АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение больных констриктивным перикардитом

Лечение констриктивного перикардита только хирургическое. Медикамен­

тозную коррекцию проводят при невозможности оперативного лечения и в

период подготовки к операции.

В порядке подготовки к операции кардиолиза проводят энергичное этиот-

ропное и неспецифическое лечение при необходимости подавить активный вос­

палительный процесс. Для уменьшения явлений недостаточности кровообра­

щения, ликвидации отеков и асцита, снижения венозного давления (хотя бы до

уровня 180-220 мм вод. ст.) назначают полупостельный режим, диету, бедную

натрием, эффективные комбинации мочегонных средств. При длительном течении заболевания и низкоамплитудной ("низковольтажной") ЭКГ применяют

внутривенные введения строфантина (по 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора в 10 мл

раствора глюкозы 1-2 раза в сутки), кофеин, кордиамин. Назначают витамины,

седативные средства, а у больных с дистрофической формой перикардита до­

биваются улучшения белкового состава крови путем переливания белковых

препаратов, кровезаменителей.

При констриктивных перикардитах большое значение имеет определение

объема перикардэктомии. В прошлом хирурги исходили из ошибочных пред­

ставлений о необходимости освобождения от рубцовой ткани устья полых вен.

Между тем причина недостаточности кровообращения при констриктивном пе­

рикардите всегда одна - гиподиастолия желудочков. Именно жесткое ограни­

чение объема крови, который способны вместить желудочки, приводит у этих

больных к ретроградным застойным явлениям в большом круге кровообращения. Хотя рубцы в области устьев вен и предсердий бывают при пахиперикар-

дите не меньше, чем вокруг желудочков, они хотя и деформируют их, но прито­

ку крови к желудочкам не мешают. Зондирование полостей сердца, проведен­

ное у многих десятков больных констриктивным перикардитом, доказывает, что

сдавления полых вен не происходит, градиента давлений между полыми вена­

ми и правым желудочком не бывает. В начале периода расслабления давление

в желудочках падает особенно резко - из-за снижения их диастолического то­

нуса возникает протодиастолический провал. Волна крови из предсердий и вен

беспрепятственно под высоким давлением устремляется в желудочки и сразу

заполняет их, период быстрого наполнения желудочков укорочен. Поэтому, как

уже упоминалось, флебограмма при констриктивном перикардите всегда ха­

рактеризуется крутыми волнами и глубокими коллапсами, а на ФКГ вместо III

тона появляется мощный тон броска (перикард-тон), который возникает на 0,03-

0,05 с раньше, чем нормальный III тон, он означает конец эффективного на­

полнения желудочков. Высокое давление в полости правого желудочка уста­

навливается к середине фазы диастолы, затем его кривая характеризуется те-

ледиастолическим плато, уровень которого равен показателям венозного дав­

ления. Зондированием правых отделов сердца и при эхокардиографии доказа­

но [Tanaka С. et al., 1979], что у части больных констриктивным перикардитом

конечное диастолическое давление в правом предсердии и желудочке превышает давление в легочной артерии, особенно в период систолы гипертрофиро­

ванного предсердия, полулунные клапаны легочной артерии открываются, от­

ток крови из правого желудочка в легочную артерию начинается в пресистолу

(соответственно волне "а" флебограммы). Этот механизм временно может вос­

полнять резкое снижение выброса из правого желудочка. По изложенной при­

чине единственной задачей хирурга при констриктивном перикардите являет­

ся освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого. Рас­

ширение перикардэктомии ухудшает ее исходы, поскольку основной опаснос­

тью хирургического вмешательства является ранение тонкостенных отделов

сердца и крупных вен, а послеоперационная летальность зависит главным об­

разом от острой дилатации и сократительной недостаточности желудочков в

связи с утратой ими диастолического тонуса за время длительного сдавления

[Углов Ф. Г., Самойлова М. А., 1962; Колесников И. С. и соавт., 1964].

Послеоперационный период у больных, перенесших перикардэктомию, неред­

ко протекает тяжело, больным требуется регулярное лечение сердечными гликози-

дами,они крайне плохо переносят инфузионную терапию. Положительный эффект

вмешательства сказывается в полной мере только после 4-6 мес планомерной ре­

абилитации. Чем тяжелее нарушения, обусловленные констриктивным перикар­

дитом, чем длительнее анамнез заболевания, тем больше опасность широкой пе­

рикардэктомии. При констриктивных вариантах панцирного сердца, когда техни­

ческие трудности операции затруднены, лечебный эффект успешнее достигается

фенестрацией обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно

левого, чем поисками радикального решения. Левый желудочек сердца начинает

активно расширяться в диастолу в направлении сформированных в капсуле окон,

постепенное смещение межжелудочковой перегородки способствует увеличению

движений также правого желудочка, объем кровообращения возрастает, обеспе­

чивая увеличение толерантности больного к физическим нагрузкам.

Отдельные формы перикардитов

Вирусные перикардиты возникают чаще, чем их удается верифицировать.

Во время эпидемии гриппа в 1918-1920 гг. ("испанка") у каждого четвертого

умершего обнаруживали перикардит (обычно вирусно-бактериальной природы).

В последние десятилетия хорошо изучен перикардит, вызываемый вирусом гриппа

группы А или В. Поражение сердца при гриппе (обычно миоперикардит) может

выступать на первый план и при отсутствии специальных серологических и виру­

сологических исследований, что квалифицировалось как идиопатический, ост­

рый неспецифический или доброкачественный перикардит.

Возбудителем острого перикардит может быть вирус Коксаки, причем в ряде

случаев симптомы перикардита являются главенствующими в проявлениях бо­

лезни. Напротив, при инфекционном мононуклеозе, хотя сердце поражается

часто, перикардит возникает редко.

Описаны случаи перикардита при натуральной оспе, эпидемическом паро­

тите, ветряной оспе, аденовирусных инфекциях.

Предполагалась вирусная этиология так называемого острого доброкаче­

ственного или идиопатического перикардита, который в качестве особой фор­

мы был описан Барнсом и Борчеллом в 1942 г. Вирусная природа заболевания

допускалась ввиду отсутствия микробного возбудителя и с учетом того, что та­

кому перикардиту обычно предшествует инфекция верхних дыхательных пу­

тей. С расширением диагностических возможностей случаи идиопатического

перикардита нашли различное этиологическое объяснение: часть из них имеет

аллергическую природу.

В настоящее время предполагается вирусная этиология острых неспецифи­

ческих перикардитов, поскольку возникают они, как правило, после перене­

сенной острой респираторной инфекции. В некоторых случаях может быть оп­

ределен конкретный возбудитель. Перикардит, как правило, возникает отсро-

ченно, его появление сопровождается лихорадкой, анорексией, болью в обла­

сти сердца. У детей отмечается также одышка и тахикардия. В анализе крови -

полиморфонуклеарный лейкоцитоз. На ЭКГ - снижение вольтажа желудочко­

вого комплекса, ишемические изменения, нередко - признаки перегрузки пред­

сердий. В большинстве случаев выпот в перикард небольшой. Возникновение

тампонады сердца или констриктивного перикардита отмечается крайне ред­

ко. Обычно даже без лечения наблюдается самопроизвольное выздоровление

через 2-4 недели.

Лечение симптоматическое. Назначают нестероидные противовоспалитель­

ные средства: Ibuprofen (Motrin, Ibuprin) в дозе 10 мг/кг в сутки; Naproxen (Aleve,

Anaprox, Naprosyn) в дозе детям старше двух лет - 10 мг/кг в сутки в 2 приема.

Diclofenac sodium (Cataflam, Voltaren) - 1-3 мг/кг в сутки в два приема.

Indomethacin (Indocin) - 0,3-3 мг/кг в сутки в 3 приема.

В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появ­

лялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита - на

3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с пер­

вых дней клинических проявлений болезни. Большие перикардиальные выпо­

ты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не

развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением

выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме

служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот

становится геморрагическим.

Ревматический перикардит -относится к проявлениям серозита. Ревмати­

ческую этиологию перикардита можно на основании сопутствующего миокарди­

та, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения ин­

тервала PQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличе-306 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ния содержания у-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрепто-

лизина. В картине крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень ак­

тивности процесса и дает основание диагностировать ее III степень (панкар-

дит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссуда­

тивный. При обострении ревматического процесса возникает лихорадка. Шум

трения перикарда выслушивается в 3-4-м межреберье слева у основания серд­

ца, по характеру - скребущий, царапающий, мягкий или грубый, но никогда не

бывает дующим. Усиливается он либо во время систолы, либо диастолы, иногда

воспринимается пальпацией. Лучше выслушивается при наклоне тела впереди

при надавливании на грудную клетку в области шума стетоскопом. Аускульта-

тивные данные чаще кратковременны.

В редких случаях перикардит при ревматизме может возникать изолирован­

но, без вовлечения миокарда и эндокарда. Развитие тампонады сердца и кон­

стриктивного перикардита крайне редко.

Лечение перикардита при ревматизме включает назначение курса пеницил­

линотерапии, даже если в посевах отсутствует чувствительность бета-гемоли­

тического стрептококка группы А к антибиотикам группы пенициллина. Обыч­

ная доза - 600,000 ед. два раза в день прокаинпенициллина или 1,200,000 ед.

один раз в день бензилпенициллина. Курс - 10 дней. Если у больного имеется

аллергия на пенициллин, назначают эритромицин 1 г/сутки per os на 10 дней.

Сразу после окончания курса антибиотикотерапии начинают профилактичес­

кое введение антибиотиков по схеме: внутримышечно бензилпенициллин

1,200,000 ед. одна инъекция в месяц. Профилактический курс не менее 6 меся­

цев, но может быть продолжен в связи с особенностями клинической картины

у данного конкретного ребенка.

Препараты салициловой кислоты также назначаются для купирования ост­

рого процесса. Суточная доза не должна превышать 2 г аспирина. Обычно пре­

парат назначается в дозе от 80 до 100 мг/кг/сут. Препарат принимают в тече­

ние всего острого периода заболевания. Минимальный курс лечения 6 недель.

Возможно проведение повторных курсов. Помимо аспирина может быть ис­

пользован ортофен (три раза в день; курс лечения от 1,5 до 6 месяцев) или

делагил (1 раз в день на ночь; взрослым 1 таб., детям от 1/4 до 1/2 таблетки).

Монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами у детей с

ревматическим перикардитом не показана (обязательно должен быть подклю­

чен преднизолон (Prednisolon) и антибиотикотерапия).

В качестве противовоспалительной терапии может быть использован пред­

низолон (Prednisolon) в дозе 1-2 мг/кг/сут. Он особенно эффективен у боль­

ных с застойной сердечной недостаточностью, которым должен назначаться

обязательно.

Дигоксин может быть назначен больным с ревматическим миоперикарди-

том в случае выраженного снижения сократительной способности сердечной

мышцы. Препарат назначается только в поддерживающей дозе (доза насыще­

ния не дается), поскольку очень велик риск токсических проявлений дигитал и-

зации.

Гнойный перикардит встречается относительно редко и развивается у боль­

ных с острым септическим заболеванием, воспалением легких, эмпиемой плев­

ры. При этом необходимо учитывать, что картина основного заболевания мо­

жет маскировать клинические черты перикардита. Однако выявленные при

тщательном обследовании больного одышка, цианоз, отек кожи в области сер­

дца, венозные коллатерали на груди, ограничение подвижности верхнего отде­

ла живота, болезненность при надавливании в эпигастрии, во время вдоха па­

радоксальный пульс, выраженная абсолютная тупость сердца, увеличенная,

застойная печень и данные рентгенологического исследования помогают уста­

новить правильный диагноз.

Гнойный перикардит обычно возникает как осложнение септического очага

в легких (пневмония, эмпиема), а также на фоне септицемии или после прове­

денного кардиохирургического вмешательства. Заболевание имеет острое на­

чало с фебрильной лихорадкой, значительным полиморфонуклеарным лейко­

цитозом и тяжелой интоксикацией. Симптомы заболевания могут быть несколько

сглажены, если больной получал антебактериальную терапию по поводу пер­

вичного гнойного очага. Обычно именно у таких больных очень часто развива­

ется тампонада сердца.

Терапия гнойных перикардитов включает в себя следующие основные мо­

менты:

1) Создание перикардиальной декомпрессии и открытого дренажа.

2) Назначение антибактериальной терапии.

3) Назначение интенсивной поддерживающей терапии.

Большинство исследователей считают, что около половины детей с гнойным

перикардитом требуют раннего или срочного дренирования перикарда для пре­

дупреждения критической тампонады сердца. Несмотря на то, что перикарди-

оцентез может сохранить жизнь и способствовать ранней правильной поста­

новке диагноза, проведение его может сопровождаться такими осложнениями,

как аритмии из-за травмирования миокарда, повреждение коронарных арте­

рий, что приводит к гемоперикарду и тампонаде сердца, а также пневмоторак­

су. В литературе описан случай формирования аневризмы в результате прове­

дения множественных перикардиоцентезов, которые были выполнены для пре­

дотвращения тампонады сердца при гнойном перикардите. Рекомендуемым

доступом для выполнения перикардиоцентеза является субксифоидальный.

Точную технику проведения описывают Hoffman and Stenger.

Декомпрессию и дренаж перикарда наиболее безопасно проводить в усло­

виях операционной или под контролем флуороскопии в катетеризационной.

Если ребенок очень беспокойный и возбужденный, можно провести премеди-

кацию диазепамом (син., Sibazonum, Седуксен, Реланиум, Vah'un) -1 мг/год)

или кетамином (син., Калипсол, Ketalar) - 0,5-1 мг/кг).

Если перикардиоцентез произведен неудачно и клинические симптомы пери­

кардита нарастают, также как и угроза тампонады сердца, необходимо немед­

ленно провести хирургический дренаж. Множественные попытки проведения

перикардиоцентеза чаще бывают неуспешными и могут повлечь за собой серьез­

ные осложнения. Гной, окружающий перикард, может быть настолько вязким, что

его невозможно аспирировать, особенно в случае инфекции H.influenzae. Иног­

да жидкость образуется настолько быстро, что для ее постоянного удаления тре­

буется создание хирургическим путем перикардиального окна с постоянным дре­

нажем. Во время проведения эвакуации перикардиальной жидкости при тампо­

наде сердца, необходимо поддерживать адекватный сердечный выброс путем

фармакологической стимуляции сердца препаратами, оказывающими одновре­

менно положительный ино- и хронотропный эффект. В качестве препарата вы­

бора обычно используется изопротеренол (Isoproterenol). Он назначается из

расчета от 0,05 до 0,10 мкг/кг/мин. Сам препарат не оказывает какого-либо вли­

яния на эвакуацию жидкости из перикардиальной полости, но он помогает выиг­

рать время, пока аспирация или хирургический дренаж не будут осуществлены.

При гнойных перикардитах противопоказаны препараты, снижающие часто­

ту сердечных сокращений и объем циркулирующей крови, т.к. они вызывают

ухудшение состояния пациента. Если проводится хирургический дренаж, нуж­

но помнить, что анестезия фторотаном вызывает снижение функции миокарда,

поэтому при данном заболевании она не рекомендуется.

Вопросы хирургического подхода и объема хирургического вмешательства до

сих пор дискутируются. На сегодняшний день лучшими считаются два подхода:

левосторонняя антеролатеральная торакотомия через пятый межреберный про­

межуток и субксифоидальный подход с удалением мечевидного отростка. Боль­

шинство хирургов предпочитают создавать перикардиальное окно, однако неко­

торые специалисты советуют более обширное удаление перикардиальной ткани.

Вторая точка зрения (более обширное вмешательство) основывается на том, что

тяжелое воспаление перикарда с наличием крови в перикардиальной жидкости

может в дальнейшем вызвать острую или хроническую констрикцию перикарда.

Во время проведения оперативных мероприятий особое внимание нужно обра­

тить на то, чтобы не повредить диафрагмальный нерв.

Только одной антимикробной терапии недостаточно для успешного лечения

гнойных перикардитов. Сохранение жизни у этих пациентов находится в пря­

мой зависимости от проведения раннего дренажа перикарда. До наступления

эры антибиотиков одно только применение перикардиального дренажа позво­

лило снизить смертность при гнойном перикардите со 100 до 45 процентов.

Только относительно редко встречающийся менингококковый перикардит можно

успешно вылечить без перикардиального дренажа.

Если нельзя быстро установить природу микробного агента, вызвавшего перикар­

дит, стартовая терапия антибиотиками должна состоять из двух или более препара­

тов. Т.к. золотистый стафилококк является наиболее часто встречающимся возбуди­

телем заболевания, в терапию гнойных перикардитов должны быть включены такие

пенициллиназоустойчивые препараты пенициллинового ряда, как метициллин

(Methicillnurn-natriurn), ампициллин (Ampicillinum), оксациллин (Oxacillinum-

natrium) в дозе 200 мг/кг/сутки (максимум 8 г в сутки). Пациентам с аллергически­

ми реакциями на эти препараты могутбыть назначены ванкомицин (Vancomycin,син.,

Vancocin) - 10 мг/кг каждые 12 часов, клиндамицин (Clindamicin) или цефалоспо-

рины, но нужно учесть, чтоу пациентов с аллергией на антибиотики пенициллиново­

го ряда можетбыть аллергия и на цефалоспорины. Ампициллин (Ampicillinum), на­

значается в дозе 300 мг/сут., что обеспечивает терапевтический эффект при стреп­

тококковой, менингококковой, пневмококковой инфекции, а также при перикарди­

тах, вызванных гемофильной палочкой. Хлорамфеникол (Chloramphenicol, син Ле-

вомицетин детям до 3 лет в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела, 3-8 лет - по 0,15-

0,2 г, старше 8 лет - по 0,2-0,3 г; принимают 3-4 раза в сутки) назначается, если

предполагаемый возбудитель - гемофильная палочка, но чувствительность данного

штамма возбудителя к ампициллину еще не подтверждена. Антибиотики аминогли-

козидного ряда подключают к терапии, если гнойный перикардит возник после кар-

диохирургического вмешательства, а также если у больного есть инфекционные за­

болевания мочеполовой системы или в случае сопутствующих иммунодефицитных

состояний. Продолжительность терапии различна и определяется в большой степе­

ни природой инфекционного агента. Обычно, после того как идентифицирован воз­

будитель, внутривенная антибиотикотерапия препаратами, к которым чувствителен

микроорганизм, продолжается 3-4 недели.

Для того чтобы вовремя выявить первые признаки накопления жидкости в

перикардиальной сумке и признаки констриктивного перикардита, наблюде­

ние за пациентами должно быть особенно тщательным.

Острый констриктивный перикардит может развиться в течение нескольких

недель после возникновения перикардиальной инфекции. Самый ранний за­

регистрированный случай - развитие констриктивного перикардита за 8 дней.

Данная патология может быть заподозрена при повышении яремного и цент­

рального венозного давления, быстрой прибавке веса, увеличении печени, сни­

жении почечной фильтрации и нарушении дыхания. Появление персистирую-

щей сердечной недостаточности при отсутствии расширения границ сердца

также должно наводить на мысль о развитии конструктивного перикардита. Тотчас же после обнаружения констрикции перикарда должна быть произве­

дена полная перикардэктомия.

Риккетсиозные перикардиты наиболее известны при сыпном тифе. Пора­

жение перикарда у умерших от этого заболевания обнаруживалось в 10,5%

случаев.

Грибковые перикардиты встречаются редко. Актиномикоз перикарда воз­

никает в результате контактного распространения из первичного очага в лег­

ких и плевре. В связи с широким применением антибактериальных средств не­

которое распространение получил кандидамикоз, при котором перикард вов­

лекается в процесс всегда вторично.

Протозойные перикардиты представляют исключительную редкость. Аме­

бы попадают в перикард только в результате прямого распространения гной­

но-воспалительного процесса из печени или легких. Имеются сведения об об­

наружении в перикардиальной выпоте малярийного плазмодия.

Неинфекционные (асептические) перикардиты

Травматический перикардит наблюдается при закрытой травме грудной

клетки, при интраперикардиальных геморрагиях с образованием геморрагичес­

кого выпота в перикардиальной полости, а также вследствие других непосред­

ственных повреждений сердца.

Эпистенокардический перикардит является следствием некротических

изменений при трансмуральном инфаркте миокарда. Его обнаруживают у 20-

30% умерших от инфаркта миокарда. При подагре перикардит связывают с

микротравмами, отложениями солей.

Перикардит при острых лейкозах обусловлен повреждением перикарда

лейкозными клетками или кровоизлияниями в перикард. При хронических лей­

козах очаги патологического кроветворения возникают в сердце почти в поло­

вине случаев, иногда они образуют узелковые разрастания или инфильтрируют

оболочки. В отдельных случаях перикардит развивается при лимфогранулема­

тозе и некоторых лимфомах.

Перикардит при опухолях обычно связан с ростом злокачественных новооб­

разований, исходящих из перикарда или прорастающих его извне. Доброкаче­

ственные опухоли редко бывают причиной перикардита, за исключением ге-

мангиом серозного перикарда, осложняющихся гемоперикардом, который мо­

жет привести к развитию перикардита.

Лучевые перикардиты при острой лучевой болезни возникают в результа­

те развития мелких множественных кровоизлияний в обе пластинки перикар­

да с последующим формированием в ряде случаев серозно-фибринозного пе­

рикардита. У больных, которым проводилась лучевая терапия на область сре­

достения и левую половину грудной клетки, перикардит обнаруживается в сроки

от 6 мес. до 3 лет после облучения в дозах 2500-4000 Рад.

Уремический перикардит. До эры гемодиализа частота уремических пери­

кардитов составляла 35-50% и возникала у больных с почечной недостаточно­

стью, обычно в терминальных ее стадиях. Уремический перикардит бывает су­

хим, серофибринозным или геморрагическим. Состояние может быть трудно-

диагностируемым, поскольку наличие кардиомегалий и застойной сердечной

недостаточности нередко направляет диагностический поиск по другому рус­

лу. С применением диализа частота перикардитов у почечных больных снизи­

лась до 10%. Возникновение перикардита не всегда соответствует высокому

уровню гиперазотемии и связано, по-видимому, с выделением серозными обо­

лочками, в т.ч. перикардом, различных токсических веществ, накапливающих­

ся в организме. Острый перикардит наблюдается и у больных, находящихся на

гемодиализе; у них часто развивается гемоперикард, что связывают с гепари-

низацией, проводимой на фоне уремии. Эти формы протекают особенно тяже­

ло, приводят к тампонаде, а в последующем - к констрикции сердца. Если уре­

мический перикардит не исчезает несмотря на интенсивный диализ в течение

7-10 дней показан перикардиоцентез или перикардэктомия.

Иммуногенные перикардиты обусловлены изменениями иммунной систе­

мы организма под влиянием разных причин. Общим для всех перикардитов этой

группы является участие в их патогенезе реакций антиген - антитело, что пред­

полагает предварительную сенсибилизацию организма экзоаллергенами (не­

инфекционной либо инфекционной природы) или эндоаллергенами, которыми

могут быть и измененные собственные ткани организма.

Аллергические перикардиты наблюдаются в ряде случаев после введения

сывороток (противостолбнячной и др.), при применении некоторых лекарств

при сенной лихорадке, как проявление синдрома Леффлера.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой бо­

лью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый

срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или ал-

лергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с

образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими

проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Специфические бактериальные перикардиты распознают по общему сим-

птомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагнос­

тики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из

всех серозных оболочек поражается один перикард.

Туберкулезный перикардит наиболее часто развивается при ретроградном

проникновении бацилл в перикард по лимфатическим путям из средостенных и

трахеобронхиальных лимфоузлов. Различают две формы поражения: туберку­

лезный перикардит и туберкулез перикарда. Под последним понимают высыпа­

ние специфических бугорков без образования выпота: милиарный туберкулез.

жемчужница, туберкулома перикарда. О туберкулезном перикардите говорят при

наличии выпота, спаечного процесса или обызвествлений. В патогенезе туберкулезного перикардита преобладают инфекционно-аллергические механизмы.

Туберкулезный перикардит возникает чаще улиц с гиперэргическим тубер­

кулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в про­

шлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температу­

ра, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное,

внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады.

Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повы­

шениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови ("хо­

лодное" течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не воз­

никают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки

рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.

Лечение противотуберкулезными препаратами обычно эффективно. Боль­

шое влияние на снижение смертности от туберкулезного перикардита оказало

применение химиотерапии. До ее применения смертность в остром периоде

составляла от 80 до 90 процентов, а в период констриктивного перикардита и

милиарного туберкулеза 10-20 процентов.

Химиотерапию рекомендуется вести четырьмя преапаратами изониазид

(Isoniazid), пиразинамид (Pyrazinamide) рифампицин (Rifampicin, син Бене-

мицин, Рифампор) и стрептомицин (Streptomycin). Терапия должна продол­

жаться от 9 до 18 месяцев. Кортикостероиды могут применяться для снижения

воспалительной реакции и увеличения реабсорбции перикардиальной жидко­

сти. Обычно назначается преднизолон (Prednisolon) (80 мг) или эквивалент­

ная доза другого глюкокортикоида на период от 6 до 8 недель. В отдельных

случаях для предупреждения развития констриктивного перикардита может

быть проведена перикардэктомия.

Амфотерицин В (Amphotericin В) или другие препараты, применяемые при

системных микозах, могут применяться для лечения грибковых перикардитов.

В очень редких случаях этот препарат применяется для лечения гистоплазмен-

ных перикардитов.

Поддерживающая терапия в острой фазе инфекционного процесса включа­

ет назначение кислорода, мероприятия по снижению давления наполнения

желудочков и изопротеренол (Isoproterenol) для улучшения систолического

опорожнения желудочков. Препараты дигиталиса и диуретики должны приме­

няться с крайней осторожностью и только в случае сниженной миокардиаль-

ной функции. Насторожить врача на заинтересованность миокарда в патологи-

часком процессе могут повторные ЭКГ, которые выявляют перегрузку желудоч­

ковых камер, нарушения процесса реполяризации, суправентрикулярные и же­

лудочковые аритмии. Поскольку при туберкулезном перикардите, даже на фоне успешного тера­

певтического лечения, очень высок риск последующего развития констриктив­

ного перикардита, многие исследователи сходятся во мнении о необходимости

раннего проведения перикардэктомии во избежание более тяжелой операции

по удалению кальцинированного или фиброзного перикарда.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различны­

ми повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротом-

ный, постперикардотомный.

Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими,

иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта мио­

карда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к

антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться

в широком временном диапазоне - от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависи­

мости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном

инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение

имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синд­

ромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновре­

менным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение

нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может от­

сутствовать центральный его клинический признак - шум трения перикарда, если

произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации про­

цесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктно­

го (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной

локализации - очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эози-

нофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно ле­

чение кортикостероидными препаратми (диагностика ex juvantibus).

Постперикардиотомический синдром наблюдается у больных, перенесших кар-

диохирургическую операцию, затрагивавшую полость перикарда. Обычно наблю­

дается у взрослых больных, но описан ряд случаев и у детей. Примерно у 30%

больных, перенесших перкардиотомию, через 1-4 недели после операции наблю­

дается атака острого экссудативного перикардита, сопровождаемая лихорадкой.

Максимально отсроченные сроки появления постперикардиотомического синдро­

ма - б месяцев. Обычно наличие перикардиального выпота сопровождается нали­

чием экссудата в плевральной полости. В клиническом анализе крови отмечается

умеренный полиморфонуклеарный лейкоцитоз. У всех больных при иммунологи­

ческом исследовании определяется наличие антикардиальных антител и у 70% -

наличие антител к вирусам Коксаки В, аденовирусам или цитомегаловирусам.

Лечение заключается в предписании строгого постельного режима и назначе­

нии ацетилсалициловой кислоты (Acetylsah'cylic acid) в дозе 120 мг/кг/сут.

Если острая атака перикардита снята, лечение может быть постепенно отменено

в течение 6 недель. Более быстрая отмена препарата приводит к повторным ата­

кам перикардита, которые наблюдаются у 10-15% больных. Если не получен от­

вет на терапию салициловой кислотой (Acetylsalkylk acid) и количество жид­

кости в перикарде увеличивается, показано назначение преднизолона

(Prednusolon) в дозе 1-2 мг/кг с постепенной отменой в те же сроки.

Перикардит при системной красной волчанке развивается в 25% случаев,

при аутопсии обнаруживается в 62%. Перикардит чаще возникает у девушек,

протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезив­

ного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит.

Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболева­

ния, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением. В

перикардиальной содержимом определяется полиморфонуклеарный лейкоци­

тоз, нормальное или пониженное содержание глюкозы. Наряду с этим обнару­

живаются аутоантитела (антинуклеарные антитела). Для волчаночного перикар­

дита не характерно развитие тампонады и констриктивного перикардита.

Появление жидкости в перикарде обычно сопровождается значительным

повышением температуры у больного. Лечение состоит в назначении нестеро­

идных противовоспалительных препаратов преднизолона (Prednisolon). Сле­

дует отметить, что выпот в полости перикарда может длительное время перси-

стировать даже при исчезновении других симптомов на фоне назначения пред­

низолона. Необходимость в проведении перикардиального дренажа возника­

ет редко.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав