АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування в стаціонарних умовах

Прочитайте:
  1. А 3.5. Діагностика і лікування рефрактерної АГ
  2. Алгоритм лікування геморагічного синдрому неясного ґенезу.
  3. Альтернативні методи лікування хворих зі стійким вазо спазмом
  4. Американські принципи лікування хронічного панкреатиту
  5. В реальних умовах ослаблення функцій серця блукаючим нервом призводить до звуження вінцевих артерій, що опосередковується меншою потребою міокарда в кисні.
  6. Вибір стратегії лікування
  7. ВИЗНАЧЕННЯ ЦІНИ Й ОБСЯГУ ВИРОБНИЦТВА В УМОВАХ ДОСКОНАЛОЇ КОНКУРЕНЦІЇ
  8. Використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується
  9. ВИМОГИ ДО РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ
  10. Вкажіть клінічний діагноз. Яке призначите лікування (вкажіть медикаменти)? (Фолікулярний мієлоз, В12-фолієва кислота, вітамін В)

Крок 1. Проведення тромболітичної терапії:

• у перші 4-6 годин від початку розвитку ТЕЛА при масивній і субмасивній формі з метою розчинення тромбу вводять:

- тромболітики І покоління: стрептокіназа, стрептаза, стрептоліаза, кабікіназа, авелізин по 1,5 млн ОД в/в або стрептодеказа – 3 млн ОД, або урокіназа – 2 млн ОД в/в протягом 1-2 год;

- тромболітики ІІ покоління – актилізе, тканинний активатор плазміногену 100 мг: 15 мг болюсно, 50 мг впродовж 30 хвилин, 35 мг упродовж 1 години (ефект від введення тромболітиків в/в і безпосередньо в легеневу артерію однаковий). Тромболітики перетворюють неактивний плазміноген в активний плазмін, який є природним тромболітиком. Їх краще вводити в легеневу артерію через катетер.

Крок 2. Антикоагулянтна терапія з метою попередження утворення тромбозів при немасивній формі ТЕЛА:

• гепарин – по 5000 ОД 4 рази на день п/ш (гепарин вводять в/в у дозі 5000-10000 ОД болюсно, а потім в/в інфузійно із розрахунку 1000-1500 ОД/год протягом 7 днів під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ), який в нормі складає 50-70 секунд, або фраксипарин, надропарин, клексан по 0,6 мл п/ш упродовж 7 днів;

• надропарин (фраксипарин Na) – по 86 МО/кг в/в болюсно, потім – по 86 МО/кг кожні 12 год або 190 МО/кг (форте) один раз на добу п/ш;

• еноксапарин (клексан) по 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин;

• варфарин – по 5-6 мг 1-2 рази на день або фенілін – 0,2 г/добу впродовж 2-3 місяців під контролем МНВ (міжнародного нормалізованого відношення, яке повинно складати 2,0-3,0) впродовж 3 місяців і більше;

• антиагрегант аспірин менш ефективний, ніж антикоагулянти.

Крок 3. Хірургічне лікування. Екстрена емболектомія абсолютно показана при зверхмасивній та масивній ТЕЛА, які супроводжуються стійкою системною артеріальною і вираженою легеневою гіпертензією. Альтернативою хірургічного втручання в деяких випадках може бути розширення (бужування) тромбоембола в легеневій артерії за допомогою катетера Фогарті (під контролем рентгеноскопії вводиться зонд з балоном на кінці та проводиться фрагментація тромбу з наступним введенням тромболітиків).

Крок 4. Профілактика рецидивів ТЕЛА:

• медикаментозна: антикоагулянт варфарин упродовж 3-6 місяців і більше;

• антиагреганти: аспірин, клопідогрель, абциксимаб призначають в оптимальних дозах (менш ефективні, ніж антикоагулянти);

• хірургічна профілактика: імплантують парасолькові кава-фільтри в інфраренальний відділ нижньої порожнистої вени або ставлять «пастки для емболів» шляхом проведення шкірної пункції яремної або стегнової вени; перев’язка магістральних вен (стегнової вени нижче устя глибокої вени стегна).

Протипоказання до введення тромболітиків наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Протипоказання до проведення тромболітичної терапії
Абсолютні Відносні
Геморагічний інсульт будь-якої давності Ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців Тяжка травма, хронічне втручання, травми голови давністю до 3 тижнів Ураження або пухлина центральної нервової системи Шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця Відоме порушення системи згортання крові Розшаровуюча аневризма аорти Непереносимість тромболітиків Транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців Прийом пероральних антикоагулянтів Вагітність або 1 тиждень після пологів Пункція великої, недоступної для притискання артерії Травматична серцево-легенева реанімація Рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ > 180 мм рт. ст.) Прогресуюча хвороба печінки Інфекційний ендокардит Пептична виразка в стадії загострення

 

Таблиця 4. Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА
Стрептокіназа 250000 МО як початкова доза протягом 30 хвилин, надалі 100000 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 1,5 млн МО протягом 2 годин
Урокіназа 4400 МО/кг як початкова доза протягом 10 хвилин, надалі 4400 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 3 млн МО протягом 2 годин
Рекомбінантний тканинний активатор плазміногена 100 мг протягом 2 годин 0,6 мг/кг протягом 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)

 

Таблиця 5. Доказовість застосування тромболітичної й антикоагулянтної терапії
Рекомендації Клас Рівень доказовості
Антикоагуляційна терапія не повинна бути відстроченою в пацієнтів із високим чи середнім рівнем розвитку ТЕЛА, лікування слід розпочинати ще на діагностичному етапі I C
Використання низькомолекулярних гепаринів чи фондапарину рекомендовано для початкової терапії більшості пацієнтам із невисоким ризиком розвитку ТЕЛА I A
У пацієнтів із високим ризиком розвитку кровотеч чи гострими дисфункціями нирок нефракціонований гепарин із цільовим рівнем АЧТЧ ­ у 1,5-2,5 рази рекомендовано для початкової терапії I A
Початкова терапія низькомолекулярним та нефракціонованими гепаринами чи фондапарином повинна тривати як мінімум 5 діб та має бути заміщена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового рівня II I C A
Рутинне використання тромболізису в пацієнтів із низьким рівнем розвитку ТЕЛА не рекомендоване, але можливе серед певних груп пацієнтів із середнім рівнем розвитку розвитку ТЕЛА IIb B
Тромболітична терапія повинна використовуватися у пацієнтів із низьким рівнем ризику розвитку ТЕЛА III B

 

Таблиця 6. Схеми внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину залежно від АЧТЧ при ТЕЛА
АЧТЧ, с Зміна дози
< 35 (< 1,2) 80 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 4 ОД/кг/год
35-45 (1,2-1,5) 40 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 2 ОД/кг/год
46-70 (1,5-2,3) Без змін
71-90 (2,3-3,0) Зменшити дозу до 2 ОД/кг/год
> 90 (> 3,0) Припинити інфузію на 1 годину, потім зменшити дозу до 4 ОД/кг/год

 

Таблиця 7. Схеми підшкірного введення низькомолекулярного гепарину чи фондапарину, прийняті для лікування ТЕЛА
Препарат Доза Інтервал
Еноксапарин 1,0 мг/кг або 1,5 мг/кг Кожні 12 годин один раз на добу
Тинзапарин 175 ОД/кг Один раз на добу
Фондапарин 5 мг (маса тіла < 50 кг) 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 10 мг (маса тіла > 100 кг) Один раз на добу

Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої ТЕЛА (2008) [4] (рекомендації подані в таблицях 4-8).

Рекомендації Британського терапевтичного товариства щодо ведення хворих з припущеною ТЕЛА (1997) [5]:

1. Терапією вибору при масивній ТЕЛА є тромболізис (рівень доказовості В). Він може застосовуватись за клінічними показаннями при загрозі зупинки серцевої діяльності (рівень доказовості В). Рекомендується болюсне введення 50 мг альтеплази (рівень доказовості С). Однак тромболізис не є терапією вибору при немасивній ТЕЛА (рівень доказовості В).

2. Гепарин слід призначати хворим із помірною чи високою клінічною ймовірністю розвитку ТЕЛА до імідж-діагностики (рівень доказовості С). Нефракціонований гепарин використовується для болюсного введення першої дози при масивній ТЕЛА за необхідності швидкого припинення дії антикоагулянтів (рівень доказовості С).

3. Низькомолекулярні гепарини мають таку ж ефективність, як нефракціонований гепарин, але вони більш прості у використанні (рівень доказовості А).

4. Пероральні антикоагулянти призначають одразу після підтвердження діагнозу венозної тромбоемболії. Слід підтримувати МНВ на рівні 2,0-3,0. Після досягнення такого рівня гепарин можна відмінити (рівень доказовості А).

5. Стандартна тривалість терапії пероральними антикоагулянтами складає: 4-6 тижнів за наявності перехідних факторів ризику (рівень доказовості А), 3 місяці при первинній ідіопатичній венозній тромбоемболії (рівень доказовості А) і мінімум 6 місяців при інших формах захворювання. Ризик розвитку кровотеч слід збалансувати з ризиком рецидивів венозної тромбоемболії (рівень доказовості С).

Водночас у рандомізованому контрольованому дослідженні PREVENT після стандартного курсу антикоагулянтної терапії хворі постійно отримували варфарин у низькій дозі (МНВ 1,5-2,0). У групі варфарину повторні тромбози зустрічались рідше, тому кровотечі розвивались рідше.

Тактика ведення хворих з масивною ТЕЛА Крок 1. Зупинка серцевої діяльності Кардіореспіраторна реанімація. 50 мг альтеплази в/в. Повторна оцінка стану через 30 хвилин. Крок 2. Погіршення стану пацієнта при ТЕЛА Консультація спеціаліста. 50 мг альтеплази в/в. Антибіотики широкого спектру за показаннями. Термінова ЕхоКГ. Крок 3. Рецидиви захворювання 80 ОД/кг гепарину в/в протягом 5-7 днів, а потім варфарин по 10 мг/добу. Термінове ЕхоКГ- та ЕКГ-дослідження. У разі погіршення стану здійснювати Крок 2. Важливо! У випадку виникнення тромбоцитопенії при застосуванні гепарину переливання тромбоцитарної маси може ускладнити ситуацію, призначення варфарину у великих дозах може викликати гангрену кінцівки.

 

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 457 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)