АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выпотной перикардит

Выпотной перикардит в отличие от сухого имеет определенное самостоятельное клиническое значение, приводя к тяжелым жалобам и объективным изменениям в связи со значительным нарушением кровообращения и тяжестью инфекционного процесса как такового, особенно при наличии гнойного выпота.

Этиология и патогенез. Что касается этиологии и путей распространения патологического процесса на перикард, то при выпотных перикардитах в общем повторяются закономерности сухого перикардита. Особенное значение имеют: серо-фибринозный выпотной туберкулезный перикардит, с преобладанием лимфоцитов в осадке, клинически нередко, как и туберкулезный плеврит, первичного характера, хотя анатомически имеется обычно скрытый очаг в легких или в лимфатических узлах средостения и т. д.; ревматический выпотной перикардит, обычно протекающий с другими признаками ревмокардита; гнойный перикардит при пневмококковой эмпиеме или пневмонии, при различных септических процессах, с густым гноем при стафилококковом, равно как и при пневмококковом перикардите, и с мутноватым нейтрофильным экссудатом при стрептококковой инфекции; гнойный пли, чаще, гнилостный перикардит при прорыве поддиафрагмального нарыва, при прободении пищевода, в результате ранения грудной клетки; геморрагический перикардит при злокачественных опухолях средостения, геморрагическом диатезе, реже при других заболеваниях — туберкулезе, стрептококковом сепсисе.
Количество экссудата обычно небольшое—0,1—0,2 л, но может достигать 1,5 и даже 2 л. Наличие экссудата возможно и в случаях перикардита при уремии и инфаркте миокарда.
Патогенез основных признаков выпотного перикардита определяется прежде всего недостаточно изученными нервнорефлекторными явлениями вследствие раздражения рецепторных полей сердечной сорочки и смежных органов. Несомненно, нарушение деятельности мышцы сердца, кровообращения в различных отрезках кровеносной системы, нарушение легочной вентиляции и т. д. в первую очередь имеют нервнорефлекторный генез; собственные же механические гемодинамические нарушения играют подчиненную роль, хотя они преимущественно и изучены в клинике методами элементарной функциональной диагностики.
Клиническая тяжесть выпотного перикардита в значительной части случаев определяется степенью повышения внутриперикардиального давления, зависящего в первую очередь от бурного нарастания выпота—по крайней мере в отношении рефлекторного коллапса, затруднения диастолы сердца и уменьшенного поступления в сердце крови из полых вен; это же ведет и к уменьшению систолического объема, а также коронарного кровотока. Сдавление соседних органов зависит в значительной степени от величины выпота.

Клиническая картица. Общее состояние больных часто тяжелое, например, при ревматическом кардите или септическом процессе. Больные лежат неподвижно на спине или принимают полусидячее и сидячее вынужденное положение, а также коленно-локтевое, реже склоняются грудью на подушку. Обращает внимание бледность или пепельносерый цвет лица, холодный пот, особенно при гнойных перикардитах.
Жалобы со стороны сердца могут быть мало выражены, ограничиваясь чувством тяжести; иногда же больные испытывают резкие, даже ангинозные боли. Хотя оба листка перикарда нечувствительны к прямому механическому раздражению, но при перикардите боли могут возникать от растяжения (дистензионные боли), а также от участия плевры и диафрагмы и иррадиировать в живот, шею или спину. Могут быть жалобы на дисфагию при сдавлении пищевода, хриплый или беззвучный голос при сдавлении левого возвратного нерва и пр. Как правило, имеется лихорадка, ремиттирующая или гектическая при гнойных процессах.
Объективные признаки многочисленны, хотя при беглом осмотре они нередко просматриваются. При большом выпоте может быть выбухание всей предсердечной области или межреберий, отсутствие, верхушечного толчка и вообще пульсаций сердца, отек кожи при гнойных выпотах. Осмотр же обнаруживает подложечной выпячивание печени, особенно левой доли, смещенной книзу и к тому же застойной. Боны шеи, грудной клетки, рук растянуты; венозное давление соответственно значительно повышено (до 300 мм водяного столба и выше).
Характерна значительная и интенсивная тупость в области сердца, распространяющаяся явно кверху во втором и третьем межреберьо слева, а также вправо и влево с резкой границей, так как легкие отодвинуты и нет относительной тупости сердца, определяемой перкуссией через слой легких. В сидячем или стоячем положении, особенно если больной наклоняется вперед, границы тупости значительно расширяются как вправо так и влево, а верхушечный толчок становится неощутимым или определяется кнутри от левой границы тупости сердца. Тоны сердца очень глухи, особенно в лежачем положении больного. Глухость тонов связана в основном с плохим наполнением сердца кровью и малым систолическим сокращением желудочков. При меньшем нарушении кровообращения тоны могут сохранять некоторую звучность, особенно если сердце не отходит от передней грудной стенки, например, из-за спаек и отложений фибрина. По этой же причине может сохраняться некоторое время и при наличии выпота шум трения перикарда; наличие его в случаях значительной сердечной тупости по существу даже сильно облегчает распознавание выпотного перикардита.
Исследование грудной клетки обнаруживает у угла левой лопатки тупость, усиленное голосовое дрожание, бронхиальное дыхание, исчезающие в первое время при наклонении вперед и зависящие от сдавления легкого—массивного ателектаза; у лопатки может быть крепитация; левое легкое хуже экскурсирует.
Рентгенологическая картина особенно типична и позволяет ставить диагноз выпотного перикардита с первого взгляда вследствие растяжения перикардиального мешка.

В частности, отмечают:

1. укорочение сосудистой ножки, особенно в лежачем положении больного, из-за растяжения верхней пазухи сердечной сумки;

2. выбухание кзади тотчас над диафрагмой в первом косом положении из-за растяжения задней нижней пазухи сердечной сумкн вокруг нижней полой вены;

3. сглаживание и исчезновение дуг нормального контура сердца, особенно слева;

4. заострение правого сердечно-печеночного угла;

5. резкие колебания размеров тени уже через немного дней.

Легочные поля остаются прозрачными, так как кровь застаивается в большом кругу перед правым желудочком. Пульсация контура сердца может отсутствовать и при растянутом массивном сердце (cor bovinum) любой природы, почему этот признак имеет меньшее значение; выявляется он особенно четко во всех деталях на рентгенокимограмме. Рентгенологически характерно также снижение и неподвижность центра диафрагмы.
Пульс учащен, в тяжелых случаях аритмичен (экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокада), на высоте вдоха исчезает или становится меньше, что легко доказать с помощью сфигмоманометра, одновременно с инспираторным набуханием шейных вен (pulsus paradoxus). При большом выпоте наблюдаются явления сдавления: одутловатость лица или отек в виде пелерины, афоничный голос (сдавление возвратного нерва), дисфагия (сдавление пищевода или блуждающего нерва), кашель (сдавленно трахеи, бронхов), рвота, икота (давление на диафрагмальный нерв), стенокардия (отчасти от сдавления венечных артерии).
Электрокардиограмма может давать преходящие отклонения от нормы, особенно в начальной острой фазе перикардита, возможно, вследствие особенно повышенного в этот период внутрипернкардиального давления или же распространения воспалительного процесса на прилежащие слои миокарда. Интервал S—Т смещен кверху и в первом, и в третьем отведении (т. е. конкордантно, в противоположность инфаркту миокарда), иногда особенно во втором и четвертом отведении.
Характерен низкий вольтаж комплекса QRS, а также других зубцов электрокардиограммы. Комплекс QRS, кроме низкого вольтажа, особых изменений не обнаруживает (опять-таки в противоположность инфаркту сердца). Зубец Т снижен, а в начале всасывания экссудата может быть даже временно извращенным. В отличие от инфаркта сердца при перикардитах не бывает также глубокого зубца Q, и изменения электрокардиограммы проходят уже спустя несколько недель.

Течение, клинические формы и осложнения. Выпотной перикардит протекает иногда циклически, затухая и рассасываясь после периода максимального развития признаков (при ревматическом, реже при туберкулезном перикардите). Часто островоспалительные явления спустя 1—2 месяца затихают, но все же остается большая площадь тупости, и болезнь длится месяцами, иногда в результате казеоза листков перикарда, И чаще заканчивается смертью больного; реже преобладает слипчивый процесс, который и приводит спустя многие месяцы к развитию слипчивого перикардита. Клиническая картина нередко усложняется вследствие поражения других серозных оболочек, как при полисерозите туберкулезном, ревматическом, хрониосептическом или иной этиологии. Гнойные перикардиты обычно имеют бурное течение и приводят к смерти, кроме редких случаев, в которых инфекция не является чрезмерно тяжелой и при раннем распознавании проводится энергичное лечение.

