АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипертоническая болезнь (ГБ)

Прочитайте:
  1. II. Гипертоническая болезнь и беременность.
  2. Аангиоэдема (ангионевротический отек, болезнь Квинке)
  3. АГ при гиперсекреции глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко-Кушинга)
  4. Артериосклероз. Атеросклероз. Артериальная гипертензия: гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Ишемические болезни сердца (ИБС)
  5. Артериосклероз. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца.
  6. АТЕРОСКЛЕРОЗ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
  7. Б) Миеломная болезнь
  8. Болезнь
  9. Болезнь
  10. Болезнь Альцгеймера

Термин гипертоническая болезнь введен в первой половине 30-х гг. Сейчас ГБ, или эссенциальная гипертония = состояние при котором повышение АД не связано с первичным поражение органов.

Существуют вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии при поражении каких-либо органов и систем.

Основной признак - ­ АД

По критериям ВОЗ за артериальную гипертензию прииимаются кровни АД:

- систолическое ³ 160 мм Hg

- диастолическое ³ 95 мм Hg

Могут быть увеличины цифры одного из АД – соответственно систолическая или диастолическая артериальная гипертензия.

Распространенность: - 10-30%, на ГБ приходится – 90-95% от общего числа гипертоний (на вторичные – 5-10%)

Этиология: - мультифакториальное заболевание

Факторы риска: - хронический стресс

- избыточное потребление поваренной соли

- отягощенная наследственность (избыточная реакция ВНС на стресс; дефект клеточных мембран, в том числе и клеток сосудистой стенки ® нарушение проницаемости для Na+ и Ca2+ ® ­ количество ионов внутри клетки ® ­ сократимость ® ­ периферическое сопротивление. Может быть дефект почек по выведению натрия ® он задерживается и задерживает жидкость)

- избыточная масса тела – особенно центрального типа (характеризуется индексом талия-бедро – если у мужчин он > 0,8, а у женщин > 0,7 ® склонность к гипертензии и ГБ

- употребление алкоголя (зависит от дозы и кратности)

- курение (­ ОПСС)

- гиподинамия (­ адреналина и норадреналина в крови)

- гиперурикемия (­ содержания мочевой кислоты)

- наличие толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, резистентность к инсулину

- влияние шума и вибрации (профессиональная патология)

- противозачаточные таблетки (у женщин)

Патогенез: - хрон. стресс ® постоянная активация симпатоадреналовой системы ® ­ ЧСС, ­ сердечного выброса, ­ МОК, ­ ОПСС ® ­ АД

- активация ренин-ангиотензиновой системы ® ­ ренин ® ­ ангиотензина-1 ® ­ ангиотензина-2 ®

- констрикция почечных артериол ® ­ фильтрации и реабсорбции Na и воды ® ­ ОЦК.

Способствует повышенное употребление соли, ожирение.

Na инфильтрирует стенку сосудов ® они становятся более чувствительны к катехоламинам ® ­ОПСС ® ­ АД

- стимуляция выработки альдостерона ® ­ реабсорбции Na и воды ® ­ ОЦК ® ­ АД

- действует на ангиотензиновые рецепторы ® ­ ОПСС ® ­ АД

Повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) способствуют патология мембран, гиподинамия, курение.

+ перенесенные интоксикации почек, травмы почек, нфропатия беременных ® нарушение синтеза депрессорных веществ в почках (PgE, кинины, калликреин)

 

Классификация ГБ (ВОЗ, 1993):

В основе – поражение органов-мишеней

I стадия - АД лабильно, легко снижается в покое, нет поражения органов-мишеней

II стадия - АД ¯ только при использовании лекарств. У больного отмечается один из признаков поражения органов: - гипертрофия ЛЖ

- ангиопатия сетчатки

- микропротеинурия или незначит. ­ креатинина в плазме крови

- обнаружение атеросклеротических изменений в сонных артериях, аорте, подвздошных сосудах – по данным УЗИ

III стадия - - поражение органов-мишеней + осложнения:

- со стороны сердца: - стенокардия

- острый ИМ

- сердечная недостаточность

- со стороны мозга: - инсульты

- транзиторные нарушения мозгового кровообращения

- гипертензивная энцефалопатия

- глазное дно: - кровоизлияния

- эксудаты с отеком зрительного нерва

- почки: - ­ креатинина в плазме крови

- почечная недостаточность

- сосуды: - расслаивающаяся аневризма аорты

- окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями

(Национальный институт здоровья, США, 1993): принцип – значение диастолического давления

I фаза – мягкая артериальная гипертензия (диаст. АД – 90-99 мм Hg)

II фаза – умеренная артериальная гипертензия (диаст. АД – 100-109 мм Hg)

III фаза – тяжелая артериальная гипертензия (диаст. АД – 110-119 мм Hg)

IV фаза – очень тяжелая артериальная гипертензия (диаст. АД – 120 и более Hg)

Клиника: - головная боль, головокружения, шум в голове

- боли в области сердца

- клинические проявления могут отсутствовать.

Клинические формы:

1) гиперадренергическая – гиперкинетический тип гемодинамики (­ УО и МОК)

- выраженные колебания АД

- преимущественное ­ систолического давления

- склонность к тахикардии, нарушениям ритма

- вегетативные нарушения (дерматографизм, ­ потливость)

- в крови - ­ катехоламинов и продуктов их деградации

Форма свойственна молодым людям в начале заболевания.

2) гипергидратационная форма (Na – объем – зависимая) - ­ ОЦК, ­ альдостерона, ­ внеклеточной жидкости. Чаще у женщин в среднем возрасте (40-50 лет)

- ­ массы тела

- брадикардия

- отечный синдром (лицо, кисти рук, ноги) – утром, ­ при приеме соли и жидкости

- выраженная положительная реакция на диуретики, сопровождается ¯ АД

3) злокачественная форма (ангиотензиновая) - ­ систолич. и диастол. АД

- гипотензивные препараты не помогают

- рано поражаются органы-мишени (сосуды мозга, глазного дна, сердце, почки)

Осложнения:

1. Поражение сердца: а) гипертрофия и дилятация сердца (левого желудочка) ® декомпенсация (сердечная недостаточность, в основном левожелудочковая, сердечная астма, отек легких)

б) коронарный атеросклероз - ИБС-стенокардия, инфаркт миокарда, желудочковые нарушения ритма, сердечная декомпенсация.

2. Поражения мозга: а) динамические и органические нарушения мозгового кровообращения (чаще геморрагические инсульты)

б) гипетоническая энцефалопатия с нарушением психической деятельности, эмоциональной сферы, памяти, сна, речи и т.д.

3. Поражение сетчатки (4 стадии) вплоть до отслойки сетчатки с нарушением зрения.

4. Поражения почек - развитие нефроангиосклероз (первичный) ® ¯ скорости фильтрации и дисфункция канальцев: - протеинурия

- микрогематурия

- ­ креатинина в плазме крови

Диагностика:

1) жалобы

2) анаменз заболевания: - длительность

- максимальное АД

- кризы

- лечение и его эффективность

3) анамнез жизни: - наследственность

- инсульты, ИМ, внезапная смерть у родственников

- вредные привычки

- профессиональные вредности (шум, вибрация)

- нефропатия беременных у женщин

- травмы почек

4) объективно: - измерение АД сидя, лежа на обеих руках (в норме разница не более 10-15 мм Hg), на ногах (в норме систолическое АД выше на 20-40 мм Hg). Измерение АД сразу после подъема в положение стоя (при ГБ оно ­) и повторно ч/з 2-3 мин. В дальнейшем АД измеряют на одной руке сидя.

- пальпация и аускультация крупных сосудов: сонные, лучевые, бедренные артерии – может быть систолический шум (сосудистый характер ­ АД)

- аускультация грудного и брюшного отдела аорты

- выслушивается область отхождения почечных артерий (на 2 см выше линии пупка справа и слева) – может быть вазо-ренальное ­ АД

5) лабораторно-инструментальные исследования:

- ОАМ

- моча по Нечипоренко, Зимницкому

- моча на бакт. исследование (м/о и чувствительность к а/б)

- ОАК

- б/х крови: - креатинин

- мочевина

- мочевая кислота

- липидограмма

- ЭКГ

- осмотр глазного дна

- УЗИ сердца и крупных сосудов

- УЗИ почек и почечных артерий

- ренография, экскреторная урография

Если после этого всего нет причины заболевания ® ГБ

В диагнозе: - стадия

- течение (медленно- или быстропрогрессирующее)

- гипертонические кризы (частота, тип)

Лечение ГБ:

Цель – предупреждение поражения органов-мишеней; предупреждение атеросклеротических изменений в сосудах; предупреждение развития осложнений и смертности

Рекомендуется ¯ АД до: - систолическое – 140-150 мм Hg

- диастолическое – 85-90 мм Hg и ниже

 

Существует два направления в лечении: 1) немедикаментозное – начинают убольных с мягкой артериальной гипертензией (диастол. АД ниже 100 мм Hg). При неэффективности ®

2) медикаментозное

1) включает: а) диета с ограничением поваренной соли (малосолевая, но не без соли)

б) ограничение общего калоража пищи за счет ¯ простых углеводов и животных жиров (особенно у лиц с ­ массой тела)

в) ­ доли растительных жиров. Пища должна быть преимущественно растительного происхождения: овощи, фрукты, где много К+. Должно быть достаточное количество молочных обезжиренных продуктов (там Са2+)

г) прекращение курения, употребления алкоголя

д) ­ физической активности (динамические виды спорта – ходьба, бег, лыжи, плавание)

е) исключение хронического стресса (психотерапия, аутотренинг, растительные транквилизаторы)

Если в течение 3-4 мес. АД не достигает желаемых цифр ® медикаментозное лечение

2) медикаментозное лечение: - 4 группы антигипертензивных средств:

а) диуретики

б) b-блокаторы

в) антагонисты Са2+

г) ингибиторы АПФ

 

Кроме того, - вазодилятаторы (в основном прямого миотропного действия):

- нитропруссид Na

- миноксидил

- a-адреноблокаторы: - лабеталол (a,b-блокатор)

- постсинаптический a1-блокатор – празозин

- a­2-агнонисты центрального действия: - клофелин

- допегит

- алкалоиды раувольфии: - резерпин

- раунатин

(практически не используются)

- новые группы препаратов:

- антагонисты рецепторов ангиотензина:

- лозартан (козаар)

а) диуретики: - механизм ¯ АД: - ¯ ОЦК в начальном периоде за счет выведения Na и жидкости

- снижение ОПСС в ответ на выведение ионов Na из сосудистой стенки, ¯ ее отечности и ¯ ее чувствительности к собственным катехоламинам

- показания: - Na-объем зависимая форма ГБ

- избыточная масса тела

- необходимость дешевой терапии

- сочетание ГБ с сердечной недостаточностью

- пожилые люди

- противопоказания: (не показаны) - больные с сахарным диабетом

- гиперлипопротеидемия

- подагра

- гипертрофия левого желудочка (ЛЖ)

- общие противопоказания: - почечная и печеночная недостаточность

- первые месяцы беременности

- анемия, гиповолемия (противопоказаны петлевые диуретики)

- гиперкалийемия (противопоказаны калий - сберегающие диуретики)

- неполная AV- блокада I-II степени (противопоказаны калий - сберегающие диуретики)

1. Тиазидная группа диуретиков

- гипотиазид – 25-50 мг ´ 1 раз утром ежедневно или 2-3 раза в нед.

2. Нетиазидные диуретики

- клопамид (бринальдикс) – 10-50 мг/сутв 1-2 приема

- индапамид (арифон) – 2,5 мг/сут 1 раз в день – преимущества – обладает прямым и более значительным действием на ОПСС и дает минимальную гипокалийемию

3. Петлевые диуретики - фуросемид

- урегит

- используют для купирования гипертонических кризов, при лечении сочетания ГБ + ХПН, при неэффективности предыдущих групп

4. калийсберегающие диуретики - спиронолактон (верошпирон) – 75-200 мг/сут

- триамтерен – 25-100 мг/сут в 2 приема

- побочные действия диуретиков: - гипокалийемия

- гипомагнийемия

- гиперурекимия

- нарушение обмена углеводов

- нарушение липидного обмена

- метаболический алколозз

- гинекомастия, гирсутизм (особенно при использовании верошпирон

б) b-блокаторы – механизм действия: - ¯ ударного объема, ¯ ЧСС и МОК

- ¯ выработки ренина ЮГА-клетками почек

- при длительном приеме - ¯ ОПСС

- ¯ и способствуют регресии гипертрофии ЛЖ

- предотвращают развитие ИМ

- показания: - молодым лицам

- ГБ со склонностью к тахикардии и нарушениям ритма

- ГБ с частыми вегето-сосудистыми кризами

- выраженная гипертрофия ЛЖ с диастолической дисфункцией

- ГБ у беременных

- ГБ + острый (перенесенный) ИМ

в) антагонисты Са2+ - они ¯ трансмембранный ток ионов кальция внутрь клеток сосудистой стенки, миокарда ® ¯ сократимости + ¯ ОПСС

- они улучшают почечный кровоток, способствуют ­ диуреза, не вызывают задержку жидкости

- ¯ агрегацию тромбоцитов

- ¯ прогрессирование гипертрофии ЛЖ

- не влияют в отличие от диуретиков на обмен жиров, углеводов и ксантинов ® можно использовать у больных с сахарным диабетом, подагрой

- показания: - лица среднего и пожилого возраста

- ГБ + сахарный диабет (или гиперлипопротеидемия)

- гипертрофия ЛЖ

- ГБ + стенокардия или заболевания периферических сосудов (атеросклероз)

- подгруппы: - I поколение: - нифедепин

- верапамил

- дилтиазем

- II поколение: - пролонгированное действие – можно использовать 1-2 р/д. Они обеспечивают длительный контроль АД, лучше предупреждают развитие ИМ, инсультов:

- амлодипин

- фенодипин

- никардипин

г) ингибиторы АПФ - механизм действия:

- блокада фермента, превращающего ангиотензин-1 в ангиотензин-2 ® ¯ ОПСС (вбольшей степени артериолы) ® ¯ АД

- уменьшение секреции альдостерона приводит к повышению натрий-уреза ® ­ выведения жидкости ® ¯ ОЦК

- дилатация почечных артерий

- уменьшение инактивации брадикинина

- увеличение образования Pg (в частности Pg E2), т.к. стимулируется фосфолипаза мембраны клеток

- регресс гипертрофии ЛЖ

- ¯ частоты повторных ИМ

- показаны:

- при выраженной и очень высокой АГ (110 и более мм рт.ст.)

- сочетание ГБ с ХСН

- гипертоническая болезнь и выраженная гипертрофия ЛЖ

- 2 поколения: I - капотен (каптоприл) – 25-75 мг/сут в 3 приема

II - эналаприл (ренитек, энам) периндоприл (престариум) -пролонгированное действие, 5-30 мг в 1-2 приема

- мало побочных действий: - сухой кашель

- бронхообструкция

- фиброз легких

- гиперкалийемия (не сочетать с калий-сберегающими диуретиками)

- противопоказания: - двухсторонний стеноз почечных артерий

- стеноз артерии единственной почки

Средства I ступени:

- b-блокаторы

- диуретики

- антагонисты кальция

- ингибиторы ангиотензинпревращего ферментов (АПФ).

- a1-блокаторы (празозин)

Назначают: - лицам, которым немедикаментозное лечение не помогло

Начинают с монотерапии.

При отсутствии эффекта от монотерапии, но не ранее 2-3 недель можно:

1. ­ дозу препарата

2. назначать второй препарат.

3. заменить препарат

II ступень:

- + препарат из другой группы (они должны быть совместимы!!!)

Наиболее эффективные комбинации:

- диуретик + b-блокатор

- диуретик + ингибитор АПФ

- диуретик + a1-блокатор

 

- b-блокатор + антагонист Са2+ (нифедепин)

- b-блокатор + a1-блокатор

 

- ингибитор АПФ + антагонист Са2+ (любой, лучше нифедепин) – самая эффективная комбинация!!!

 

Форма ГБ Препараты
гиперадренергическая форма b-блокаторы или антагонисты Са2+ из группы верапамила или дилтиазема
Na-объем-зависимая форма диуретики ингибиторы АПФ антагонисты Са2+
злокачественная (ангиотензиновая) форма комбинация 2-3 препаратов: ингибиторы АПФ антагонисты Са2+ II поколения диуретики b-блокаторы
гипертония у пожилых диуретики (т.к. низкорениновая гипертензия) + (при необходимости) антагонисты Са2+ + ингибиторы АПФ (осторожно!!!)
гипертония с выраженной гипертрофией ЛЖ ингибиторы АПФ b-блокаторы антагонисты Са2+ (подгруппа дилтазема и верапамила)
ГБ + сахарный диабет (или подагра или гиперлипидемия) ингибиторы АПФ антагонисты Са2+ a1-блокаторы
ГБ + стенокардия b-блокаторы антагонисты Са2+ ингибиторы АПФ монотерапия или сочетание
ГБ + сердечная недостаточность ингибиторы АПФ диуретики
ГБ у беременных b-блокаторы можно: - метилдофа (допегит) - апрессиин - лабеталол

 

 


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 369 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.02 сек.)