АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нагнійні захворювання легень і плеври

Абсцес легені — гнійна порожнина в легені, обмежена капсулою і зоною уражених запальним процесом тканин (так званою "зоною перифокального запалення").

Абсцес розвивається при несприятливому поєднанні гострого запалення легені, порушенні прохідності бронхіального дерева, недостатності кровообігу в легеневій тканині, зниженні імунітету і реактивності організму. При­чиною абсцесу можуть бути сторонні тіла, затікання в бронхи блювотних мас, слини. Абсцеси також можуть бути гематогенно-емболічної природи при емболії дрібних гілок легеневих артерій. При бактеріологічному дослід­женні найчастіше висівають стафілокок, пневмокок, кишкову паличку та ін. Абсцеси у 3-4 рази частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, локалі­зуються, переважно, у верхньому відділі правої легені, в прикореневій зоні. Вони можуть бути поодинокими і множинними. При абсцесах можуть вини­кати тяжкі ускладнення: прорив гнійника в плевральну порожнину з утво­ренням піопневмотораксу, легеневі кровотечі, метастазування гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи.

Клінічні ознаки. В клінічному перебізі абсцесу легені розрізняють 2 періоди: 1) формування гнійника; 2) період після прориву абсцесу. Захворювання розпочинається з гарячки 39-40°С, яка при абсцедуванні набуває гектичного характеру; з'являється біль у грудній клітці, кашель з помірним виділенням кров'янистого харкотиння, загальна слабкість, втрата апетиту. Такого хворого може турбувати нічна пітливість. Наслідки абсцесу можуть бути різними.

По-перше, може розпочатись масивне виділення гною внаслідок прориву абсцесу в бронх. Кількість харкотиння може сягати від 100 мл до 2 л на добу, воно має неприємний, смердючий запах, а при відстоюванні утворюється 3 шари: нижній шар скла­дається з гною, середній - з мут­ної рідини, верхній - із слизово-пінистої маси. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується, знижується темпе­ратура тіла, зменшуються явища інтоксикації. В разі достатнього дренування абсцесу нерідко настає одужання. При периферійному розташуванні гнійник може про­рвати в плевральну порожнину.

З наступним розвитком піопневмотораксу ("гостра плевра") таке ускладнення перебігає досить тяжко. У хворого виникає сильний біль (шоковий стан), порушується дихання (диспное), з'являється ціаноз В інших ви­падках навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка складається з грануляційної і сполучної тканини, що призводить до формування хронічного абсцесу Перебіг хвороби має затяжний характер з періодични­ми загостреннями У встановленні діагнозу важливе значення мають лабо­раторні обстеження. В загальному аналізі крові виявляють анемію, лейкоци­тоз, зміну лейкоцитарної формули, прискорення швидкості осідання еритро­цитів. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому виявляють порожнину з горизонтальним рівнем рідини і капсулу гнійника.

Лікування абсцесу легень. У період формування абсцесу легень лікування проводять, як при пневмонії, - розпочинають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення антибіотиків Останні призначають з ура­хуванням чутливості мікробної флори до різних препаратів У цих випадках досить ефективними є антибіотики цефалоспоринового ряду цефамізин, цефалекс, кефзол, клафоран та ш У тяжких випадках показане введення мефоксину, тієнаму по 1г 2-3 рази на добу Досить ефективним є інтратрахеальне введення антибіотиків, протеолітичних ферментів та Інших препаратів шляхом пункції або мікротрахеостоми. Поряд із цим, можна провести санаційну бронхоскопію, під час якої відсмоктують гній і вводять антибіотики Абсцес можна пунктувати і санувати через грудну стінку у випадках його пристінкового розташування Од­ночасно таким хворим проводять загальнозмщнювальну і дезінтоксикаційну терапію переливання препаратів крові (плазма, альбумін, протеїн та ш), вве­дення глюкози, сольових розчинів, неогемодезу Для підвищення реактивності організму призначають антистафілококову плазму, γ-глобулін, полібіолін по 5 мл протягом 10 днів, імунні препарати (тимоген, тималін, Т-активін та ін.). Поряд із цим, необхідно забезпечити хворим висококалорій­не харчування з достатньо кількістю білків, жирів, вуглеводів.

Хворих з абсцесом поміщають в окремі палати, їм виділяють флакони з притертими корками для збору харкотиння. При недостатньому дренуванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, ускладненому перебізі (кро­вотеча, піопневмоторакс), переході захворювання в хронічну стадію викону­ють: дренування гнійника шляхом торакоцентезу; пневмотомію - розкрит­тя і дренування абсцесу за допомогою торакотомії; лобектомію - видалення ураженої долі; сегментектомію - видалення сегментів; при множинних абс­цесах - пульмонектомію - видалення цілої легені. Термінові операції вико­нують у хворих з ускладненнями абсцесу виникненні профузної легеневої кровотечі, гострого піопневмотораксу.

Гангрена легені — гостре гнійне ураження легеневої тканини без чітких меж, з найчастішою локалізацією в нижніх відділах легень.

Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені. Важли­ву роль у виникненні гангрени легень мають зниження реактивності організ­му та імунітету. Як правило, вона виникає в ослаблених осіб.

Клінічні ознаки. Перебіг гангрени легень надзвичайно бурхливий і тяжкий. Він характеризується сильним болем у грудній клітці, високою га­рячкою - 40-4ГС, лихоманкою, кашлем з відходженням великої кількості гнійно­го, смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. В нижньому знаходяться гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини.

При наявності неприємного запаху перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміща­ти в окремі бокси, ізолятори.

При фізикальному дослідженні - перкуторно вислуховують притуплення в зоні ураження, підсилення голосового тремтіння, при аускультації - множинні сухі й вологі хрипи.

Рентгенологічне визначають затем­нення відповідної ділянки легені без чітких меж, виражені плевральні наша­рування.

Лікування гангрени легені прово­дять за тією ж схемою, що й абсцесу.

Емпієма плеври - гнійне запален­ня парієтального і вісцерального листків плеври із скупченням гною в плев­ральній порожнині.

Захворювання частіше має вторин­ну природу: як ускладнення серозного плевриту, при прориві абсцесу в плев­ральну порожнину або після проникаю­чого поранення грудної клітки з інфіку­ванням та ін.

За поширенням запального проце­су розрізняють тотальну емпієму плеври і обмежену (осумковану). Запаль­ний процес у плевральній порожнині характеризується ексудацією і утво­ренням зрощень (склеювання) Ексудат може бути гнійним, гнійно-геморагіч­ним, фібринозним та гнильним.

Як правило, найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються в нижніх відділах плевральних листків - плевральних синусах.

Клінічні ознаки. Перебіг захворювання гострий з вираженими ознаками інтоксикації. Гарячка досягає 39-41 °С, супроводжується лихоманкою, підви­щеним потовиділеннім З'являється гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, herpes labialis, задишка Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визна­чають болючість, перкуторно - притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Гостра емпієма плеври може ускладнюватись: 1) пневмоторакальними норицями, коли гній із плевральної порожнини через парієтальну плевру, міжреберні м'язи, підшкірну клітковину і шкіру проривається назовні; 2) брон-хоплевральними норицями; 3) остеомієлітом ребер; 4) переходом у хроніч­ну емпієму плеври. При додатковому обстеженні в крові визначається лей­коцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, анемія, в сечі - білок, циліндри.

При рентгенологічному дослідженні зникає легеневий малюнок поля, може бути зміщення органів середостіння в здоровий бік. При наявності повітря і гною (піопневмотораксу) визначають горизонтальний рівень ріди­ни з газом над нею. Контури діафрагми і плевральні синуси не візуалізуються. Обмежена емпієма характеризується затемненням, інколи з рівнем рідини і газу різної величини та форми.

Діагностика емпієми плеври доповнюється плевральною пункцією, цитологічним і бактеріологічним дослідженням.

Лікування. На початку захворювання призначають протизапальну терапію, в якій перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії (неоміци-новий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах їх необхідно застосовувати в комбінації з сульфаніламідними препаратами, І комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін До­сить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту І наступним введенням антибіотиків Якщо за допомогою пункції не вдається досягти успіху, проводять постійне дренування плевральної порожнини хлор­вініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в 7-9 міжребер'ї по задньо-підпахвинній лінії або в місці найбільшого скупчення гною Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування механічного, або водоструминного або пасивного відтоку через дренажну трубку з гумо­вим клапаном, одягнутим на кінець, котрий опускається в антисептичну ріди­ну (за Бюлау). При наявності піопневмотораксу проводять тільки активне відсмоктування плеврального вмісту і розправлення колабованої легені Дренажну трубку приєднують до вакуумного апарата або спо­лучають із системою за Суботиним-Пертесом, що складається із трьох з'єдна­них між собою посудин, розміщених на різних рівнях (тиск 20-30 мм вод ст.). У спеціалізованих торакальних відділеннях функціонують цент­ралізовані вакуумні установки.

Тривалий перебіг емпієми, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність ускладнень є показаннями до хірургічного втручання Основними операціями є:

1) тампонада плевральної порожнини за допомогою марлевих тампонів, змочених антисептиками або маззю Вишневського, тампони змінюють через 10-12 днів. Таке лікування ефективне у 60-70 % хворих, однак на сьогодні майже не використовується;

2) декортикація легені - видалення ригідних ділянок плеври і спайок з поверхні легені для її розправлення (за Делормом);

3) торакопластика - найпоширеніший вид оперативного втручання. Опе­рація розрахована на зрощення грудної стінки з вісцеральною плеврою ле­гені (за М.С. Суботіним, Б.В. Лімбергом та ін.).

Хворі з емпіємою плеври лікуються у відділеннях грудної хірургії, їм необхідно забезпечити постійну кисневу терапію, загальнозміцнювальне лікування (переливання компонентів крові, вітамінів, імунопрепаратів та ін) по­вноцінне харчування.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав