АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простота, и доступностью выполнения, с другой стороны, получение достаточно информативных показателей о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с тем их применение помогает оценить резервные возможности организма и обоснованно подойти к назначению двигательного режима и расширению двигательной активности, применению средств кинезотерапии, протези­рованию и т.д.

Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации нижних конечностей на уровне бедра или обеих нижних конечностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам страдающим различными хроническими заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующим и заболевания­ми сосудов, сахарным диабетом и др.

В процессе восстановительного лечения, непосредствен­но после перенесенной ампутации или повторного оперативного вмешательства, выделяют несколько двигательных ре­жимов—постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам, независимо от возраста, причины и уровня ампутации, на­личия послеоперационных осложнений и других причин. В дальнейшем — в период подготовки к протезированию, при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательно­го режима, в соответствии с решаемыми задачами, применя­ются различные функциональные пробы (В.К. Доброволь­ский и соавт., 1975).

Наиболее простой и представляющей минимальную фи­зическую нагрузку является проба «сесть — лечь», предло­женная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению сидя и возможности расширения двигательной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После этого производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится. При этом нижние конечности пациента удерживаются на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчитывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстановительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход­ным величинам.

Ортостатическая проба проводится при решении воп­роса о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после односторонних ампутаций, расширения методи­ки ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипокинезии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание, в поло­жении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы прекращается.

В формировании реакции па ортостатическую пробу боль­шое значение имеет состояние вегетативной нервной систе­мы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18—21% от исходной величи­ны (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное уве­личение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбудимости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.

Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в по­ложении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеря­ется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин, при этом разрешается дополнительная опора на спин­ку кровати, стула и т.д. В течение выполнения функцио­нальной пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей. Одновременно оценивается общее состояние пациента.

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходьба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения, в поло­жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») является наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в поло­жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав­ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистрируются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функ­циональных проб выделяются следующие типы реакции (по С.П. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).

Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется не­большим учащением пульса — на 10 - 15 ударов в минуту, уве­личением систолического артериального давления на 8—10 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5-10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период увеличивается и может достигать 9-15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, преимущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертонический тип. Для этого типа реакции характерно значительное увеличение ЧСС, повышение систолического артериального давления до 180-200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельствует об увеличении систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением периферического сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалобами на слабость, болезненность в области сердца, головокружение и др. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180-200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10-15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давления (появление феномена «бесконечного топа») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым, подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода восстановления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакции аппарата кровообращения, нарушении функционального состояния и заболеваниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 МИРТ) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активности, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертонического, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешанный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвергается лишь ранний восстановительный период и не учитывается кардиодииамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значимость дистонического типа реакции на нагрузку с современной точки зрения представляется далеко не очевидной и целесообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нарушения регуляции и степени клинической значимости различия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной ги-пертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект несколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-чет-всртых, нельзя признать удачной и терминологию, используемую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э.В. Земцовским предлагается ограничиваться выделением трех типов реакции.

1. Физиологически адекватный, характеризующийся адекватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в отзст на нагрузочный стресс-тест и быстрым восстановлением значений артериального давления и пульса после прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или носстано-

шггельном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых людей.

2. Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом па нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давления во время выполнения нагрузки и/или замедленным восстановлением пульса по окончании стресс-теста; могут (появляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и па-рушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3, Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи иозникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления, целесообразно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный в случае недостаточного подъема пли даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией при пояьле-нии гипсртензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией - - при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспособительных реакций организма может использоваться простой тест Руффьс—Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседании (Д)> после одной минуты отдыха (Р^). Расчет производится по формуле:

(> + ^ + Р;)-200

Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые цифры 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 • хороший, более 6 — удовлетворительный.

Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе имеет широкое распространение в клинической и спортивной медицине. Проба проводится следующим образом: после 5—7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем

^ мима делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и задерживает дыхание. Время задержки дыхания отмечается т секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляеч 50—60 с. По мнению СМ, Иванова (1970), вдох перед выполнением пробы не должен быть максимально возможным, т.к. при этом может происходить растяжение окончания блуждающего нерва, что в свою очередь может привести к преждевременному раздражению дыхательного центра.

Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она проводится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна 20^30 с.

Следует отметать, что результаты выполнения этих проб зависят от функционального состояния кзрдиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированности организма.

У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки общепринятой нормы. -

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемичсской болезнью сердца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казначеев, 1980).

Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анализируются данные функциональных и лабораторных исследований. Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (О, А, I) и грудные однополюсные (Уг, У,, У6), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной области. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ор-тостатичсскую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем порядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в поло-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._________ 85

/кспии лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается но клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется '•)КГ После этого проводится одна из проб с физической ипгрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосредственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии),;1 также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д, минутах восстановительного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстано-нмтельный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЯСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покос, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др,

При отсутствии противопоказаний могут проводиться следующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа передвижения на кресле-коляске после ампутации обеих нижних конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверхности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для определения длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходьба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы па протезах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определения двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсивности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический. Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным электрокардиографическим признаком при оценке результатов пробы является смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем кверху сегмента 3—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

П6________________________Глава 111__________________________

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедленно при появлении одного из признаков патологической реакции или соответствующих изменений ЭКГ.

На основании клинических, электрокардиографических данных и других функциональных исследований установлены абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов, страдающих ИБС К ним относятся: предынфарктное состояние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учаидепие приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, патологическая реакция при выполнении функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б стадии и выше. При гипертонической болезни физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт, ст. При выявлении пороговой реакции на функциональную пробу рекомендуется проведение курса медикаментозного лечения с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны.

Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосудистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирова-ннс ЭКГ Монитор ЭКГ - это компактный магнитофон, который пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение нескольких часон или сугки. Магнитофон или более сложное устройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни. В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ. Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической расшифровки, что существенно облегчает работу.

Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе с тем после широкого внедрения суточного мопиторирования ЭКГ а клинической практике представления о нормальных границах электрической стабильности миокарда существенно видоизменились и многообразие изменений ритма вошли в более широкое представление о норме (цит, по В.Э. Кудряшеву и соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основаны на работах В.Ьжп и В. \Уо!Г (1971), чья классификация расстройств ритма является наиболее распространенной. В СБЯЗИ с задачами протезирования критерии оценки разделены па две группы. К первой относятся такие нарушения, которые не влияют па подготовку пациента к протезированию нижних конечностей, - редкие, единичные (до тридцати в час) моно-

Нагрузочные тесты и критерии.,. 87

топныс желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает шжелые, по существу критические, расстройства ритма: частые (более тридцати в час) единичные монотонные, политоп-пые, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также раннюю экстрасистолию (феномен К на Т). Сюда же относятся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атрио-пснтрикулярная блокада III степени.

Помимо нарушения ритма и проводимости, мониториро-иание ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от общепринятых и характеризуются смещением сегмента 5—Т (ко-сонисходящим или горизонтальным) глубиной ОД5 шУ от исходного уровня.

Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и ат-риовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не являются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима. Нормализация или улучшение функционального состояния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а также адекватно подобранное лечение коронарной недостаточности и чрезмерной артериальной гипертснзии должны продолжаться и после выписки из стационара.

Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в меньшей степени — коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониториролание ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установлено, что диагностическая чувствительность холтеровского мониторирования для выявления ишемии миокарда составляет всего 62%. В то же время по сравнению с холтеровским мо-ниторированием диагностическая чувствительность ручной велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма составляет лишь 14% (В,Э. Кудряшев и соавт., 1997).

В этой связи в практике протезирования диагностика коронарной недостаточности является, как правило, специальной задачей нагрузочных исследований.

66__________________Глава^!______________________

Таблица 3 Критерии оценки проб с физической нагрузкой

у инвалидов после ампутации нижних конечностей (по Л.Н. Казначееву)

Оценка проб

---------.-----------------------1-------------.----------.---------.--------------------------------

патологическая пороговая физиологическая

Приступ стенокар- Умеренная одышка, Отсутствие жалоб, дни (независимо от умеренная общая повышение систоли-изменений ЭКГ), слабость и усталость ческого АД до 170 резкая одышка, рез- культей, боли в мм рт. ст., ЧСС ка.н общая слабость, грудной клетке, ко- ло 100— ПОуд./мин. усталость культей, торые нельзя расце-бледность и цианоз нивать как приступ кожных покровов, стенокардии, повы-позышение слсшли- шсние снстоли'гес-чсского АД до 190 кого АД до 180-190 мм рт, ст, и выше, мм рт. ст. ЧСС во время нагрузки 130—150 уд./мин, ЧСС в восстановительном периоде на 1-й и 3-й минутах - 105 и 90 уд./мин.

Изменения ЭКГ Изменении ЭКГ Изменения ЭКГ

Смещение книзу по Смещение сегмента Смещение сегмента

ишемическому типу 5—Т по ишемичес- 5—Т типа «соедине-

или дугообразный кому типу до I мм, мне» менее чем па 2

подъем вверх сег- реверсия или инвер- мм, незначительное

мента 5—Т на I мм сия зубца Т в одном увеличение или

и более, нарушения и более отведениях, уменьшение зубцов

ритма и проводимо- двухфазный зубец Т К и Т

сти, реверсия или с начальной отрица-

инвсрсин зубца Т в тельной фазой в друх

двух и более отлсдс- и более отведениях,

ниях, углубление появление единич-

зубца р в С?5, рез- ных экстрасистол кос падение вольтажа зубцов К в одном из отведений

________________Нагрузочные тесты и критерии...______________89

Велоэргометрическое тестирование

Велоэргометрическое тестирование является одним из наиболее информативных методов исследования карлиорес-пираторпой системы и физической работоспособности. При его выполнении имеется возможность моделировать различные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно проводить различные функциональные исследования. Выбор мощности нагрузки, ее продолжительность определяются целью и задачами исследования.

Существует несколько различных методических подходов к выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчитываться з ваттах на 1 кг массы тела, например 0,5 Вт/кг. 1,0 Вт/кг, 1,5 Вт/кг, 2,0 Вт/кг и т.д. (Е.А. Дегтярев, 1984). Нагрузка может рассчитываться в процентах от должного максимального потребления кислорода (ДМПК) по методике Б.П. Преварского (1984), например 20%, 35%, 50%, 75%, 100% от ДМПК. Первая нагрузка (20% от ДМПК) считается легкой, следующие две (35% и 50%) — интенсивными, четвертая (75%) — субмаксимальной и последняя — максимальной. Такая дифференциация нагрузок близка к рекомендуемой экспертами ВОЗ (1971) и соответствует классификации мощности физических нагрузок, используемых в физиологии труда, профориентации, физической культуре и спорте, при разработке программ физической тренировки (Б.П. Превар-ский, 1984), В таблице 4 приведены мощности нагрузок в зависимости от ДМПК..

Таблица 4

Мощности физических нагрузок при различных значениях должного максимального потребления кислорода

(по Б,П. Преварскому)

Мощности физических нагрузок (Вт)

ДМПК 20% 35% 50% 75% 100%

(л/мин) ДМПК ДМПК ДМПК ^ДМПК ДМПК

1,50-2,00 15 40 60 100 140

•2,01^2,50 20 50 80 130 180

2,51—3,00 25 60 100 160 220

3,01-3,50 30 70 120 190 260

3,51-4,00 35 80 130 220 300

4,01 и выше 40 90 150 250 340

00 ___________________Глава III________________________

Величина ДМПК определяется по таблицам на основании возраста, веса и пола исследуемого*. У инвалидов, перенесших ампутации конечностей, определение ДМПК производится по должной массе тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

_ЮО%-Д/ф

"*"- ШО-Л/а КЛ

где: Л/факг масса тела фактическая (после ампутации), кг; МА процент потери массы тела после ампутации.

Потеря массы тела определяется по данным Я.С. Якобсон и соавт. (1976), Относительные массы сегментов конечностей составляют: стопа - 1,7%, голень — 4,3%, бедро - 11,6%, вся нижняя конечность- 18,1%7 кисть--0,8%, предплечье — 2,0%, плечо - 3,1%, вся верхняя конечность - 5,9%,

Может использоваться ступенеобразно возрастающая нагрузка, по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин с перерывами отдыха 2—5 мин после каждой ступени (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

При выполнении тестирования нагрузка может быть непрерывной, постоянно возрастающей, ступенеобразно возрастающей, прерывистой или непрерывной. Длительность каждой нагрузки должна составлять 3—5 мин, т.е. быть достаточной для стабилизации кровообращения на новом уровне.

Инвалидами после ампутации верхних конечностей выполняется ножная (стандартная) велоэргометрия, после ампутации нижних конечностей — ручная, и в том и в другом случаях в положении сидя,

В большинстве случаев используются стандартные конструкции велоэргометров, обеспечивающие выполнение соответствующих нагрузок верхними или нижними конечностями, т.е. методический подход основан на работе сохраненных мышечных групп. Вместе с этим могут использоваться различные модификации вслоэргометров, обеспечивающие работу обеих верхних конечностей и сохраненной нижней конечности (А.О, Войогп е! а!., 1987). В отдельных случаях, преимущественно при физических тренировках, педалирование может осуществляться сохраненной и протезированной конечностью (Е.М Виг^е55 е1 а!,, 1992).

Естественно, ручная работа далека от ходьбы, однако можно рассчитать энерготраты, при которых возникают те или

* Должные величины максимального потребления кислорода приведены в приложении (стр. 178—179).

_______________Нагрузочные тесты и критерии... 91

иные расстройства. Важно отмстить, что эти же нарушения ио'зникают при аналогичном уровне энерготрат, причем нсза-ииеимо от способа создания физической динамической на-фузки, в том числе и ходьбы (1.8ге§етпапп, 1983), Следола-юльно, необходимость метаболического выражения результатов нагрузочной пробы объясняется прежде всего возможностью трансформации данных велоэргометрии в ходьбу. Иажно и то, что современная классификация функциональной тяжести требует представления результатов в терминах функциональных классов (А.Капик, 1972; классификация ВОЗ, 1973), в соответствии с той энергетической стоимостью физической нагрузки, при которой появляются данные нарушения. Это международный стандарт.

Для аппроксимации нарастающих метаболических сдвигов при ручной велоэргометрии проведена корреляция между потреблением кислорода, массой тела и величиной нагрузки на каждой ступени. Эта зависимость позволяет выразить мощность любой нагрузки у конкретного пациента в метаболических единицах — МЕТ (1 МЕТ - 3,5—4,0 мл/кг/мип потребления кислорода). При этом появляется возможность установить функциональный класс тяжести в зависимости от метаболической активности. Возникновение ишемии миокарда в диапазоне до двух МЕТ свидетельствует о IV функциональном классе; до пяти МЕТ - о III функциональном классе; до семи МЕТ — о II и свыше семи МЕТ - о I функциональном классе (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

При выполнении велоэргометрии принципиально важное значение имеет уровень безопасной нагрузки. Поданным Г.А. Апанасенко и соавт (1988), К. Соорег (1970) и др., безопасный уровень характеризуется максимальным потреблением кислорода, для практически здоровых мужчин равным 42 мл/ кг/мин или показателем велоэргомстрии 2,8 Вт/кг/мин. Эти данные близки к величинам, приводимым В.Л. Карпманом и соавт. (1988). Для инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, т.е. с редуцированной массой тела, эти показатели являются неадекватными. Для мужчин, перенесших посттрашэтические ампутации, максимально допустимый уровень нагрузки при велоэргометрии, выполняемой с тренировочной или диагностической целью, после ампутации одной конечности составляет 1,7 Вт/кг/мин, после ампутации обеих нижних конечностей 1,0 Вт/кг/мин.

Заслуживают особого внимания данные ручной велоэргометрии у инвалидов после ампутации нижних конечностей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом И____________________Глава Ш______________________

использована прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин, с интервалами отдыха 3—5 мин- Для выявления ранних признаков ишемии миокарда необходимо постоянно следить за электрокардиограммой. Совершенно очевидно, что предпочтительно получить все!2 отведений (стандартные, усиленные и грудные)-Однако стандартное крепление электродов не обеспечивает помехозащищенности, и многочисленные искажения при мышечном напряжении значительно затрудняют расшифровку ЭКГ. Наиболее удобным и распространенным является регистрация отведений по Небу и грудных отведений Ур У5, Уй. Данный вариант регистрации ЭКГ вполне достаточен для диагностики ишсмических изменений, что подтверждается данными коронарографического исследования (В,Э. Кудря-шев и соавт,, 1997).

Крепление элекгродов также имеет некоторые особенности- В месте их наложения кожа обрабатывается 70%-м спиртом. Для смазки электродов используются специальные токо-проводяшие гели. Сверху электроды фиксируются резиновым эластичным бинтом, что обеспечивает надежный контакт и минимальные искажения ЭКГ. Запись ЭКГ проводится не реже одного раза в минуту и обязательно на 3-й минуте каждой ступени нагрузки. Помимо этого должно осуществляться постоянное мопиторированиё ЭКГ. Это позволяет вовремя определить смещение сегмента 5—Т и следить за сердечным ритмом. При анализе электрокардиографических данных обращается внимание на все виды снижения и повышения сегмента 5--Т, любые изменения зубиа Т, а также амплитуды зубца К, Однако сопоставление ЭКГ с данными коронарографии свидетельствует, что только два вида нарушений горизонтальная и косо ни сходящая депрессия сегмента 5—Т, достигающая уровня 0,15 тУ и более, — отражают нарушение коронарного кровотока. Диагностическая чувствительность этих изменений достигает 92—98%.

Имеются определенные критерии прекращения велоэрго-метрии. Наиболее частым является возникновение регулярной экстрасистол и и с частотой 1:10 (или чаще), появление атриовентрикулярпой блокады, повышение систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст. и диастоличес-кого —- выше 120 мм рт. ст. Немедленная остановка нагрузки необходима, если пациент жалуется на любой интенсивности загрудинный дискомфорт или боль, что заставляет заподозрить стенокардию. При этом не имеет значения, появилась ли ишемическая депрессия сегмента 5—Т или нет.

________________Нагрузочные тесты и критерии...______________93

Установлено, если эпизоды ишемии миокарда в виде рас-| мотренной выше депрессии сегмента 8^Т возникают при пглоэргометрической нагрузке 20 Вт, то такие же эпизоды появляются при первых шагах на протезе, а нередко и в покос, В тех случаях, когда ишемия миокарда провоцируется велоэргометрией при 40 Вт, ишемичсские эпизоды в покос нехарактерны, но всегда появляются при пользовании протс-шм. Если признаки коронарной недостаточности возникают мри 60 Вт, то ходьба на протезе может не приводить к ишемии миокарда.

Огромное значение при велоэргомстричееком тестировании имеет реакция артериального давления. Важно отметить, что в отличие от ишемии миокарда артериальная гипертензии является проявлением нормальной реакции на физическую нагрузку. Несомненно, ходьба на протезе сопровождается повышением артериального давления, в связи с чем основной диагностической задачей является выяснение нормального диапазона такого повышения.

Ручная велоэргометрия сопровождается линейным ростом систолического и диастолического давления. Это позволяет представить нормальную реакцию артериального давления в виде обьектинных диагностических границ для динамики систолического и диастолического артериального давления. Эти данные приведены в таблице 5,

Таблица 5

Верхние границы допустимого повышения

артериального давления при ручной велоэргометрни

(мм рт. ст,) (по В.Э. Кудряшеву и соавт.)

Нагрузка (Вт) АД,™™ АД,™-,™

20 138 82

40 148 83

60 159 85

80 169 88

I 100 180 89

Превышение значений указанных величин артериального давления у конкретного пациента на данной ступени нагрузки и сохранение этого превышения на последующих нагрузках могут свидетельствовать о патологической гипертонической реакции с вероятностью 95%. 94______________________[Л552Л!_______________________

Важно отметить, что не удается установить зависимости патологической нагрузочной гипсртензии от таких важных факторов, как уровень ампутационного дефекта, преимущественный образ передвижения (едца на кресле-коляске, ходьба на костылях, ходьба на протезе), а также первичного или повторного протезирования. Четкая зависимость артериальной гипертензии при нагрузке выявляется только от возраста пациента. Чем старше возраст, тем чаще она выявляется, особенно после сорока лет. При условии нормализации артериального давления в процессе лечения при обучении хольбе необходимо проведение трсдмил-теста с целью определения безопасной скорости ходьбы.

Приведенные выше данные позволяют сформулировать нормативы подготовки к протезированию и оптимизации двигательной активности инвалидов с патологией сердечно-сосу-листой системы.

Ходьба на протезах возможна в минимальных объемах в следующих случаях:

- ишемия миокарда не выявляется при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 80 Вт. Ходьба на протезе ограничена: допускается два-три десятка метров по палате или квартире. Должна быть подобрана адекватная терапия коронарной недостаточности. Обязательна повторная велоэргометрия для контроля лечения;,

патологическая нагрузочная артериальная гипертензия не возникает при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 60 Вт, Допустима ходьба на протезе, лечение и тактика аналогичны предыдущему пункту;

нарушения ритма сердца в виде единичных монотонных желудочковых экстрасистол, которые возникают не чаще тридцати в час, не требуют специального лечения, и ходьба на протезе не ограничивается. Выявление единичных монотонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых экстрасистол, не провоцируемых физической нагрузкой, также не является противопоказанием к протезированию, однако пациент нуждается в антиаритмической терапии и контрольном мониторировании ЭКГ;

• физическая дстренированность, т.е. декомпенсация метаболического лактоадвдоза, при ручной велоэртметрии не проявляется при нагрузке 20 Вт и менее. Протезирование не противопоказано, необходима активная физическая реабилитация.

Физические нагрузки и протезирование противопоказаны при следующих состояниях:

при ишемии миокарда, которая возникает в ручной велоэргометрии при нагрузках до 40 Вт. Показании постель-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._____________95

ими режим, передвижение только на кресле-коляске, интен-I пиная терапия коронарной недостаточности, а также повтор-мая велозргометрия для оценки эффекта лечения;

— патологическая артериальная гипертензия, которая возникает при ручной велоэргометрии с нагрузкой до 20 Вт. 11ередвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах, интенсивная гипотензивная терапия, повторное обследование для оценки эффективности лечения;

нарушения ритма сердца в виде единичных монотонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых, суправентрикулярных экстрасистол, провоцируемых физической нагрузкой, ранние экстрасистолы (феномен К на Т); сверхчастые экстрасистолы вне связи с нагрузкой (чаще 300 в час); тахисистолическал форма мерцательной аритмии. Допускается передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах. Необходимы интенсивная антиаритмическая терапия и повторное мои итерирован не для оценки проводимого лечения (В.Э, Кудряшев и соавт., 1997).

Таким образом, применение нагрузочных проб и тестов на ранних этапах медицинской реабилитации инвалидов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, по существу представляющих наиболее тяжелый контингент лиц с поражением опорно-двигательной системы, позволяет объективно оценить их функциональные и резервные возможности, определить тактику лечения и протезирования, выработать индивидуальный двигательный режим, определить противопоказания к физическим нагрузкам и т.д. Вместе с тем приведенные данные позволяют сделать важный вывод о том, что средства адаптивной физической культуры могут использоваться только ц виде занятий ЛФК, как правило, в рамках индивидуальных двигательных режимов.

Не менее важное значение функциональные методы исследования имеют для инвалидов, перенесших посттравматические ампутации конечностей и, как правило, не страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями кардио-респираторной системы, причем в связи как с восстановительным лечением, так и физической реабилитацией.

Комплексные исследования кардиореспираторной системы у этих инвалидов при выполнении прерывистой ступенеобразно возрастающей нагрузки, от легкой (20% от ДМПК) до субмаксимальной (75% от ДМПК), рассчитанной по методике Б.П, Преварского, позволяют выявить ряд важных функциональных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела. При оценке динамики изменения артериального 94______________________[Л552Л!_______________________

Важно отметить, что не удается установить зависимости патологической нагрузочной гипсртензии от таких важных факторов, как уровень ампутационного дефекта, преимущественный образ передвижения (едца на кресле-коляске, ходьба на костылях, ходьба на протезе), а также первичного или повторного протезирования. Четкая зависимость артериальной гипертензии при нагрузке выявляется только от возраста пациента. Чем старше возраст, тем чаще она выявляется, особенно после сорока лет. При условии нормализации артериального давления в процессе лечения при обучении хольбе необходимо проведение трсдмил-теста с целью определения безопасной скорости ходьбы.

Приведенные выше данные позволяют сформулировать нормативы подготовки к протезированию и оптимизации двигательной активности инвалидов с патологией сердечно-сосу-листой системы.

Ходьба на протезах возможна в минимальных объемах в следующих случаях:

- ишемия миокарда не выявляется при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 80 Вт. Ходьба на протезе ограничена: допускается два-три десятка метров по палате или квартире. Должна быть подобрана адекватная терапия коронарной недостаточности. Обязательна повторная велоэргометрия для контроля лечения;,

патологическая нагрузочная артериальная гипертензия не возникает при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 60 Вт, Допустима ходьба на протезе, лечение и тактика аналогичны предыдущему пункту;

нарушения ритма сердца в виде единичных монотонных желудочковых экстрасистол, которые возникают не чаще тридцати в час, не требуют специального лечения, и ходьба на протезе не ограничивается. Выявление единичных монотонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых экстрасистол, не провоцируемых физической нагрузкой, также не является противопоказанием к протезированию, однако пациент нуждается в антиаритмической терапии и контрольном мониторировании ЭКГ;

• физическая дстренированность, т.е. декомпенсация метаболического лактоадвдоза, при ручной велоэртметрии не проявляется при нагрузке 20 Вт и менее. Протезирование не противопоказано, необходима активная физическая реабилитация.

Физические нагрузки и протезирование противопоказаны при следующих состояниях:

при ишемии миокарда, которая возникает в ручной велоэргометрии при нагрузках до 40 Вт. Показании постель-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._____________95

ими режим, передвижение только на кресле-коляске, интен-I пиная терапия коронарной недостаточности, а также повтор-мая велозргометрия для оценки эффекта лечения;

— патологическая артериальная гипертензия, которая возникает при ручной велоэргометрии с нагрузкой до 20 Вт. 11ередвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах, интенсивная гипотензивная терапия, повторное обследование для оценки эффективности лечения;

нарушения ритма сердца в виде единичных монотонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых, суправентрикулярных экстрасистол, провоцируемых физической нагрузкой, ранние экстрасистолы (феномен К на Т); сверхчастые экстрасистолы вне связи с нагрузкой (чаще 300 в час); тахисистолическал форма мерцательной аритмии. Допускается передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах. Необходимы интенсивная антиаритмическая терапия и повторное мои итерирован не для оценки проводимого лечения (В.Э, Кудряшев и соавт., 1997).

Таким образом, применение нагрузочных проб и тестов на ранних этапах медицинской реабилитации инвалидов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, по существу представляющих наиболее тяжелый контингент лиц с поражением опорно-двигательной системы, позволяет объективно оценить их функциональные и резервные возможности, определить тактику лечения и протезирования, выработать индивидуальный двигательный режим, определить противопоказания к физическим нагрузкам и т.д. Вместе с тем приведенные данные позволяют сделать важный вывод о том, что средства адаптивной физической культуры могут использоваться только ц виде занятий ЛФК, как правило, в рамках индивидуальных двигательных режимов.

Не менее важное значение функциональные методы исследования имеют для инвалидов, перенесших посттравматические ампутации конечностей и, как правило, не страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями кардио-респираторной системы, причем в связи как с восстановительным лечением, так и физической реабилитацией.

Комплексные исследования кардиореспираторной системы у этих инвалидов при выполнении прерывистой ступенеобразно возрастающей нагрузки, от легкой (20% от ДМПК) до субмаксимальной (75% от ДМПК), рассчитанной по методике Б.П, Преварского, позволяют выявить ряд важных функциональных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела. При оценке динамики изменения артериального 98______________________Глава III________________________

нагрузке, увеличивается кислородный запрос миокарда. В прямой зависимости от потери массы тела снижаются объемные величины системного кровотока (ударный к минутный объемы кровообращения, объем циркулирующей крови), физическая работоспособность и др.

Как уже отмечалось выше, велоэргометрия может использоваться для оценки физической работоспособности- Хорошо известно, что при выполнении физической работы увеличивается расход энергии и возрастает потребление кислорода. При выполнении работы ступенеобразно возрастающей мощности уровень потребления кислорода постепенно нарастает вместе с увеличением систолического выброса и артериовепозпой разницы по кислороду. Линейная зависимость между потреблением кислорода, систолическим выбросом и артериовенозной разницей при выполнении работы динамического характера сохраняется лишь до определенного предела, после которого потребление кислорода стабилизируется и дальше не нарастает, несмотря на дальнейшее увеличение нагрузки. Устойчивый уровень потребления кислорода характеризует максимальное потребление кислорода (МПК), которое определяется как наибольшее количество кислорода, потребляемое за I минуту. МПК является мерой аэробной мощности кардиорсспираторной системы и выражается в миллилитрах кислорода на килограмм массы тела за 1 минуту. Приведение этого показателя к единице массы тела необходимо для сопоставления его величины улиц с различными ростовесовыми характеристиками. Величина МПК может варьировать и широких пределах и зависит от состояния центральной гемодинамики, способности мышц утилизировать кислород, а также возраста, пола, уровня физической активности.

Учитывая, что максимальные физические нагрузки не безразличны для человека, МПК чаще определяется непрямым методом при работе умеренной мощности. На основе реакции пульса на нагрузку средней мощности можно по специальной номограмме рассчитать величину МПК (Р.О. Афгани е[ а!., 1970).

Величина МПК тесно коррелирует с результатами определения физической работоспособности по тесту Р\УС|7[Г Свое название тест получил от первых букв английского термина «физическая работоспособность» • РЬу&са! \Уог1ап§ СарасНу. Этот тест рекомендован ВОЗ для определения физической работоспособности как у практически здоровых людей, так и у спортсменов.

Нагрузочные тесты и критерии,.. 99

Принцип теста Р\УС основан на существовании линейной пжисимости между ЧСС и мощностью выполняемой работы. Что позволяет предсказать на основании выполняемой обследуемым работы небольшой мощности, какой будет у пего ЧСС при любой нагрузке большей мощности. Эта линейная связь при ЧСС свыше 170 уд,/мин нарушается. Считается, что ЧСС, равная 170 уд./мип, характеризует оптимальный по производительности режим работы сердечно-сосудистой системы. Физическая работоспособность определяется величиной мощности мышечной работы, при которой ЧСС достигает 170 уд./мин.

Методика определения Р^С|7П заключается в выполнении испытуемым на велоэргометрс последовательно с перерывами в 3 мин двух нагрузок средней интенсивности по 5 мин. В конце каждой из них в течение 10 с подсчитывается ЧСС. При второй нагрузке ЧСС не должна превышать 150 уд./мин.

Расчет РДУС170 производится по формуле, предложенной

13Л. Каргшаном и соавт, (1969):

г^с^^-^^-^^-А,

где: 1^ и №2 - - мощности первой и второй нагрузки (Вт); Р} и Г2 - ЧСС во время первой и второй нагрузок.

С помощью этого теста мощность работы может быть определена для любой ЧСС — 150 уд./мин, 130 уд,/мип и т.д. В этих случаях в формулу расчета вместо числа 170 следует поставить другую ЧСС (150, 130), и тогда эта проба будет называться РТСС|ДП, Р1УС|30.

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, определение МПК по Р.О, Афгани, а также тестов Р\УС|50 и РУ/С]7у свидетельствует о закономерном снижении физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта. Эти данные приведены в таблице 6,

После ампутации обеих нижних конечностей выявляются нарущения корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями работоспособности, в частности между МПК и РУ/С|М, МПК и РУ/СРО, что принципиально отличает эту группу инвалидов от остальных. Можно полагать, что при значительной потере массы тела нарушается физиологическая зависимость между потреблением кислорода и физической работоспособностью, что, несомненно, должно учитываться при интенсивных физических нагрузках, занятиях физической культурой и др.

Ш)____________________Глава III______________________

Таблица 6

Показатели физической работоспособности инвалидов

(М ± т)

Показатели Контрольная Ампутация Ампутация Ампутация

группа голени бедра обоих бедер,

бслра и голени

МП К, 4,64±0,20 3,95±0,21 3,71±ОДб 3,38±ОДО

л/мин

РТСС|5(>1 197,4+19,5 183,8±19,2 149,8±13,6 127,3±Ю,5

Вт

Р\УС|7|}, 219,0±21,1 198,4±20,0 173,2+15,8 162,3+16,2 Вт _______________________________________________________

МПК/ 36,87+2,20 27,61+2,11 24,64±1,59 21,68±0,95

ЧСС, мл

МПК/5т^, 2,315±0,152 2,199±05113 2,209+0,102 2,205+0,078 л/мин/м1

•

Примечание: 5твл<1 площадь поверхности тела, м2.

В.И. Винофадов и соавт. (1988), оценивая толерантность к физической нагрузке у первично протезируемых инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, методом ручной велозергометрии выявили снижение толерантности в зависимости от величины ампутационного дефекта. После сочетан-ных ампутаций толерантность снижается па 50% и более по сравнению со здоровыми людьми. Тем же автором с соавт. (1988) исследована зависимость физической работоспособности инвалидов молодого возраста от длительности пользования протезами нижних конечностей методом ручной вслоэр-гомстрии. При этом использована прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка. Выявлена четкая закономерность изменения физической работоспособности после перенесенной ампутации и последующего протезирования. Наиболее детре-нированными являются инвалиды до начала протезирования, что характеризуется низкой мощностью и малым объемом выполняемой работы при повышенном кислородном запросе миокарда. Освоение и пользование протезами (в среднем 2 месяца) сопровождаются повышением толерантности к физической нагрузке при активном двигательном режиме.

________________Нагрузочные тесты и критерии..._____________101

В дальнейшем даже многолетнее пользование протезами (более шести лет) не приводит к восстановлению физической работоспособности до уровня, свойственного здоровым людям, хотя при этом и отмечается ее увеличение, сочетающееся с уменьшением потребления кислорода миокардом на высоте нагрузки. Авторы полагают, что установленный уровень физической работоспособности обусловлен особенностями адаптации организма к уменьшенной в результате ампутации массе тела и является вариантом нормы.

У инвалидов после ампутации верхних конечностей на уровне плеча, обоих плеч, вычленения в плечевых суставах изменения со стороны аппарата кровообращения не носят столь выраженных изменений, как при дефектах нижних конечностей. У этих инвалидов на первое место выступают изменения со стороны функции внешнего дыхания. Происходит закономерное снижение ряда показателей, в частности максимальной вентиляции легких, жизненной емкости легких, резервного объема выдоха, объема форсированного вдоха за I секунду, объемной скорости выдоха, т,е. показателей, наиболее зависящих от экскурсий «рудной клетки и, соответственно, от состоянии мышечного аппарата плечевого пояса и грудной клетки. Очевидно, нарушение анатомической целостности костпо-мышечного аппарата, динамического баланса мышц, выключение из акта дыхания вспомогательных мыши вдоха в силу утраты дистальных точек прикрепления обуславливает снижение функциональных возможностей системы дыхания, ограничивает способность к адекватному увеличению экскурсий грудной клетки при форсированном дыхании.

Таким образом, ампутации верхних конечностей в проксимальном отделе обуславливают снижение вентиляционной способности легких. При велоэргомстрическом тестировании выявляется снижение функциональных резервов системы дыхания, что проявляется недостаточным увеличением дыхательных объемов, а главное, утрачивается способность к адекватному увеличению максимальной вентиляции легких. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости исследования функции внешнего дыхания у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей.

Несмотря на отмеченные выше особенности функционального состояния аппарата кровообращения и функции внешнего дыхания, снижение физической работоспособности, практически все инвалиды, перенесшие посттравматичсские ампутации, независимо от уровня ампутационного дефекта, могут заниматься физической культурой и спортом.

102_____________________Глава III________________________

На основании данных, полученных при велоэргометричес-ком тестировании, для нетренированных инвалидов с различными уровнями ампутации конечностей разработаны двигательные режимы и критерии переносимости физической нагрузки.

С целью определения допустимых физических нагрузок выделяются четыре степени двигательных возможностей низкие, сниженные, средние и высокие, а также соответствующие двигательные режимы щадящий, щадяше-тре-нирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий.

Инвалиды после ампутации на уровне стопы, голени, бедра (с потерей массы тела в пределах 15%) относятся к группе со средней степенью двигательных возможностей. Им показан тренирующий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 40 до 60% от должного максимального потребления кислорода, с энергетическим уровнем 4,1—6,0 ккал/мип. Инвалиды после ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени (с потерей массы тела в пределах 25—30%) относятся к группе со сниженными двигательными возможностями. Им показан щаояще-тренирующий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 25 до 40% от должного максимального потребления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем 2,6— 4,0 ккал/мин. Инвалиды, перенесшие ампутации трех конечностей (сочстанные ампутации верхних и нижних конечностей) с потерей массы тела более 30%, относятся к группе с низкими двигательными возможностями. Им показан щадящий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок до 25% от должного максимального потребления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин.

Однако при определении двигательных возможностей кн-валидов нельзя ограничиваться только расчетом величины ДМПК. Так, при одних и тех же значениях может быть разная толерантность к физической нагрузке, обусловленная гипокинетическим синдромом, функциональными нарушениями и другими причинами. Поэтому при определении двигательных возможностей следует учитывать общее состояние, возраст, уровень привычной двигательной активности, а также ряд функциональных показателей, характеризующих состояние кардио-респираторной системы. Критерии двигательных возможностей инвалидов после ампутации нижних конечностей приведены в таблице 7. Их использование позволяет объективно подойти к определению адекватного двигательного режима.

В процессе восстановительного лечения, подготовки к первичному протезированию, при занятиях лечебной физи-

^104_______________________Глава 1Л__________________________

ческой культурой и другими формами кинезотерапии, а также при обучении ходьбе на протезах целесообразно осуществление контроля, целью которого является оптимизация физической нагрузки и предупреждение чрезмерного напряжения организма. В состоянии покоя и, что наиболее важно, при нагрузке необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, рассчитывать величину двойного произведения, периодически (при наличии показаний) осуществлять электрокардиографическое исследование. В таблице 8 приведены допустимые значения функциональных показателей для инвалидов с различными уровнями ампутации, разработанные на основании велозрго-метричсского тестирования* Рекомендуемые показатели доступны в повседневной практике, позволяют оперативно корректировать физическую нагрузку. В некоторых случаях они могут использоваться для самоконтроля. Приведенные в таблице критерии рассчитаны для нетренированных мужчин молодого и среднего возраста.

^104_______________________Глава 1Л__________________________

ческой культурой и другими формами кинезотерапии, а также при обучении ходьбе на протезах целесообразно осуществление контроля, целью которого является оптимизация физической нагрузки и предупреждение чрезмерного напряжения организма. В состоянии покоя и, что наиболее важно, при нагрузке необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, рассчитывать величину двойного произведения, периодически (при наличии показаний) осуществлять электрокардиографическое исследование. В таблице 8 приведены допустимые значения функциональных показателей для инвалидов с различными уровнями ампутации, разработанные на основании велозрго-метричсского тестирования* Рекомендуемые показатели доступны в повседневной практике, позволяют оперативно корректировать физическую нагрузку. В некоторых случаях они могут использоваться для самоконтроля. Приведенные в таблице критерии рассчитаны для нетренированных мужчин молодого и среднего возраста.

Таблица 8

Допустимые значения показателей гемодинамики и внешнего дыхания при физических нагрузках

(М±т)

Показатели Ампутация Ампутация Ампутация

голени бедра обоих бедер,

бедра и голени

ЧСС, уд./мин 118,5+3,8 129,7±4,7 110,2+3,5

АДдН,,ст, 79,7±М 83,2±1,2 81,7±1,7

мм рт, ст.

АД,МСТОЛ, 135,5±2,1 143,212,2 136Т3±2,2

мм рт. ст.

Двойное

произведение, 158,215, 9 184,1+7,7 143,115,5

усл. ед.

Частота

дыханий 21,9±0,9 23,811,1 17,9±0,9

и 1 мин

Нагрузочные тесты и критерии... 105

Тредмил-тест

Трсдмил-тсст — ходьба по движущейся дорожке, в процессе которой исследуемый выполняет несколько ступеней возрастающей нагрузки, длительностью 3 мин с перерывами восстановления (или без отдыха) между нагрузками. Повышение нагрузки проводится за счет увеличения скорости движения дорожки, по которой идет человек, и/или за счет подъема головного конца доромски с имитацией ходьбы в гору без увеличения скорости ходьбы.

Возникает вопрос: как измерять нагрузку? Самый простой путь - измерение скорости ходьбы и расстояния. В конкретных задачах протезирования это выглядит естественно. Однако, как и при ручной велоэргомстрии, нужна также метаболическая шкала оценки результатов, что позволяет перенести полученные данные на любой вид физической активности и провести сравнение с результатами здорошх людей. Обычно тредмил используется в кардиологии, где накоплен значительный опыт, особеЕшо а области диагностики коронарной патологии (Д.М, Аронов, 1982; В.Э. Кудряшев, 1994).

Полные программы тредмил-теста включают набор скоростей, длительность каждой ступени, углов подъема тредмилц (если они есть). К этому прилагается и метаболическая шкала мощности каждой ступени нагрузки. Очевидно, что пужпы и критерии оценки пробы, которые для коронарной недостаточности сводятся к критериям появления ишемии миокарда. Однако для оценки собственно ходьбы такие критерии

неприменимы.

В.Э. Кудряшевым и соавт. (1997) яля инвалидов, передвигающихся на протезах, предложена программа исследования, в (которой каждая ступень нагрузки длится 3 мин, скорость ходьбы на перюй ступени составляет 0,5—1,0, па второй 1,5, третьей — 2,0, четвертой 2,5 км/ч и т.д. до десятой ступени, при которой скорость ходьбы достигает 5,5 км/ч с углом подъема 2°. Имитация ходьбы в гору является вынужденной необходимостью, поскольку при скорости 5—6 км/ч нарушается линейная связь между скоростью ходьбы и энерготратами, а каждый последующий километр скорости «стоит» все дороже. Известно, что в состоянии физического покоя в артериях, кровоспабжающих мышцы конечностей, наблюдается кровоток только в фазу систолы (Рч Рашмер, 1981). При физической нагрузке в этих артериях появляется диастоличсский компонент кровотока, физиологическая интерпретация которого до настоящего времени полностью не определена. С этих ^06_____________________Глава \\1_________________________

позиций представляет интерес оценка диастолического кро-иотока как возможного критерия достижения анаэробного порога при прогрессирующей мышечной работе. Важно, что такой критерий может выявить появление избыточной молочной кислоты на уровне тех мышечных масс, где появляется диастолический компонент периферического кровотока. На основании комплексных исследований периферического кровообращения, газоэнализа выдыхаемого ноздуха, определения лактатз крови и других критериев при тредмил-тесте доказано, что изменения диастолического кровотока совпадают с анаэробным порогом независимо от его физиологического или патологического происхождения. Выявленная зависимость позволяет использовать показатели диастолического кровотока в качестве критериев динамики лактоацидоза.

Таким образом, динамика лактата крови в тредмил-тесте может служить критерием анаэробного порога, диапазон аэробно-анаэробного перехода определяется между началом медленного увеличения лактата (собственно анаэробный порог) и началом его бурного роста (порог декомпенсации метаболического лактоацидоза) (]. 5К1ппег е! а!., 1980). Пример динамики восстановления диастол ического кровотока и изменения концентрации лактата показаны на рис. 12 и 13.

Для оценки надежности данного критерия авторами была рассчитана чувствительность, специфичность и прогностическая ценность по отношению к аэробно-анаэробному перекоду. Установлено, что для времени восстановления диастолического кровотока чувствительность равна 82%, а учитывая отсутствие ложноположительных результатов, т.е. возникновение переломов указанных показателей вне аэробно-анаэробного диапазона, специфичность и прогностическая ценность данного критерия достигают 100% (В.Э, Кудряшев и соавт., 1997). На основании тредмил-теста определен оптимальный диапазон ходьбы для инвалидов, перенесших поеттравматичес-кие ампутации конечностей. Верхняя граница оптимального диапазона ходьбы на протезе бедра составляет 3,50±0,17 км/ч, на протезе голени — 4754±0,30 км/ч,

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1059 | Нарушение авторских прав