Диагноз и диференциальный диагноз. Для правильного распознавания выпотного перикардита даже в неполностью выраженных случаях надо всегда помнить об этой болезни. Уже небольшой отек лица или пастозность его, резкое изменение свойств толчка и контуров сердечной тупости при переходе из лежачего положения в сидячее должны,, быть использованы для предположительного диагноза выпотного перикардита. Тоны сердца могут сохраняться отчетливыми, как и шум трения перикарда, ибо часто выпот не скопляется кпереди от сердца. Особенно доказателен при динамическом наблюдении даже кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, резкие изменения уже через 2—3 дня размеров тупости сердца.
Рентгенологически при изучении контура сердечной тени в различных положениях удается рано выявить характерные для выпотного перикардита детали. Диагностическая пункция применяется, как правило, только при существенном подозрении на гнойный перикардит.
При диференциальном диагнозе следует представлять, что уже в норме в сидячем положении более четко перкуторно определяется правая и особенно левая граница сердца в результате, может быть, большего прилегания сердца к передней стенке грудной клетки. Cor bovinum при ревматических пороках клапанов или иной природы нелегко отличить от выпотного перикардита, так как при чрезмерном растяжении мышцы сердца верхушечный толчок может стать слабее и при отсутствии экссудата или при наличии только ничтожного застойного гидроперикарда. Смещение сегмента S—Т во всех трех стандартных отведениях кверху в этих спорных случаях говорит за перикардит. Обычно все же в отсутствии перикардита толчок сохранен и даже резко выражен, например, при аортальных пороках; тупость не распространяется так отчетливо влево у рукоятки грудины и вниз в пятом п шестом межреберье справа, в сидячем положении больного контур сердца не увеличивается резко в размерах, при значительном расширении сердца вправо имеется пульсация печени, шейных вен (от недостаточности трехстворчатого клапана), отсутствующая при выпотном перикардите.
Иногда выпотной перикардит симулирует левосторонний плеврит в силу признаков сдавления левого легкого. Однако в отличие от плеврита при выпотном перикардите тупость сзади расположена ниже, чем спереди, а при рентгенологическом просвечивании самая периферическая часть легких и плевральный синус дают менее интенсивную тень, чем увеличенная тень сердца. При плеврите на рентгеновском экране видна нормальная пульсация контура сердца, даже при смещении последнего.
В случае резких болей и изменений электрокардиограммы перикардит можно смешать с инфарктом миокарда. Сильные боли в области сердца при перикардите могут уменьшиться в сидячем положении, возможно, вследствие облегчения сдавления венечных артерий. Следует помнить, что шум трения перикарда может быть п при инфаркте миокарда (pericarditis epistenocardica).

Лечение. При лечении перикардита имеет значение как устранение причины болезни—основного раздражителя микробной,токсической или иной природы, так и лечение симптоматическое и обычно связанное с ним собственно патогенетическое, т. е. направленное на урегулирование физиологических и прежде всего нервнорефлекторных механизмов, которые имеют нередко, особенно при бурном развитии перикардита, решающее значение в тяжелом исходе заболевания.
Поэтому следует уделять большое внимание устранению болей, подавлению чрезмерных рефлекторных влияний обезболивающими средствами в виде новокаиновой анестезии особо чувствительных участков кожи или введения новокаина внутривенно, отвлекающими мероприятиями, ведущими к урегулированию деятельности центральной нервной системы, и т. д.
В острой стадии при ревматическом перикардите назначают большие дозы салицилатов, пирамидон, при септических—пенициллин, сульфидин, сульфазин и другие сульфонамиды. Гнойный выпот требует удаления путем пункции, дренажа, а также введения в полость растворов пенициллина, грамицидина, риванола и т. д., как при эмпиеме плевры. Удаление экссудата пункцией показано и при большом сером фибринозном выпоте, если быстро нарастает удушье, пульс становится частым, нитевидным и больной мечется в постели. При туберкулезных выпотах часто прибегают к повторным пункциям, иногда с замещением воздухом во избежание массивных сращений, аналогично лечению плевритов; в последнее время применяют лечение стрептомицином. Пункцию производят разными методами: в левом реберно-мечевидном углу, причем направляют иглу, минуя брюшину и плевру, позади грудины вверх, кзади и слегка кнаружи; в пятом межреберье по левому краю тупости, а также справа от грудины; или сзади, через плевру и при поджатом легком, что мало целесообразно даже при негнойном выпоте, хотя и обеспечивает дренирование экссудата и всасывание его плевральной поверхностью. При геморрагическом экссудате легко исключить прокол самого сердца, так как кровь из полости желудочка вытолкнула бы поршень шприца с большой силой. В острой стадии применяют местно лед, пиявки, мушки, горчичники; назначают морфин и другие успокаивающие.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав