АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнестическая карта ребенка.

Убедительная просьба внимательно прочитать анкету и ответить на вопросы, касающиеся здоровья ребенка (необходимые сведения подчеркнуть или дописать).

Дата заполнения:

1. Ф.И.0. ребенка:

2. Пол:

3. Возраст (дата рождения):

4. Порядок родов настоящим ребенком:

5. Патология беременности: заболевания матери во время беременности: анемия, простудные инфекции/ гипотония, обострение хронической патологии/ гипертония, токсикоз, прочие (указать):

6. Осложнения в родах у матери: преждевременные, затяжные, кесарево сечение, стремительные, наркоз (нужное подчеркнуть).

7. У ребенка: недоношенность, щипцы, резус-конфликт, асфиксия, внутричерепная травма, прочие

8. Масса и длина тела при рождении:

9. Вид вскармливания: естественное до 3-х месяцев, до 6 мес., 9 мес., 12 мес., смешанное, искусственное (нужное подчеркнуть)

10. Аллергические проявления: лекарственная, бытовая, пищевая аллергия (как проявляется):

11. Заболеваемость до 1 года (когда и чем заболел):

12. Перенесенные заболевания с указанием частоты: пневмония, детские инфекции, ОРЗ, прочие:

13. Частота госпитализации:

14. Посещение дошкольных учреждений (с какого возраста):

15. Частые ОРЗ в начале посещения дошкольных учреждений: да, нет (указать сколько)

16. Хронические заболевания:

Мать:

Отец:

17. Жилищно-бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, плохие (нужное подчеркнуть)

18. Курение отца, матери:

19. Социальное положение родителей: рабочие, служащие, относятся к разным социальным группам (нужное подчеркнуть)

20. Образование родителей: среднее, среднее специальное, высшее.

21. Употребление алкоголя: нет, только по праздникам, часто.

22. Семья: полная, нет.

23. Есть ли у ребенка желание учиться в школе, стремление к получению знаний:

24. Устанавливает контакты со сверстниками: легко, сам инициативы не проявляет; замкнут, недоверчив; трудно устанавливает знакомства.

25. Разногласия между родителями в воспитании ребенка: да, нет.

26. Проводилось (тся) ли закаливание: да, нет.

27. Заболеваемость за последний год с указанием заболеваний и частоты:

28. Занятия родителей с ребенком по подготовке к школе: да, нет.

29. Антропометрия на данный возраст: рост_____ вес_____

30. Здоровье (оценка по методике НИИ ГДиП): I гр., II гр., III Гр.

Примечание: анкета заполняется при помощи медсестры; некоторые сведения могут быть из карты индивидуального развития ребенка (форма N 026/у).

Анкета выявления признаков психического напряжения и невротических тенденций.

Просьба отметить из перечисленных ниже возможных жалоб имеющие или возникшие жалобы Вашего ребенка, время их появления, продолжительность и с чем Вы это связываете. Нужное подчеркнуть и/или дописать.

Если какой-нибудь признак имеется, попытаться оценить его выраженность и поставить соответствующую цифру: 1 - слабо выражен, 2 - умеренно, 3 - сильно выражен.

1. Грызет ногти.

2. Сосет пальцы.

3. Отсутствие аппетита.

4. Разборчив в еде.

5. Засыпает медленно и с трудом.

6. Спит беспокойно.

7. Встает неохотно.

8. Жалуется на боли в голове.

9. Жалуется на боли в животе, области сердца.

10. Бывает часто тошнота, рвота.

11. Бывает часто головокружение.

12. Заикается.

13. Чрезмерно потеет.

14. Краснеет, бледнеет.

15. Легко пугается.

16. Часто дрожит от возбуждения или волнения.

17. Часто плачет.

18. Часто моргает, морщит лоб, нос.

19. Дергает рукой, плечом, раскачивает головой и т.д.

20. Недержание мочи (днем или ночью).

21. Недержание стула (днем, ночью).

22. Бывают припадки злости, грубости.

23. Играет с какой-либо частью тела.

24. Боится за свое здоровье.

25.Бывают у него побуждения постоянно и церемонно что-либо делать?

26. Бывает, что он замечтается и мысли его где-то далеко?

27. Не может сосредоточиться, рассеян.

28. Имеется что-нибудь, что для него всегда особенно важно?

29. Он стал агрессивен, раздражителен.

30. Он стал тревожен.

31. Старается быть всегда тихим.

32. Боится темноты.

33. Боится всего нового.

34. Боится одиночества.

35. Боится животных, каких?

36. Боится чужих людей, учителя.

37. Боится шума.

38. Боится неудачи, в чем?

39. У него бывает чувство стыда, позора или виновности.

40. У него бывает чувство неполноценности, отчаяния.

41. Дополнительные жалобы:

(указать какие)

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1145 | Нарушение авторских прав