АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипертоническая болезнь (ГБ)

Термин гипертоническая болезнь введен в первой половине 30-х гг. Сейчас ГБ, или эссенциальная гипертония = состояние при котором повышение АД не связано с первичным поражение органов.

Существуют вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии при поражении каких-либо органов и систем.

Основной признак - ­ АД

По критериям ВОЗ за артериальную гипертензию прииимаются кровни АД:

- систолическое ³ 160 мм Hg

- диастолическое ³ 95 мм Hg

Могут быть увеличины цифры одного из АД – соответственно систолическая или диастолическая артериальная гипертензия.

Распространенность: - 10-30%, на ГБ приходится – 90-95% от общего числа гипертоний (на вторичные – 5-10%)

Этиология: - мультифакториальное заболевание

Факторы риска: - хронический стресс

- избыточное потребление поваренной соли

- отягощенная наследственность (избыточная реакция ВНС на стресс; дефект клеточных мембран, в том числе и клеток сосудистой стенки ® нарушение проницаемости для Na⁺ и Ca²⁺ ® ­ количество ионов внутри клетки ® ­ сократимость ® ­ периферическое сопротивление. Может быть дефект почек по выведению натрия ® он задерживается и задерживает жидкость)

- избыточная масса тела – особенно центрального типа (характеризуется индексом талия-бедро – если у мужчин он > 0,8, а у женщин > 0,7 ® склонность к гипертензии и ГБ

- употребление алкоголя (зависит от дозы и кратности)

- курение (­ ОПСС)

- гиподинамия (­ адреналина и норадреналина в крови)

- гиперурикемия (­ содержания мочевой кислоты)

- наличие толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, резистентность к инсулину

- влияние шума и вибрации (профессиональная патология)

- противозачаточные таблетки (у женщин)

Патогенез: - хрон. стресс ® постоянная активация симпатоадреналовой системы ® ­ ЧСС, ­ сердечного выброса, ­ МОК, ­ ОПСС ® ­ АД

- активация ренин-ангиотензиновой системы ® ­ ренин ® ­ ангиотензина-1 ® ­ ангиотензина-2 ®

- констрикция почечных артериол ® ­ фильтрации и реабсорбции Na и воды ® ­ ОЦК.

Способствует повышенное употребление соли, ожирение.

Na инфильтрирует стенку сосудов ® они становятся более чувствительны к катехоламинам ® ­ОПСС ® ­ АД

- стимуляция выработки альдостерона ® ­ реабсорбции Na и воды ® ­ ОЦК ® ­ АД

- действует на ангиотензиновые рецепторы ® ­ ОПСС ® ­ АД

Повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) способствуют патология мембран, гиподинамия, курение.

+ перенесенные интоксикации почек, травмы почек, нфропатия беременных ® нарушение синтеза депрессорных веществ в почках (PgE, кинины, калликреин)

Классификация ГБ (ВОЗ, 1993):

В основе – поражение органов-мишеней

I стадия - АД лабильно, легко снижается в покое, нет поражения органов-мишеней

II стадия - АД ¯ только при использовании лекарств. У больного отмечается один из признаков поражения органов: - гипертрофия ЛЖ

- ангиопатия сетчатки

- микропротеинурия или незначит. ­ креатинина в плазме крови

- обнаружение атеросклеротических изменений в сонных артериях, аорте, подвздошных сосудах – по данным УЗИ

III стадия - - поражение органов-мишеней + осложнения:

- со стороны сердца: - стенокардия

- острый ИМ

- сердечная недостаточность

- со стороны мозга: - инсульты

- транзиторные нарушения мозгового кровообращения

- гипертензивная энцефалопатия

- глазное дно: - кровоизлияния

- эксудаты с отеком зрительного нерва

- почки: - ­ креатинина в плазме крови

- почечная недостаточность

- сосуды: - расслаивающаяся аневризма аорты

- окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями

(Национальный институт здоровья, США, 1993): принцип – значение диастолического давления

I фаза – мягкая артериальная гипертензия (диаст. АД – 90-99 мм Hg)

II фаза – умеренная артериальная гипертензия (диаст. АД – 100-109 мм Hg)

III фаза – тяжелая артериальная гипертензия (диаст. АД – 110-119 мм Hg)

IV фаза – очень тяжелая артериальная гипертензия (диаст. АД – 120 и более Hg)

Клиника: - головная боль, головокружения, шум в голове

- боли в области сердца

- клинические проявления могут отсутствовать.

Клинические формы:

1) гиперадренергическая – гиперкинетический тип гемодинамики (­ УО и МОК)

- выраженные колебания АД

- преимущественное ­ систолического давления

- склонность к тахикардии, нарушениям ритма

- вегетативные нарушения (дерматографизм, ­ потливость)

- в крови - ­ катехоламинов и продуктов их деградации

Форма свойственна молодым людям в начале заболевания.

2) гипергидратационная форма (Na – объем – зависимая) - ­ ОЦК, ­ альдостерона, ­ внеклеточной жидкости. Чаще у женщин в среднем возрасте (40-50 лет)

- ­ массы тела

- брадикардия

- отечный синдром (лицо, кисти рук, ноги) – утром, ­ при приеме соли и жидкости

- выраженная положительная реакция на диуретики, сопровождается ¯ АД

3) злокачественная форма (ангиотензиновая) - ­ систолич. и диастол. АД

- гипотензивные препараты не помогают

- рано поражаются органы-мишени (сосуды мозга, глазного дна, сердце, почки)

Осложнения:

1. Поражение сердца: а) гипертрофия и дилятация сердца (левого желудочка) ® декомпенсация (сердечная недостаточность, в основном левожелудочковая, сердечная астма, отек легких)

б) коронарный атеросклероз - ИБС-стенокардия, инфаркт миокарда, желудочковые нарушения ритма, сердечная декомпенсация.

2. Поражения мозга: а) динамические и органические нарушения мозгового кровообращения (чаще геморрагические инсульты)

б) гипетоническая энцефалопатия с нарушением психической деятельности, эмоциональной сферы, памяти, сна, речи и т.д.

3. Поражение сетчатки (4 стадии) вплоть до отслойки сетчатки с нарушением зрения.

4. Поражения почек - развитие нефроангиосклероз (первичный) ® ¯ скорости фильтрации и дисфункция канальцев: - протеинурия

- микрогематурия

- ­ креатинина в плазме крови

Диагностика:

1) жалобы

2) анаменз заболевания: - длительность

- максимальное АД

- кризы

- лечение и его эффективность

3) анамнез жизни: - наследственность

- инсульты, ИМ, внезапная смерть у родственников

- вредные привычки

- профессиональные вредности (шум, вибрация)

- нефропатия беременных у женщин

- травмы почек

4) объективно: - измерение АД сидя, лежа на обеих руках (в норме разница не более 10-15 мм Hg), на ногах (в норме систолическое АД выше на 20-40 мм Hg). Измерение АД сразу после подъема в положение стоя (при ГБ оно ­) и повторно ч/з 2-3 мин. В дальнейшем АД измеряют на одной руке сидя.

- пальпация и аускультация крупных сосудов: сонные, лучевые, бедренные артерии – может быть систолический шум (сосудистый характер ­ АД)

- аускультация грудного и брюшного отдела аорты

- выслушивается область отхождения почечных артерий (на 2 см выше линии пупка справа и слева) – может быть вазо-ренальное ­ АД

5) лабораторно-инструментальные исследования:

- ОАМ

- моча по Нечипоренко, Зимницкому

- моча на бакт. исследование (м/о и чувствительность к а/б)

- ОАК

- б/х крови: - креатинин

- мочевина

- мочевая кислота

- липидограмма

- ЭКГ

- осмотр глазного дна

- УЗИ сердца и крупных сосудов

- УЗИ почек и почечных артерий

- ренография, экскреторная урография

Если после этого всего нет причины заболевания ® ГБ

В диагнозе: - стадия

- течение (медленно- или быстропрогрессирующее)

- гипертонические кризы (частота, тип)

Лечение ГБ:

Цель – предупреждение поражения органов-мишеней; предупреждение атеросклеротических изменений в сосудах; предупреждение развития осложнений и смертности

Рекомендуется ¯ АД до: - систолическое – 140-150 мм Hg

- диастолическое – 85-90 мм Hg и ниже

Существует два направления в лечении: 1) немедикаментозное – начинают убольных с мягкой артериальной гипертензией (диастол. АД ниже 100 мм Hg). При неэффективности ®

2) медикаментозное

1) включает: а) диета с ограничением поваренной соли (малосолевая, но не без соли)

б) ограничение общего калоража пищи за счет ¯ простых углеводов и животных жиров (особенно у лиц с ­ массой тела)

в) ­ доли растительных жиров. Пища должна быть преимущественно растительного происхождения: овощи, фрукты, где много К⁺. Должно быть достаточное количество молочных обезжиренных продуктов (там Са²⁺)

г) прекращение курения, употребления алкоголя

д) ­ физической активности (динамические виды спорта – ходьба, бег, лыжи, плавание)

е) исключение хронического стресса (психотерапия, аутотренинг, растительные транквилизаторы)

Если в течение 3-4 мес. АД не достигает желаемых цифр ® медикаментозное лечение

2) медикаментозное лечение: - 4 группы антигипертензивных средств:

а) диуретики

б) b-блокаторы

в) антагонисты Са²⁺

г) ингибиторы АПФ

Кроме того, - вазодилятаторы (в основном прямого миотропного действия):

- нитропруссид Na

- миноксидил

- a-адреноблокаторы: - лабеталол (a,b-блокатор)

- постсинаптический a₁-блокатор – празозин

- a­₂-агнонисты центрального действия: - клофелин

- допегит

- алкалоиды раувольфии: - резерпин

- раунатин

(практически не используются)

- новые группы препаратов:

- антагонисты рецепторов ангиотензина:

- лозартан (козаар)

а) диуретики: - механизм ¯ АД: - ¯ ОЦК в начальном периоде за счет выведения Na и жидкости

- снижение ОПСС в ответ на выведение ионов Na из сосудистой стенки, ¯ ее отечности и ¯ ее чувствительности к собственным катехоламинам

- показания: - Na-объем зависимая форма ГБ

- избыточная масса тела

- необходимость дешевой терапии

- сочетание ГБ с сердечной недостаточностью

- пожилые люди

- противопоказания: (не показаны) - больные с сахарным диабетом

- гиперлипопротеидемия

- подагра

- гипертрофия левого желудочка (ЛЖ)

- общие противопоказания: - почечная и печеночная недостаточность

- первые месяцы беременности

- анемия, гиповолемия (противопоказаны петлевые диуретики)

- гиперкалийемия (противопоказаны калий - сберегающие диуретики)

- неполная AV- блокада I-II степени (противопоказаны калий - сберегающие диуретики)

1. Тиазидная группа диуретиков

- гипотиазид – 25-50 мг ´ 1 раз утром ежедневно или 2-3 раза в нед.

2. Нетиазидные диуретики

- клопамид (бринальдикс) – 10-50 мг/сутв 1-2 приема

- индапамид (арифон) – 2,5 мг/сут 1 раз в день – преимущества – обладает прямым и более значительным действием на ОПСС и дает минимальную гипокалийемию

3. Петлевые диуретики - фуросемид

- урегит

- используют для купирования гипертонических кризов, при лечении сочетания ГБ + ХПН, при неэффективности предыдущих групп

4. калийсберегающие диуретики - спиронолактон (верошпирон) – 75-200 мг/сут

- триамтерен – 25-100 мг/сут в 2 приема

- побочные действия диуретиков: - гипокалийемия

- гипомагнийемия

- гиперурекимия

- нарушение обмена углеводов

- нарушение липидного обмена

- метаболический алколозз

- гинекомастия, гирсутизм (особенно при использовании верошпирон

б) b-блокаторы – механизм действия: - ¯ ударного объема, ¯ ЧСС и МОК

- ¯ выработки ренина ЮГА-клетками почек

- при длительном приеме - ¯ ОПСС

- ¯ и способствуют регресии гипертрофии ЛЖ

- предотвращают развитие ИМ

- показания: - молодым лицам

- ГБ со склонностью к тахикардии и нарушениям ритма

- ГБ с частыми вегето-сосудистыми кризами

- выраженная гипертрофия ЛЖ с диастолической дисфункцией

- ГБ у беременных

- ГБ + острый (перенесенный) ИМ

в) антагонисты Са²⁺ - они ¯ трансмембранный ток ионов кальция внутрь клеток сосудистой стенки, миокарда ® ¯ сократимости + ¯ ОПСС

- они улучшают почечный кровоток, способствуют ­ диуреза, не вызывают задержку жидкости

- ¯ агрегацию тромбоцитов

- ¯ прогрессирование гипертрофии ЛЖ

- не влияют в отличие от диуретиков на обмен жиров, углеводов и ксантинов ® можно использовать у больных с сахарным диабетом, подагрой

- показания: - лица среднего и пожилого возраста

- ГБ + сахарный диабет (или гиперлипопротеидемия)

- гипертрофия ЛЖ

- ГБ + стенокардия или заболевания периферических сосудов (атеросклероз)

- подгруппы: - I поколение: - нифедепин

- верапамил

- дилтиазем

- II поколение: - пролонгированное действие – можно использовать 1-2 р/д. Они обеспечивают длительный контроль АД, лучше предупреждают развитие ИМ, инсультов:

- амлодипин

- фенодипин

- никардипин

г) ингибиторы АПФ - механизм действия:

- блокада фермента, превращающего ангиотензин-1 в ангиотензин-2 ® ¯ ОПСС (вбольшей степени артериолы) ® ¯ АД

- уменьшение секреции альдостерона приводит к повышению натрий-уреза ® ­ выведения жидкости ® ¯ ОЦК

- дилатация почечных артерий

- уменьшение инактивации брадикинина

- увеличение образования Pg (в частности Pg E₂), т.к. стимулируется фосфолипаза мембраны клеток

- регресс гипертрофии ЛЖ

- ¯ частоты повторных ИМ

- показаны:

- при выраженной и очень высокой АГ (110 и более мм рт.ст.)

- сочетание ГБ с ХСН

- гипертоническая болезнь и выраженная гипертрофия ЛЖ

- 2 поколения: I - капотен (каптоприл) – 25-75 мг/сут в 3 приема

II - эналаприл (ренитек, энам) периндоприл (престариум) -пролонгированное действие, 5-30 мг в 1-2 приема

- мало побочных действий: - сухой кашель

- бронхообструкция

- фиброз легких

- гиперкалийемия (не сочетать с калий-сберегающими диуретиками)

- противопоказания: - двухсторонний стеноз почечных артерий

- стеноз артерии единственной почки

Средства I ступени:

- b-блокаторы

- диуретики

- антагонисты кальция

- ингибиторы ангиотензинпревращего ферментов (АПФ).

- a₁-блокаторы (празозин)

Назначают: - лицам, которым немедикаментозное лечение не помогло

Начинают с монотерапии.

При отсутствии эффекта от монотерапии, но не ранее 2-3 недель можно:

1. ­ дозу препарата

2. назначать второй препарат.

3. заменить препарат

II ступень:

- + препарат из другой группы (они должны быть совместимы!!!)

Наиболее эффективные комбинации:

- диуретик + b-блокатор

- диуретик + ингибитор АПФ

- диуретик + a₁-блокатор

- b-блокатор + антагонист Са²⁺ (нифедепин)

- b-блокатор + a₁-блокатор

- ингибитор АПФ + антагонист Са²⁺ (любой, лучше нифедепин) – самая эффективная комбинация!!!

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 365 | Нарушение авторских прав