АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кардиалгический синдром.

1. Классическая кардиалгия. Жалобы на боли постоянного ноющего характера, умеренной интенсивности, локализующиеся в области верхушки сердца, уменьшающиеся после приема валидола
2. Симпаталгический вариант. Жалобы на интенсивное, постоянное ощущение жжение в области сердца, длительного характера, не купируемое валидолом и валерианой и уменьшающиеся после приема анальгетиков.
3. Приступообразная затяжная кардиалгия. Жалобы на внезапно возникающую интенсивную боль области сердца, сопровождающуюся сердцебиением, потливостью,страхом смерти, учащением мочеиспускания.
4. Кардиалгия, возникающая во время физической нагрухки. Жалобы на колющие боли области сердца, возникающие в начале физической нагрузки и проходящие при ее продолжении.
5. Приступообразная, ангиоспастическая кардиалгия. Жалобы на колющие боли локализующиеся в области верхушки сердца, продолжительностью около 15 минут,купирующиеся после приема валидола, нитроглицерина.

Синдром респираторных расстройств. Характеризуется неудовлетворенностью вдохом, чувством нехватки воздуха, потребностью периодически делать глубокие вдохи (тоскливые вдохи).

Веготодистонический синдром. Лабильность пульса и АД, периферические, сосудистые нарушения, вегетативно-сосудистые пароксизмы симпатоадреналоаого генеза.

Синдром нарушения терморегуляции. Чаще субфебрильная температура, не сопровождающаяся ознобом, устойчивая к антибиотикам, гормонам, НПВП. Температура под языком равна температуре в подмышечной впадине.

Астеновегетативный синдром. Выраженная слабость уже в утренние часы, после ночного отдыха, повышенная утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку.

Степени тяжести НЦД:

1. Легкая (болевой синдром выражен умеренно, отсутствуют вегетативно сосудистые кризы, в лекарственной терапии не нуждаются).

2. Средняя (стойкий сердечный болевой синдром, множественность симптомов, медикаментозная терапия необходима)

3. Тяжелая (стойкие и множественные клинические симптомы, упорный болевой синдром, частые вегетососудистые кризы, трудоспособность резко снижена или утрачена, необходима лекарственная терапия).

Диагностика. В связи с высокой распространенностью заболевания врачи многих специальностей, но особенно невропатологи, педиатры и терапевты поликлиники, часто устанавливают диагноз НЦД. Это, как показывает практика, породило необоснованное отношение к диагнозу НЦД как легкому, хотя на самом деле поставить его из-за отсутствия каких-либо специфических симптомов весьма трудно и в каждом конкретном случае необходимо доказательно исключить болезни со сходными симптомами, т.е. всегда проводится дифференциальный диагноз. Круг болезней, которые приходится исключать весьма широк. Чаще всего дифференциальной диагностике подлежат неврозы, гипоталамические синдромы, при органической патологии ЦНС (нейроинфекциях, опухолях, последствиях черепно-мозговой травмы), различные эндокринопатии, в частности тиреотоксикоз, патологический климакс, гормонпродуцирующие опухоли, гипертоническая болезнь, симптоматические формы артериальной гипертензии и гипотензии, ишемическая болезнь сердца, а также кардиомиопатия, миокардит, пороки сердца. Таким образом можно говорить о НЦД, как диагнозе исключения.

Исключающие диагноз НЦД признаки:

• увеличение размеров сердца,
• диастолические шумы,
• ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений (наличие патологического зубца Q или комплекс QS), блокады ножек пучка Гиса, АV-блокада II-III степени, пароксизм желудочковой тахикардии, постоянная мерцательная аритмия, горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, появляющееся при ВЭМ исследовании или в момент приступа болей в области сердца либо за грудиной,
• острофазовые «воспалительные» показатели, если они не связаны с какими-либо сопутствующими заболеваниями,
• застойная СН.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможные причины для возникновения НЦД: профессиональный, социально-бытовой, семейный и другие виды анамнеза.

Обязательным является электрокардиографическое исследование. По ЭКГ возможны следующие неспецифические изменения: изменения зубца Р, высокоамплитудные зубцы Т, синдром ранней реполяризации желудочков, суправентрикулярные экстраситолии и пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, реже - отрицательные зубцы Т депрессия сегмента ST.

Дифференциальный диагноз с миокардиодистрофией, и миокардитом основывается на исключении поражения миокарда, по данным ЭКГ (отсутствуют признаки гипертрофии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, существенные изменения фазы реполяризации миокарда), а при необходимости и по результатам исследования крови (отсутствие при НЦД характерных для миокардита признаков воспаления).

Пороки сердца, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатии обычно исключаются на основании данных аускультации сердца и эхокардиоскопии, реже необходимы дополнительные исследования-— рентгенологическое, фонокардиграфия.

Необходимость в исключении ишемической болезни сердца возникает редко, т.к. кардиалгии при НЦД существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии. При выявлении на ЭКГ инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST, характерных для коронарной недостаточности, проводят пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмилметрия) или фармакологическую пробу с нитроглицерином (у больных НЦД нитроглицерин чаще вызывает ухудшение самочувствия), что, как правило, бывает достаточным для дифференциального диагноза.

