АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический экссудативный перикардит

Встречается у детей редко, обычно причина воспаления остается не установленной, однако всегда следует помнить о возможной туберкулезной этиологии. С момента появления экссудата до возникновения жалоб, симптомов заболевания может пройти много месяцев и даже лет. Иногда кардиомегалия обнаруживается случайно при рентгенографии или эхокардиографии.

Дети могут жаловаться на повышенную утомляемость, одышку и неприятные

ощущения в области сердца при физических перегрузках. К разновидности хронического экссудативного перикардита мы относим непрерывно рецидивирующий экссудативный перикардит. Обычно при применении мочегонных препаратов на фоне нестероидной противовоспалительной терапии у таких детей признаки выпота в перикарде исчезают, но появляются вновь при прекращении терапии или спустя непродолжительный период времени (1-2 месяца). Ни в одном случае при наблюдении за такими детьми мы не отметили в анамнезе

указаний на острую стадию процесса

Физикальные данные

Дети с хроническим перикардитом имеют отставание в физическом развитии, имеют диспропорциональное строение. Грудная клетка кажется маленькой на фоне большого живота. Хотя сердечного горба не обнаруживается, можно отметить сглаженность межреберных промежутков. Тургор тканей и подкожно жировой слой снижены. Кожа бледная, при нагрузке появляется периферический цианоз губ, кончика носа, мочек ушей. Печень обычно умеренно увеличена, при пальпации безболезненна. При установленном диагнозе заболевания размеры печени обычно позволяют ориентироваться на эффективность проводимой мочегонной терапии.

Границы сердца значительно расширены в обе стороны. Позиционные пробы не выявляют характерной смещаемости сердечной тупости, как при остром экссудативном перикардите. Размеры сердца при хроническом экссудативном перикардите на протяжении многих лет могут оставаться стабильными ("застывшие" перикардиты). Признаки тампонады сердца в виде одышки, тахикардии, увеличения печени и отечного синдрома длительно отсутствуют при этом варианте хронического перикардита, но их появление служит показанием к хирургическому вмешательству.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

На стандартной ЭКГ определяется синусовая тахикардия, часто неопределенная позиция сердца. Вольтаж желудочковых комплексов обычно нормальный, реже наблюдается его снижение. Обычно регистрируется нарушение процесса реполяризации по типу эпикардиальной ишемии (инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, подъем сегмента ST), реже, более грубые изменения реполяризации миокарда могут свидетельствовать о поражении миокарда - миоперикардите.

Рентгенография

На рентгенограмме сердце имеет трапециевидную конфигурацию с более четко очерченными контурами перикарда. Иногда тень сердца настолько большая, что выполняет практически всю полость грудной клетки.

Эхокардиография

Выявляется картина "плавающего" сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон.

Иногда при выпотном перикардите приходится дифференцировать его от левостороннего плеврального выпота. Дифференциально-диагностическими критериями являются:

- Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого предсердия, в то время как плевральный очень часто;

- Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди, может быть связан с плевральным выпотом;

- Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблюдается при перикардиальном выпоте;

- При перикардиальном выпоте появляется Эхо-свободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плевральном выпоте этой сепарации не наблюдается.

Пункция перикарда требует определенной осторожности у этой категории больных, особенно при сердечной недостаточности. Удаление сразу большого количества жидкости дает декомпрессионный эффект, что значительно увеличивает приток крови к сердцу, дилатацию желудочков. Этим объясняется внезапная смерть после пункции.

Дифференцировать хронический экссудативный перикардит чаще приходится с неревматическими кардитами. В пользу перикардита свидетельствуют удовлетворительное состояние детей, несмотря на кардиомегалию, отсутствие сердечного горба, своеобразная мелодия сердца (I и II тоны отчетливы, но доносятся издалека, откуда-то из глубины), на ЭКГ отсутствуют признаки выраженной перегрузки отделов сердца, нет внутрижелудочковых блокад аритмий, а вольтаж комплексов QRS долго снижен тотально во всех отведениях; на рентгенограмме тень сердца имеет не митральную, как при кардитах, а трапециевидную, треугольную конфигурацию. Решающее значение в диагностике принадлежит эхокардиографии.

Хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца может быть исходом различных перечисленных выше острых перикардитов (гнойный, ревматический, посттравматический, постперикардиотомный, уремический и др.)

или сразу возникает как первично хронический. Клинически он себя чаще не проявляет, но при повышенной физической нагрузке возникают неприятные ощущения в области сердца, неадекватная тахикардия, одышка. Назначение сердечных гликозидов, препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде, дает положительный эффект. При клиническом обследовании изменений сердца не выявляется; исключение составляет признак Сейка (Seyk): сохранение размеров абсолютной сердечной тупости на вдохе и "систолический хлопающий плевроперикардиальный тон", воспринимающийся как клик в позднюю часть систолы (результат спаечного процесса). Косвенно позволяют заподозрить слипчивый перикардит данные анамнеза (перенесенный перикардит), плевральные, плевроперикардиальные, плевро-диафрагмальные спайки, реже признаки кальцификации перикарда на рентгенограмме органов грудной клетки. Диагностике помогают результаты эхокардиографического исследования.

Продуктивное соединительнотканное воспаление с формированием рубцовой ткани - длительный торпиднопротекающий процесс квалифицируется как адгезивный перикардит. В большинстве случаев адгезивный перикардит бывает продолжением, заключительной стадией острого перикардита, но иногда его последствия обнаруживаются улиц, не имеющих в анамнезе заболевания, которое могло бы ретроспективно оцениваться как острый перикардит.

В отдельных случаях признаки острого процесса отсутствуют, хронический экссудативный перикардит начинается постепенно и незаметно, появляется небольшая одышка, повышенная утомляемость, тупые боли в области сердца, а в околосердечной полости накапливается выпот, который сохраняется годами.

Нередко адгезивный перикардит протекает с длительной персистенцией жидкости в полости перикарда, с ее частичным осумкованием и последующей организацией и получает наименование экссудативно-адгезивного. Динамика процесса подробно изучена с помощью эхокардиографии.

Острые перикардиты аллергической природы, ревматические, вирусные, не

приводят обычно к развитию адгезивного перикардита, протекают без осложнений и потому получили наименование острых доброкачественных перикардитов. Экссудативно-адгезивные перикардиты с развитием плотных, нарушающих функции сердца рубцов, иногда толщиной до 1-2, даже 3 см являются следствием гнойных, туберкулезных и геморрагических перикардитов.

Внутриперикардиальные спайки обычно мало сказываются на работе сердца. Положение меняется, если внешние спайки и рубцы фиксируют сердце к

позвоночнику, грудной клетке и диафрагме. На вдохе, когда грудная клетка

расширяется и диафрагма опускается, спайки оказывают механическое сопротивление сокращению сердца. При этом происходит ряд изменений в деятель­

ности сердечно-сосудистой системы - появляются экстрасистолия, парадоксальный пульс, одышка. Плевро-перикардиальные сращения не ограничивают сокращений сердца, но ведут к структурным изменениям прилежащих отделов

легочной ткани (маргинальные эктазии и склероз).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 505 | Нарушение авторских прав