 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
МЕДИЦИНСКАЯ ОБМЕННАЯ КАРТАребенка, направляемого в загородный оздоровительный лагерь общего типа
Лагерь________________________________________Путевка__________________ Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________________ 19______ г. Место учебы _________________________________________________Класс __________ Адрес местожительства________________________________________________________ индекс, почтовый адрес, телефон Фамилия, имя, отчество, занятие, место работы, телефон родителей или лиц, их заменяющих: Мать _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Отец _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ Анамнез (данные о травмах, всех перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез)_________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ. Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в учетной форме № 112/у «История развития ребенка», учетной форме № 025 - 1/у «Вкладной лист на подростка к медицинской карте», учетной форме № 156/у-93 «Сертификат о профилактических прививках»
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ИЗ СЕРТИФИКАТА О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ (даты проведения прививок) 1. Против кори _____________________________________________________________ 2. Против дифтерии, коклюша, столбняка, краснухи, полимиелита _________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Против эпидемического паротита ____________________________________________ 4. Против туберкулеза _______________________________________________________ в том числе реакция Манту ____________________________________________________ 5. Против инфекционных заболеваний, эндемичных для соответствующих территорий _____________________________________________________________________________
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Физическое развитие __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Нервно-психическое развитие __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Диагноз основной _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Группа здоровья I II III (нужное подчеркнуть) Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть) Медицинская группа для занятий физической культурой: Основная подготовительная специальная (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________ Страховой медицинский полис: Серия ___________________________ № _____________ Наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту ____________________________________________________________________________ Должность и фамилия лица, заполняющего карту__________________________________ ____________________________________________________________________________
«____» __________________ 2014 г Врач _________________________________ дата заполнения подпись и личная печать
М.П.
ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
___________________________________________________________________________ Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра ____________________________ Подпись врача _____________________
ДАННЫЕ ОБ ОТСУТСТВИИ КОНТАКТА С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 НЕДЕЛИ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи ___________________ Подпись врача __________________________
М.П.
_____________________________________________________________________________.......................................................................................................................................................... Заполняется в лагере ВЫПИСКА ЭПИКРИЗ
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Дата рождения «____» ________________ 19 ____ г. Место учебы _____________________________________ Класс ___________________ Лагерь _____________________________________________________________________ Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эффективность выздоровления ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Масса тела при поступлении _________________ при выписке _____________________ Динамометрия ______________________________________________________________ Спирометрия _______________________________________________________________
«______» ________________ 2014 г. Врач ____________________________ дата заполнения личная подпись, печать
М.П.
ПРИМЕЧАНИЕ. Карта подлежит возврату в школу по месту учебы Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 789 | Нарушение авторских прав |