У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками неврозоподобного состояния дифференциальный диагноз проводят прежде всего с неврозом (по данным анамнеза; при необходимости — с участием в диагностике психоневролога) и тиреотоксикозом. Исключение последнего может потребовать консультации эндокринолога и исследования функции щитовидной железы (определения концентрации в крови свободных Т3, Т4, ТТГ).

Для уточнения гемодинамической природы изменений АД в большинстве случаев достаточно измерения сердечного выброса и общего периферического сопротивления кровотоку, что может быть осуществлено с помощью реокардиографии и механокардиографии. Для диагностики регионарных расстройств сосудистого тонуса, в наиболее информативны плетизмография и ортостатические пробы, которые в ряде случаев целесообразно сочетать с фармакологическими пробами.

Кардиальный тип НЦД устанавливают в том случае, если отсутствуют существенные изменения АД, имеются жалобы на ощущения сердцебиений или перебоев, боли в области сердца, одышку (при исключении поражения миокарда) и объективно выявляются — тахикардия, выраженная синусовая аритмия, суправентрикулярная экстрасистолия или пароксизмы тахикардии. Проводят исследование сердечного выброса и фазовый анализ сердечного цикла, помогающие выявить так называемые гипергипокинетический типы гемодинамики, что важно для патогенетического диагноза.

Гипотензивный тип НЦД устанавливают в случаях, когда величина систолического АД ниже возрастной нормы (у взрослых — ниже 100 мм рт. ст.) и имеются клинические признаки сосудистой недостаточности. Из жалоб больных наиболее значимы для диагноза такие, как зябкость кистей, стоп и склонность к ортостатическим расстройствам, менее специфичные проявления сосудистой недостаточности: жалобы на мышечную слабость и повышенную утомляемость при физической нагрузке. Объективно: астеническое телосложение пациента, бледность и снижение температуры кожи конечностей, влажность ладоней и стоп, тахикардия. Перечисленная совокупность симптомов характерна для снижения сердечного выброса (так называемый гипокинетический тип гемодинамики), выявляемого более чем у 60% больных с гипотензивным типом НЦД, причем в большинстве случаев патогенетической основой гемодинамических нарушений является системная гипотония вен (определяется с помощью плетизмографии). При проведении ортостатической пробы характерно снижение систолического и пульсового АД и значительное повышение частоты сердечных сокращений (иногда появление экстрасистол). Обычно в этих случаях тонус мелких артерий кожи и мышц значительно повышен (компенсаторная «централизация» кровообращения). Если компенсаторная сосудистая реакция и прирост частоты сердцебиений при ортостатической нагрузке недостаточны - у больных появляются внезапная слабость, ощущение головокружения и, если пробу своевременно не прекратить, наступает обморок, которому обычно предшествует резкое побледнение кожи лица, появление на ней мелких капель пота.

При клинической картине системной сосудистой недостаточности у больных с гипокинетическим типом гемодинамики дифференциальный диагноз проводят с первичной патологией периферических вен, например с их распространенным варикозом, с органическим поражением симпатических нервных образований, истощающими хроническими инфекциями и интоксикациями, хронической недостаточностью надпочечников, потерей солей (например, у рабочих горячих цехов, при бесконтрольном применении мочегонных препаратов).

Гипертензивный тип НЦД устанавливают при выявлении у детей старшего возраста, подростков и лиц молодого возраста транзиторного повышения АД, если исключены другие симптоматические формы артериальной гипертензии и недостаточно оснований для диагноза гипертонической болезни (у взрослых). Наличие и характер жалоб, а также других, кроме повышения АД, проявлений болезни имеют значение в основном для дифференциального диагноза и патогенетического анализа артериальной гипертензии. У большинства больных инструментально определяют повышение сердечного выброса (так называемый гиперкинетический тип гемодинамики) при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления кровотоку. В таких случаях повышается в основном систолическое и пульсовое АД. Для гипертонической болезни характерно отсутствие такого многообразия симптомов, эмоциональной их окраски, повышение не только систолического, но диастолического АД, нехарактерна ассиметрия АД на разных руках, часто имеется отягощенная наследственность по гипертонии.

Лечение. Лечение больных НЦД проводится в основном врачами поликлиник — участковым педиатром, врачом подросткового кабинета, участковым терапевтом, при необходимости отдельными специалистами (кардиолог, невропатолог, эндокринолог и др.). Госпитализируют только больных с впервые выявленными пароксизмальной тахикардией, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в области сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом обмороке и др.), причем показания к госпитализации в большей степени связаны с уточнением диагноза, чем с необходимостью стационарного лечения.

Важнейший (хотя нередко трудно выполнимый) принцип лечения больных нейроциркуляторной дистонией — по возможности избегать применения лекарственных средств. Ключевым в лечении больных НЦД является понимание того, что НЦД относится к тем немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является здоровый образ жизни. Он составляет основу лечебных рекомендаций, вырабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов физической и социальной адаптации к окружающей среде.

Независимо от природы и типа НЦД следует стараться устранить из жизни больного стрессовые воздействия и факторы, снижающие устойчивость к стрессу: избыточные психические и физические нагрузки, недостаточный отдых, несбалансированное и обедненное витаминами питание, гиподинамию, влияние производственных вредностей, включая воздействие вибрации, высокочастотных полей, длительных и сильных шумов. Больным НЦД детям и подросткам, живущим в городах, показаны выезды во время каникул в деревню (далеко не во всех случаях преимущество имеют пионерские и оздоровительные детские лагеря). Показаны дозированный физический труд на воздухе, пеший туризм (или длительные прогулки), закаливающие процедуры, морские купания, обязательны рациональное питание.

В том случае, если социальные условия не позволяют больному (или родителям больного ребенка) обеспечить выполнение врачебных рекомендаций по нормализации образа жизни, приходится прибегать к специальным методам лечения, из которых предпочтение следует отдавать гидробальнеотерапии и аппаратной физиотерапии.

Гидробальнеотерапия наряду с физической культурой ближе всего стоит к методам патогенетического лечения, способствуя тренировке систем регуляции вегетативных функций, особенно терморегуляции (включая функцию потоотделения) и управления сердечно-сосудистыми реакциями. В зависимости от возраста больного и особенностей проявлений болезни применяют дождевой и циркулярный лечебный души, обливания пресной и минеральной водой, хвойные, углекислые и минеральные ванны, подводный душ-массаж, купание в бассейнах, которое желательно сочетать с выполнением в воде индивидуально подобранной врачом программы лечебных физических упражнений (аква-аэробика).

Физиотерапия, как и назначение медикаментов, имеет преимущественно симптоматическое значение, и выбор отдельных ее методов определяется в основном характером каких-либо устойчивых проявлений заболевания (например, раздражительности, болей в области сердца, головной боли, зябкости конечностей и т.д.). Целесообразны такие методы, как электросон, дарсонвализация, электрофорез брома, магния, новокаина. Одним из наиболее эффективных методов симптоматического лечения является иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение показано при пароксизмальной тахикардии (для купирования приступов), частой экстрасистолии (как временная мера) и тягостных для больного проявлениях заболевания (нарушениях сна, выраженной головной боли), если они не устраняются немедикаментозными методами лечения. По возможности следует ограничиваться применением наиболее мягких и безопасных (в отношении побочных эффектов) лекарственных средств, максимально используя психотерапевтический аспект применения лекарства в определенные часы, по определенной схеме и т.д. Так, при тахикардии либо экстрасистолии, иногда при тягостных болевых ощущениях (кардиалгиях, головной боли) не всегда требуется применение соответственно антиаритмических средств и анальгетиков. Почти всегда подобные проявления НЦД, снимаются применением седативных средств (препараты валерианы, пустырника; еще более эффективны валокордин или корвалол, нозепам или другие транквилизаторы группы бенздиазепина).

Медикаментозная коррекция циркуляторных расстройств определяется типом НЦД. Для устранения гиперкинетического типа гемодинамики наиболее эффективно применение β-адреноблокаторов. Больным с артериальной гипотензией и признаками астении (повышенная утомляемость, сонливость и др.) назначают настойку лимонника (женьшеня, аралии, секурии) либо пантокрин. При метеозависимых ортостатических расстройствах (но при отсутствии экстрасистолии) рекомендуют применять в неблагоприятные дни крепкий чай, кофе. При устойчивых проявлениях системной гипотонии показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (беллоид, белласпон).

Прогноз. У детей и подростков НЦД — это состояние, относящееся к пограничному между нормой и патологией. Поэтому при своевременной коррекции нарушений в развитии ребенка или их самопроизвольном исчезновении с возрастом (например, при НЦД вследствие диспропорции развития) возможно полное выздоровление. Для жизни и трудоспособности прогноз при всех типах НЦД в целом благоприятный. Однако чем старше возраст, в котором возникает НЦД, тем, как правило, хуже прогноз в отношении излечения. Больные с гипертензивным типом нейроциркуляторной дистонии составляют группу риска по развитию гипертонической болезни.

Профилактика. Важными условиями профилактики НЦД у детей и подростков являются адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы как перегрузки ребенка, особенно малоподвижными занятиями (например, музыкой), так и гиперопека с поощрением бездеятельности. Для лиц любого возраста одним из наиболее значимых средств профилактики является физкультура, в отличие от занятий спортом, к которым следует допускать не всех детей, даже достигших возраста 14 лет. Во всех возрастных группах занятия спортом должны обеспечиваться врачебным контролем. Важна пропаганда здорового образа жизни, исключающего курение и другие вредные привычки. В целом проблема профилактики НЦД выходит за рамки только медицинских мероприятий, ее решение связано с решением социальных и экологических задач, повышения благосостояния и улучшения условий жизни населения.

6.Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав