты, давления в подложечной 'области от застойной печени. Одышка мало выражена; часто поражает полное ее отсутствие. Облитерация перикарда нередко обнаруживается неожиданно на вскрытии.
Верхушечный толчок может отсутствовать, но у взрослых в лежачем положении это может быть и нормальным явлением, или верхушечный толчок фиксирован (не смещается в различных положениях больного); тупость сердца в общем в пределах нормы, тоны могут ясно выслушиваться, шумов нет. Кровообращение нарушается из-за затруднения диастолического наполнения сердца, особенно тонкостенного правого сердца, сдавливания вен рубцами и нарушения нормального систолического выбрасывания крови. Пульс малый, пульсовое давление низкое, например, артериальное давление 90/75 мм ртутного столба; на высоте вдоха пульс становится меньше (что легко проверить с помощью сфигмоманометра) или совсем исчезает, хотя тоны сердца остаются ясными (откуда и название «парадоксальный при слипчивом перикардите, пульс»—pulsus paradoxus), вследствие сдавления Рубцовыми тяжами вен, впадающих в сердце; в результате происходит инспираторное набухание вен на шее (вместо нормального инспираторного спадения их), меньше поступает крови в сердце и, естественно, меньше выбрасывается в аорту (при резком глубоком вдохе и в норме пульс на лучевой артерии слабеет, ибо кровь как бы задерживается в грудной клетке). Может наступить укорочение большой паузы, реже— мерцание предсердий.
Печень стойко увеличена, обычно не пульсирует; в меньшей степени расширены шейные и локтевые вены; давление в них упорно остается значительно повышенным—до 300—400 мм водяного столба, несмотря на постельный режим и дигитализацию, поскольку механический момент, а не утомление миокарда обусловливает это нарушение поступления венозной крови в сердце. При преимущественном расположении спаек в нижней части сердечной сорочки у устья нижней полой и печеночных вен может быть почти исключительная локализация застоя в печени с наличием упорно рецидивирующего асцита как главнейшего неизбежного проявления портальной гипертонии; реже отмечаются отеки ног. Если сращения локализуются у устья верхней полой вены, возможна одутловатость лица. При спайках преимущественно в области левого предсердия могут быть застойные явления в легких.
Рентгенологически устанавливают малую пульсацию сердца (особенно четко на рентгенокимограмме; этим методом удается обнаружить и ограниченные зоны сращений перикарда); патогномоничен известковый панцырь, обнаруживаемый в виде резкой линейной тени, особенно хорошо в косом или боковом положении больного. Резко ограничены дыхательные движения диафрагмы, особенно у верхушки сердца; левая половина диафрагмы пульсирует одновременно с систолой сердца (Курлов). На электрокардиограмме малый вольтаж желудочкового комплекса, зубцы Т часто отрицательны. Сегмент S—Т снижен. В дальнейшем развивается мерцание предсердий и отклонение оси сердца вправо вследствие длительной перегрузки предсердий и правого желудочка.

Для диагноза слипчивого перикардита важно прежде всего помнить о частоте этой формы. Характерен контраст нерасширенного сердца и резкого венозного застоя (расширение тупости сердца говорит за медиастино-перикардит или за сочетанный порок сердца, обычно при перикардитах ревматической этиологии). Упорно возвращающийся асцит—столь обычный и важный симптом, что во многих случаях ошибочно диагносцируется первичное заболевание печени или перитонит, тем более что, как сказано, одышка незначительна и болезнь возникает у молодых субъектов при отсутствии ревматического или врожденного порока, без видимой причины. Отсюда название болезни «ложный цирроз печени, или псевдоцирроз Пика»; точнее, цирроз печени при слипчивом перикардите имеется, но он застойный от сдавления вен и распространения в толщу печени рубцовой ткани. При другой форме полисерозита печень может быть увеличена и изменена за счет продуктивного перигепатита вследствие общего пластического перитонита («засахаренная», или «глазурная», печень Куршмана).

Течение. Болезнь тягостна из-за упорно рецидивирующего асцита, прогрессирующей декомпенсации, которая и без инфекционных болезней скоро приводит к смерти. Реже болезнь приобретает стационарное, почти не прогрессирующее течение.

Лечение. Применяется оперативное освобождение сердца от стягивающей рубцовой ткани—декортикация сердца. Прибегают также к повторным эвакуаторным пункциям живота; именно при слипчивом перикардите больным часто делают эти- пункции десятки раз. Меркузал также значительно облегчает состояние больных. Наперстянка дает меньший эффект, чем при застойных явлениях, связанных с переутомлением, недостаточностью миокарда.

Слипчивый медиастипо-перикардит. При этой форме более выражены явления нарушения кровообращения. Размеры сердечной тупости увеличены за счет модиастинита или расширения полостей сердца.
Грудная клетка неподвижна в предсердечной области при вдохе и выдохе; особенно показательно отсутствие дыхательных смещений грудины. Сердце фиксировано своими границами, не смещаясь в положении на том или другом боку (в норме край смещается в сумме на 4—8 см), не изменяется также электрическая ось сердца на электрокардиограмме в положении на том и другом боку. У верхушки сердца и по всей предсердечной области при осмотре и пальпации особенно бросается в глаза диастолическая отдача, наступающая вслед за систолическим втяжением; для правильного определения фаз сердечной деятельности необходимо сопоставление с пульсом лучевой артерии. Систолическое втяжение может захватывать ребра слева и сзади от сердца. Объясняется втяжение по столько непосредственной тягой грудной стенки спаянным с ней систолирующим сердцем, сколько резким падением давления в грудной клетке, не компенсируемым поступлением крови, лишь с трудом проникающей в сердце, и присасыванием вследствие этого более податливых частей грудной стенки.
При вдохе сердце не опускается с диафрагмой, как в норме, а может подтягиваться кверху на Рубцовых тяжах, притом иногда неравномерно— преимущественно в сторону наибольшего развития фиксирующих сращений. В остальном клиника слипчивого медиастино-перикардита аналогична таковой при слипчивом перикардите.

Диференциальный диагноз следует проводить прежде всего в отношении недостаточности трехстворчатого клапана, когда также имеется большая застойная печень с упорно рецидивирующим асцитом, систолическое втяжение предсердечной области, отсутствие застоя в легких. Однако при слипчивом медиастино-перикардито пульсация печени не выражена.

Лечение. Хирургическое лечение более обосновано и проводится в виде так называемого кардиолиза, т. е. иссечения части ребер перед сердцем, что делает сокращения сердца более свободными. Операцию производят лишь после полного окончания активного воспалительного процесса в сердечной сорочке. В последние годы в этом направлении советские хирурги достигли больших успехов.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав