АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Легкая степень умственной отсталости (дебильность).

Познавательные расстройства у этих больных заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. Мышление у них преимущественно конкретно-описательное, достаточно развита обиходная речь. Больные легкой степенью умственной отсталости способны к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях умственной отсталости, темпу психического развития у больных с дебильностью во многих случаях возможна удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. Часто эти больные обнаруживают хорошую практическую осведомленность («их умения больше их знания» - Э. Крепелин). Многие больные с легкой умственной отсталостью заканчивают специализированные школы и профессиональные училища, продуктивно работают, заводят семьи, самостоятельно ведут хозяйство. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Однако эти больные с трудом формируют собственные суждения, но легко перенимают чужие взгляды, иногда попадая под нездоровое влияние окружающих (например, могут вовлекаться в бредовые переживания психически больных с формированием индуцированного бреда, или становиться орудием в руках злоумышленников, манипулирующих ими для получения собственной выгоды). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 50-69.
56. Нарушения сексуального поведения и сексуального развития. Сексуальное злоупотребление и сексуальное насилие. Их последствия в отношении детей и подростков.

НАРУШЕНИЕ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Расстройства психосексуального развития относятся к большой группе расстройств влечений. В общей психологии влечениями называют мало осознанные или неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты, т. е. сложные врожденные безусловнорефлекторные механизмы [Богословский В. В. и др., 1981].

Расстройства влечений независимо от связи с тем или иным инстинктом условно можно подразделить на болезненно повышенные и ослабленные, извращенные и импульсивные (неодолимые) [Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979, и др.]. Именно неразрывная связь влечений со сферой инстинктов обусловливает возможность расстройств влечения начиная с самого раннего детства.

Мы выделяем следующие 5 групп расстройств среди наиболее часто встречающихся в практике врача сексуальных нарушений у детей и подростков: преждевременное психосексуальное развитие; повышение сексуального влечения; патология полоролевого поведения; нарушения половой аутоидентификации; нарушение психосексуальных ориентации.

Однако психопатологические феномены редко встречаются в изолированном виде. Чаще они связаны между собой в тех или, иных сочетаниях, клиническую картину. Так, например, патология психосексуальных ориентации может сопровождаться и повышением полового влечения, и нарушениями полоролевого поведения. Более того, выделенные выше формы нарушений психосексуального развития могут проявляться на одном этапе, сменяясь на следующем другой формой. В частности, патология полоролевого поведения, манифестирующая обычно в детском или раннем школьном возрасте, может быть начальным проявлением (возрастным рудиментом) девиаций психосексуальных ориентации, проявляющихся позднее.

Тем не менее по двум причинам нам представляется целесообразным выделение указанных вариантов.

Во-первых, мы выявляем ведущий радикал в искажении психосексуального развития (например, патологию самосознания или девиации сексуальной ориентировки и пр.), во-вторых, выделенные варианты нарушений обладают определенным возрастным тропизмом, возрастной специфичностью, что очень важно для клинической практики.

Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание [Васильченко Г. С., 1983].

Клинические проявления этой формы патологии психосексуального развития зависят главным образом от возраста. У детей раннего и дошкольного возраста оно проявляется в стереотипных манипуляциях с половыми органами — частое дотрагивание, потирание и другие формы механического раздражения. Во время этих манипуляций ребенок, как правило, испытывает удовольствие, краснеет, шумно дышит, покрывается потом. По мнению J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissen (1977), подобные проявления у детей нельзя рассматривать как истинную мастурбацию ввиду отсутствия гомо- и гетеросексуального фантазирования и понимания принадлежности описанных действий к сексуальной сфере, отсутствия эротических переживаний. Д.В. Колесов, Н.Б. Сельверова (1978) определяют эти действия как "элементарные сексуально значимые реакции". Сначала они непроизвольные и неосознанные. Эякуляция и посторгастический рефрактерный период обычно раньше пубертата не встречаются.

О частоте мастурбации в раннем и младшем школьном возрасте дают представление статистические данные А. Кinsey (1948). Среди 5000 обследованных лиц мастурбировали до 3 лет 16, до 5 лет - 100, до 13 лет - 600. В этих возрастных периодах мастурбация чаще наблюдалась у мальчиков. Следует иметь в виду, что причиной мастурбации в некоторых случаях может быть раздражение гениталий одеждой, болезненными процессами, глистами, инородными предметами, выделениями, особенно при пренебрежении гигиеной. К сексуальному возбуждению иногда приводят физические наказания, особенно если при этом затрагивается нижняя часть тела. Преждевременное психосексуальное развитие у мальчиков может проявляться в виде частых эрекций (при различных механических раздражениях), не сопровождаемых генитальными манипуляциями, что также нужно отнести к элементарным сексуально значимым реакциям.

К другим формам преждевременного психосексуального развития можно причислить стереотипные раскачивания во сне и в состоянии бодрствования, детскую ревность, имитацию полового акта, сексуальные игры в виде стремления показывать свои половые органы, разглядывать и ощупывать половые органы других детей, обнимать, целовать, прижимать к себе детей разного пола, прижиматься к ногам и ягодицам взрослых противоположиого пола. Некоторые из этих сексуальных действий рассматриваются как возрастные рудименты сексуальных перверзий — эксгибиционизма, вуайеризма, нарциссизма и др. [Ковалев В. В., 1985].

Перечисленные формы преждевременного психосексуального развития относятся, как уже отмечалось, к элементарным сексуально значимым реакциям, так как при них нет понимания принадлежности этих действий к сексуальной сфере и отсутствуют эротические переживания. Однако в этом же возрасте встречаются и преждевременное сексуальное развитие, и повышение собственно полового влечения с эротическим компонентом. Речь идет о больных с преждевременным половым развитием (ППР). Так, Н. Wallis (1954) наблюдал мальчика 9 лет с аденомой клеток Лейдига, который открыто мастурбировал в школе, был сексуально агрессивен по отношению к девочкам. При конституциональных формах ППР отмечаются случаи повышения сексуального влечения у детей дошкольного возраста с активной мастурбацией и игровыми фантазиями сексуального содержания [Моnеу J., 1968]. В целом психосексуальное развитие детей с реждевременным половым созреванием изучено недостаточно.

Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций (1985) характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо-или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.

В пубертатном возрасте эта форма сексуальных нарушений проявляется в мастурбации с эротическим фантазированием, взаимном онанизме, стремлении наблюдать половые отношения взрослых, рассматривать картинки эротического содержания, в хульных (циничных) мыслях, высказываниях, жестах {Ковалев В. В., 1985]. К повышению сексуального влечения в допубертатном возрасте относят также гетеросексуальную влюбленность. У девочек 5-10 лет она проявляется в чрезмерно кокетливом поведении, объятиях, поцелуях с мальчиками, а иногда и со взрослыми. Мальчики того же возраста стремятся прикоснуться к гениталиям, ногам, прижаться к телу родственниц, посторонних женщин.

В подростковом возрасте как физиологические, так и патологические сексуальные проявления возникают наиболее часто, что связано со свойственной подростковому возрасту повышенной возбудимостью, а также незавершенностью половой идентификации в психологическом смысле. Наиболее частым проявлением сексуального влечения в этом возрасте становится мастурбация, которая у 2/з подростков сочетается с эротическими представлениями и фантазиями, нарциссизмом и использованием порнографии [Исаева Д. Н. и др., 1979]. Подростковая мастурбация распространена достаточно широко. Так, по данным А. Е. Личко (1983), не менее 70% подростков мужского пола и около 15-20% подростков женского пола регулярно занимаются онанизмом. Известный американский сексолог А. Кinsey (1965) считает, что онанизм становится толчком к первой эякуляции у 66% юношей и к первому оргазму у 37% девушек.

В настоящее время подростковая мастурбация рассматривается не как патологическое явление, а как компенсаторный феномен, позволяющий снять физиологический дискомфорт, связанный с невозможностью удовлетворить половое чувство естественным путем [Васильченко Г. С., 1977]. В этой связи принято говорить о "мастурбации периода юношеской гиперсексуальности" [Личко А. Е., 1983]. По мнению А. Е. Личко (1983), не следует рассматривать как патологический феномен и "групповой", "совместный", "подражательный" онанизм, когда мастурбацией занимаются двое или несколько подростков одновременно на виду друг у друга, так как эта форма сексуальной активности тесно связана с подростковой реакцией группирования, имитацией поведения.

Несмотря на то что мнение о безвредности, "физиологичности" онанизма стало общепринятым, педиатр должен в каждом конкретном случае определить, не является ли мастурбация патологической, не находится ли она в структуре какого-либо заболевания. Д. Н. Исаев (1984) приводит следующие признаки, нз основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:

· большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);

· сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);

· участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.

В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения. Одной из форм патологической мастурбации является импульсивная мастурбация; она может быть компонентом пароксизмальных состояний при психомоторных ("височных") приступах эпилепсии [Ковалев В. В., 1985]. В этих случаях мастурбация происходит на фоне нарушенного сознания и сопровождается различными моторными автоматизмами.

К числу частых сексуальных проявлений подросткового возраста относятся эротические сновидения с оргазмом или поллюциями, отражающие формирование гетеросексуальности. Это явление также не относят к болезненным проявлениям вследствие его значительной частоты. По данным А. Кinsley (1965), эротические сновидения с поллюциями (у мальчиков) и оргазмом встречаются у 83% подростков мужского и у 37% подростков женского пола. Поллюции можно отнести к патологическим феноменам тогда, когда к ним применимы критерии в отношении подростковой мастурбации (см. выше).

По данным Н. С. Пешкова (1969), специально изучавшего этот вопрос, патологические поллюции сопровождаются в 42% случаев эротическими сновидениями и в 33% эрекциями. У больных с патологическими поллюциями М.А.Жуковский обнаружил повышенную раздражительность, ослабление внимания, снижение памяти, расстройства сна, головную боль. Данные неврологического обследования свидетельствовали в этих случаях о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Патологическое усиление сексуального влечения, проявляющееся в виде эротических сновидений и поллюций, встречается у больных с резидуально-органическим поражением головного мозга, у подростков с астеническими или истерическими чертами характера [Исаев Д. Н., Микиртумов Б. Е., Богданова Е. И., 1979].

К безусловно патологическим формам сексуальных проявлений в подростковом возрасте следует отнести раннее, опережающее физическое созревание начало половой жизни и подростковый промискуитет. Раннее начало половой жизни чаще всего встречается при гипертимной акцентуации (хорошее, приподнятое настроение, общительность, легкость установления контактов, отсутствие застенчивости). Под подростковым промискуитетом подразумевают частые половые сношения несовершеннолетних с постоянной сменой партнеров. У девочек промискуитет как форма сексуального поведения часто закрепляется, придавая стремлению к постоянной смене партнера характер влечения, т. е. черты ложной перверзии [Личко А. Е., 1983].

Отдельно остановимся на специфике сексуальных нарушений у больных с ускоренным половым развитием и адреногенитальным синдромом. Этот вопрос был подробно изучен К.С. Лебединской (1960, 1962, 1969), которая отмечает, что повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания и адреногенитальном синдроме почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих (наряду с собственно сексуальными проявлениями) пароксизмальные диэнцефальные нарушения (нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с эксплозивными реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов).

Повышение сексуального влечения носит, по данным К. С. Лебединской, "органический, неодолимый характер", и его проявления в определенной мере зависят от пола больных. У мальчиков дошкольного возраста это выражается в упорном онанизме, повышенном интересе к половым органам, сексуальным играм. Очень рано онанизм начинает сопровождаться эротическим фантазированием. У части больных наблюдается не только повышение влечения, но и перверзность: склонность к бродяжничеству, влечение к огню, агрессивно-садистические тенденции.

Повышение сексуального влечения также появляется и у девочек с ускоренным половым созреванием. Однако наряду с этим у девочек-подростков отмечаются некоторые черты истерической психопатии — наклонность к вымыслам и фантазиям, отражающим в основном их повышенную сексуальность. Фабула вымыслов и фантазий сводится обычно к оговорам (иногда упорным) отца, брата, других родственников или педагогов в изнасиловании. Нередко сексуальные фантазии и вымыслы сводятся к заявлениям о беременности, и больные говорят об этом так откровенно и настойчиво, что родители приводят их к гинекологу. Иногда фантазии принимают форму весьма характерных самооговоров: больные утверждают, что являются членами воровских компаний, бандитских шаек, куда вовлечены из-за своей привлекательной внешности или любовной коллизии. Все эти вымыслы и фантазии очень тесно связаны с повышенной сексуальностью, нередко появляются волнообразно, совпадая с предменструальным периодом.

Повышение сексуального влечения у больных с ускоренным половым развитием очень часто закрепляется по механизму патологической привычки, превращаясь в образ жизни с выраженной асоциальной окраской [Лебединская К.С., 1969]. Это требует как можно более раннего выявления нарушений психосексуального развития при патологии темпов полового созревания для своевременного медико-педагогического воздействия.

К этой группе психосексуальных нарушений относятся транзиторные или относительно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании (адекватной половой аутоидентификации).

Нарушения стереотипа полоролевого поведения, выступая в ряде случаев одним из первых элементов формирующихся девиаций психосексуальной ориентировки, остаются обычно незамеченными или недооцененными врачом, родителями, педагогами. Их обнаруживают лишь при анамнестическом обследовании взрослых больных с сексуальными девиациями. Между тем рассчитывать на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий в отношении психосексуальных девиаций — весьма стойких патологических состояний — можно лишь при самом раннем их выявлении, на этапе становления.

Д.Н. Исаев, В.Е. Каган (1981), специально изучавшие девиации полоролевого поведения, отмечают, что их выявление требует анализа общего рисунка поведения ребенка или подростка. Особенно большое внимание нужно уделять игровой деятельности детей, их общению со взрослыми, предпочитаемой деятельности, фантазиям. Детская игра бывает "игрой" в прямом смысле слова лишь в представлении взрослых; для ребенка игра — основной вид специфической деятельности. Известный психолог А. Валлон (1967) определяет игру как социальное по своему происхождению средство, при помощи которого ребенок овладевает миром окружающих его предметов, социальных отношений. Через игру происходит формирование самосознания ребенка, развитие его личности. В игре раньше всего обнаруживаются и отклонения полоролевого поведения: мальчики предпочитают "феминные" игры — в куклы, "дочки-матери", "учительницу" и др., а девочки — "маскулинные" — в войну, конструкторы, солдатики и др.

Нарушения полоролевого поведения, проявляющиеся в игровой деятельности, встречаются, по нашим данным, довольно часто у больных с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы в возрасте 3-4 лет. Так, мать девочки 14 лет с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы рассказывает, что ее дочь в 4 года играла исключительно в "мальчишеские" игры: в войну, конструктор и т. д. Родителей это несколько удивляло, но особого значения склонностям ребенка они не придавали, никак на девочку не воздействовали. В возрасте 5 лет больная, по словам матери, стала сама играть в свойственные девочкам игры.

Кроме игровой деятельности, девиации полоролевого поведения весьма часто проявляются в ролевых предпочтениях. Одни дети, сохраняя адекватное своему полу поведение, стремятся быть среди детей противоположного пола; другие, оставаясь в кругу сверстников своего пола, ведут себя, как представители противоположного; третьи и в поведении, и в выборе круга общения ориентированы на противоположный пол [Исаев Д.Н., 1984]. С такими нарушениями полоролевого поведения сталкиваются у больных с транссексуалиэмом. Так, одна больная, сообщала, что в возрасте 11—13 лет она проводила все свободное время только с девочками, но при этом постоянно старалась вести себя, как парень. У другой больной с транссексуализмом в компании девочек-сверстниц желание "проявить себя по-мальчишески" возникало эпизодически. К.С. Лебединская (1969) наблюдала нарушения полоролевого поведения у подростков 13-15 лет с задержками полового созревания, которые проявлялись в любви к вышиванию, внимании к модам, приготовлению и раздаче пищи и др.

В жизни детей, особенно дошкольного и раннего школьного возраста, большое место принадлежит общению со взрослыми, в котором также могут быть полоролевые отклонения: фемининные мальчики любят быть среди женщин, часами слушая их разговоры, маскулинные девочки предпочитают быть среди мужчин, вникают в сущность "мужских дел".

У детей и подростков с отклонениями полоролевого поведения очень часто в мечтах и фантазиях обнаруживается желание быть представителем другого пола в настоящем или будущем, что выражается в сновидениях, дневниках, сочинениях, рассказах, желании походить на того или иного литературного героя или персонаж кинофильма [Исаев Д. Н., 1984]. Наконец, большое значение имеет общий рисунок поведения: фемининных мальчиков отличает мягкая округлость и плавность походки, жестов, мимики, речи, маскулинных девочек — угловатость, порывистость, размашистость движений.

По данным Д.Н. Исаева, В.Е. Кагана (1981), Д.Н. Исаева (1984), каждое из перечисленных проявлений полоролевого отклонения тем вероятнее патологическое, чем оно раньше проявляется, более устойчиво во времени, более выражено, более склонно к прогрессированию и сочетанию с другими подобными признаками. В силу сложившихся представлений, предъявляющих более жесткие требования к мужчинам, фемининное поведение мальчиков приводит к более выраженной невротизирующей дезадаптации, чем маскулинное поведение девочек.

Рассмотренные формы нарушений полоролевого поведения связаны с проявлениями, свойственными противоположному полу в поведении. Наряду с этим некоторые авторы [Васильченко Г. С., 1983] относят к девиациям полоролевого поведения так называемое гиперролевое — гипермаскулинное и гиперфемининное — поведение, выражающееся в чрезмерной акцентуации некоторых мужских или женских особенностей половой роли. В детском и подростковом возрасте данные формы полоролевых нарушений по существу не проявляются и в связи с этим здесь не рассматриваются.

Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации [Васильченко Г. С., 1983]. Эта группа сексуальных нарушений в целом весьма обширна. Однако в интересующем нас возрастном периоде она представлена почти исключительно так называемым транзиторным подростковым гомосексуализмом, при котором в отличие от истинного гомосексуализма объект противоположного пола всегда остается привлекательным; в присутствии представителей противоположного пола своего возраста гомосексуальные склонности редуцируются. По мнению А. Е. Личко (1983), эта психосексуальная девиация обусловлена тем, что в периоде становления половое влечение еще мало дифференцировано. И. С. Кон (1976, 1978), изучавший психологию юношеской гомосексуальности, отмечает, что период полового созревания является критическим в отношении психосексуальных ориентации. По его мнению, распространенность в переходном периоде различных девиаций, в том числе транзиторного гомосексуализма, обусловлена трудностями психосексуального развития и противоречиями половой социализации индивида.

Распространенность подросткового транзиторного гомосексуализма, даже с учетом значительных различий данных, получаемых на основе неодинаковых критериев диагностики этой сексуальной девиации, весьма велика: от 30 до 48% среди подростков мужского пола и от 16 до 28% подростков женского пола. К факторам, способствующим развитию гомосексуальной направленности, относят сексуальную изоляцию — отсутствие сверстников противоположного пола, социокультуральные традиции, запрещающие близкое общение разнополых подростков до определенного возраста, а также совращение взрослыми гомосексуалистами.

Мы наблюдали особую гомосексуальную направленность у больных с синдромом тестикулярной феминизации в пубертатном периоде. Так же как и при транзиторном подростковом гомосексуализме, она непостоянная, обычно сохраняется от одного до двух лет и возникает в периоде полового созревания. У больных с синдромом тестикулярной феминизации, чаще неполной формы, гомосексуальное влечение выраженное, с чертами истинной влюбленности, оно не исчезает в присутствии лиц противоположного пола (как это обычно бывает при транзиторном подростковом гомосексуализме). Гомосексуальная направленность существует лишь в форме желания без поиска и осуществления непосредственных гомосексуальных контактов. После завершения полового созревания гомосексуальные тенденции у больных с синдромом тестикулярной феминизации более не возникают.

Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Садистическое извращение сексуального влечения у детей и подростков характеризуется стремлением причинять физические и нравственные страдания окружающим, получая при этом удовольствие; мазохистическое извращение сексуального влечения, напротив, обусловливает склонность испытывать боль, физические и нравственные мучения. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии); их описание приводится в специальной литературе [Ковалев В. В., 1979, 1985].

Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания) проявляются различными вариантами транссексуализма.

Транссексуализм — стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма, по данным различных авторов, составляет 1—3 случая на 100 тыс. мужского населения, причем соотношение больных мужского и женского пола колеблется в этих исследованиях от 2: 1 до 8: 1.

Этиология и патогенез транссексуализма по существу неизвестны. Можно лишь утверждать, что в генезе этого весьма загадочного феномена, который, по образному выражению Л. Моnеу (1979), представляет собой "прямой вызов природе", участвует множество наследственных, гормональных и социально-психологических факторов.

Клинические проявления транссексуализма состоят главным образом в нарушениях поведения, обусловленных принадлежностью к другому полу, и в большой степени зависят от тяжести заболевания (глубины нарушения полового самосознания) и возраста больного. Больные с транссексуализмом обращаются к врачам лишь в зрелом возрасте (чаще в 23-25 лет).

При анализе заболевания практически во всех случаях удается установить какие-либо нарушения поведения в отдаленном прошлом. В детском возрасте транссексуализм проявляется главным образом нарушениями полоролевого поведения. Однако в отличие от нарушений полоролевого поведeния в играх, высказываниях, фантазиях, одежде полоролевое поведение у больных с транссексуализмом тотально нарушено. Такие больные играют в игры, свойственные детям противоположного пола, просят называть их именем противоположного пола и соответственно этому переодеваются, просят взрослых говорить о них так, как будто они не мальчики, а девочки, или наоборот. Этим больным свойственна необычная настойчивость в осуществлении своей линии поведения. В некоторых случаях в раннем дошкольном возрасте игры больных с транссексуализмом могут быть нормальными. Однако, как показывают исследования [Адиганов М. М., Немиринский О. В., 1985], за внешней упорядоченностью уже скрываются тонкие отклонения полоролевого поведения. Так, даже с куклами девочки по существу играли не в фемининные игры ("в дочки-матери", "в учительницу" и др.). Куклы интересовали их лишь как предметы, которые можно разобрать, посмотреть, что находится внутри, как они устроены, т.е. игры имели оттенок "маскулинности".

В более старшем возрасте больные добиваются права носить нейтральную одежду, которая скрывает половые особенности фигуры, либо одежду противоположного пола. Нередко они уходят подальше от дома, туда, где их никто не знает, и там проводят большую часть времени. Уже в 5-7 лет половое самосознание у больных с транссексуализмом сформировано достаточно отчетливо, и с этого времени вся их жизнь представляет собой постоянный поиск (формы этого поиска зависят от возраста) гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием их окружающими.

Наибольшей выраженности симптоматика транссексуализма достигает в пубертатный период. Как известно, у подростков с началом функционирования половых желез завершается формирование психосексуальных ориентации, стереотипа полоролевого поведения. У больных с транссексуализмом именно в этом периоде резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" для них поле становится мучительной. Одежда противоположного пола — уже не только желание, но и избавление от мучений, которые они испытывают в одежде своего пола. Подростки-транссексуалы идут на любые ухищрения, чтобы (хотя бы временно) пребывать в желаемом положении. Так, один из больных с транссексуализмом, приступив в 16 лет к работе на заводе, проделывал весь путь к месту работы в женской одежде. С этой целью он выходил из дома на 2-3 ч раньше всех, чтобы не встретить по дороге сослуживцев, которые могли бы узнать его в женской одежде. На заводе он переодевался в мужскую (заранее приготовленную) одежду и в ней работал весь день. После окончания рабочей смены он задерживался на территории завода на 2-3 ч, переодевался в женскую одежду и в ней шел домой.

Крайне обостренно воспринимается больными с транссексуализмом развитие гениталий и вторичных половых признаков, так как они не только свидетельствуют о принадлежности к "чуждому" полу и служат доказателсьтвом "неправильного" поведения, но и значительно затрудняют пребывание в желаемом поле, прибавляя весьма обременительные заботы: девушки должны скрывать развивающиеся молочные железы, юноши всеми средствами (часто прибегая к эпиляции) борются с оволосением лица.

Формирование полового влечения у больных с транссексуализмом в большинстве случаев соответствует половому самосознанию: у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией — к мужчинам. Внешне такая направленность может восприниматься как гомосексуальная, но в действительности таковой не является. В связи с инверсией полового самосознания при транссексуализме приходится с известной долей условности считать, что интересы больных с транссексуализмом направлены к "противоположному" полу. Больные с транссексуализмом категорически отвергают саму мысль о гомосексуальности их половых контактов. Большая часть больных с транссексуализмом с поразительной настойчивостью требуют формальной смены пола, добиваясь этого любым, даже обманным путем.

Общепринятых теорий этиологии и патогенеза сексуальных девиаций не существует: одни авторы придают основное значение наследственной предрасположенности, другие — связывают возникновение сексуальных девиаций с гормональным дисбалансом в периоде внутриутробного развития, третьи — видят основную причину в социально-психологических факторах.

Даже там, где, казалось бы, патогенетические механизмы достаточно очевидны (например, нарушения психосексуального развития у больных с половыми дизонтогениями), остается много неясного: почему, в частности, девиации полоролевого поведения наблюдаются чаще у больных с неполной формой синдрома тестикулярной феминизации и практически не встречаются при полной форме этого синдрома? С чем связано формирование стойких гомосексуальных тенденций у лиц с идиопатической пубертатной гинекомастией и отсутствие таковых у больных с такими выраженными изменениями гормонального гомеостаза, как при адреногенитальном синдроме? Нет в настоящее время ответа и на вопрос о том, почему в случаях ускоренного или преждевременного полового созревания усиление полового влечения определяет поведение у части больных, а другие, напротив, долго остаются асексуальными. Все эти вопросы несомненно заслуживают внимания и требуют специальных исследований. Изучение больных с половыми дизонтогениями может многое дать не только в плане тех или иных отклонений, но и для понимания фундаментальных механизмов формирования таких важных проявлений человеческой личности, как половая ауто-идентификация, полоролевое поведение, психосексуальные ориентации.

Некоторые социальные и биологические факторы, более тесно связанные с формированием психосексуальных девиаций у детей и подростков, рассмотрены при освещении вопросов профилактики этих нарушений.

57 Черепно-мозговые травмы у детей составляют 30% от общего количества полученных травм В анамнезе 24% подростков, госпитализированных в психиатрическую клинику, отмечены черепно-мозговые травмы Даже среди здоровых учеников 6-8-х классов у 5% обнаружена легкая травматическая (церебро- мозг, стения- слабость) Травматические повреждения головного мозга — одна из частых причин психических расстройств у детей.

Тяжесть психических нарушений условно обозначается тремя степенями. Первая степень характеризуется расстройством сознания или оглушенность продолжающейся секунды. Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, однократная рвота, головная боль. Вторая степень проявляется глубоким нарушением сознания на несколько минут или легкой оглушенностью на многие часы с последующей ретроградной амнезией, иногда кратковременными судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вестибулоокулостатическими феноменами. (нарушения работы вестибулярного аппарата) При третьей степени кома сменяется сопором, продолжающимся более 30 минут, затем более легким оглушением, и все это может продолжаться неделями и даже месяцами. Возникает мышечная гипотония, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечностей. Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, многократная рвота, сильная головная боль. Тяжесть нарушения сознания - существенный прогностический признак. Однако в ряде случаев отдаленные психические нарушения наступают и тогда, когда в момент травмы головы не было никакого нарушения сознания или оно было мимолетным.

Психические нарушения у детей и подростков вследствие сотрясений или ушибов мозга в раннем периоде выступают в форме нарушений сознания различной глубины — от легкой оглушенности до комы и последующей посттравматической астении. Непосредственно следом за травмой возникает рвота, иногда судорожные явления, психомоторное возбуждение. Невозможность фиксации событий в памяти приводит к отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (антероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период (ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется сочетанием раздражительности и истощаемости. Отмечаются головная боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения. При преобладании раздражительности наблюдаются возбудимость, гиперестезия, нарушение сна, нередки также и вестибулярные расстройства. При превалировании истощаемости уменьшается способность к психическому и физическому напряжению, снижается настроение, появляются безразличие и вялость. Наблюдающиеся симптомы непостоянны, лабильны, колеблются в своей выраженности и продолжительности.

Обычно прояснение сознания происходит постепенно, и именно в этот период может развиться острый травматический психоз, характеризующийся сумеречным помрачением сознания, астеническим оглушением. Наблюдаются также затяжные психотические состояния с чередованием эйфории и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адинамии, колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного состояния. При этом продолжительность психотических расстройств составляет в среднем 6 недель. В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настроения, тревога, страхи, обманы восприятия, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегетативные нарушения.

Подострые и затяжные травматические психозы развиваются в позднем периоде (от 1 до 12 месяцев) или являются продолжением острых психозов. Обычно при этом выраженность психических расстройств уменьшается. Наряду с психотической симптоматикой \ могут возникнуть те или иные проявления психоорганического синдрома: астения, пароксизмальные нарушения. Отмечаются так--же ночные сумеречные расстройства (автоматизмы, страхи). В этом периоде, в особенности после тяжелых повреждений мозга, возможно появление или продолжение нарушений памяти в форме корсаковского синдрома. При этом у детей отмечается не только неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие воспоминаний на значительный период прошлого (ретроградная амнезия).

Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы впервые появляются спустя несколько лет после травмы или формируются из тех психопатологических расстройств, которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих случаях наблюдаются разнообразные формы травматической энцефалопатии. Так, травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга предрасполагают при попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоя-тельства к возникновению психогенных, невротических или (значительно реже) психотических расстройств. Травматические поражения — также благоприятная основа для патологического формирования личности.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается формированием патологических изменений личности (преимущественно в форме истерических черт, аффективной возбудимости, взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенности). На фоне энцефалопатии могут также возникать колебания настроения (дисфории) или циклотимоподобные реакции с субдепрессивными и реже гипоманиакальными проявлениями. Не является большой редкостью появление спустя полгода — 5 лет эпилептиформных пароксизмальных расстройств (травматической эпилепсии).

Сравнительно редко формируется травматическая деменция, которая, как правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особенно его фронтально-базальных областей). Она также может быть завершающим этапом травматических психозов. Психоорганический синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подверженностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (инфекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса..

Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут служить причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психического развития и умственной отсталости. Однако наиболее частыми оказываются расстройства регуляции вегетативных функций. При благоприятном течении (обычно после травмы, полученной до 3 лет) возникают повышенная утомляемость и истощаемость, появляются расстройства внимания, неврозоподобные симптомы. При отсутствии дополнительных отягчающих обстоятельств. К 5-7-летнему возрасту происходит полная компенсация. Менее благоприятное течение обычно связано с черепно-мозговой травмой, имевшей место после 3 лет. В этих случаях наряду с вегетативными расстройствами наблюдаются тремор конечностей, тики, гиперкинезы, вестибулярные, очаговые и менингеальные симптомы. Могут возникать эпилептиформные припадки. В дальнейшем формируются психопатоподобные нарушения или травматическая деменция, напоминающая по равномерности возникающего дефекта умственную отсталость. Полная компенсация, как правило, не наступает. Повторные, даже незначительные травмы утяжеляют клиническую картину. Развивается мышечный тремор и возникает эмоциональная лабильность. Обнаруживается рассеянная неврологическая симптоматика.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1944 | Нарушение авторских прав