АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ШИЗОФРЕНИЯ. Шизофрения (по МКБ-10 — F20) - хронически текущее прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций

Шизофрения (по МКБ-10 — F20) - хронически текущее прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т. е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа: аутизмом (прогрессирующей интравертированностью), эмоциональным оскудением (уплощением), снижением активности (падением энергетического потенциала) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (галлюцинациями, бредом, аффективными нарушениями и т. д.).

Первый признак шизофрении заключается в том, что она, как и всякое другое заболевание, имеет начало и хроническое течение.

Второй признак шизофрении — развитие более или менее выраженных стойких изменений психики после периода выраженных и меняющихся по своей интенсивности симптомов. Для шизофрении характерны не сами изменения психики, а их своеобразие.

Утрата единства психигеских процессов обнаруживается в форме разнообразных расстройств: нарушения естественно-логического строя мышления, выпадения руководящих целевых представлений в речевом потоке, оторванности высказываний от содержания ситуации, несоответствия эмоций высказываниям и поведению и т. д.

Аутизм представляет отгороженность и оторванность от реальности, погружение в мир собственных внутренних переживаний. Больной в своих переживаниях своеобразно инкапсулируется от внешнего мира. У одних больных аутизм проявляется в пассивности, при этом больной не проявляет участия в делах окружающих, другие погружены в бредовые переживания и не могут вести себя так, чтобы это соответствовало окружающей реальности.

Эмоциональное уплощение, или оскудение, характеризуется утратой интереса к прежним увлечениям, привязанностям, поддержанию приличного внешнего вида, выполнению необходимых гигиенических процедур, в безразличии и инертности к жизненным побуждениям.

Снижение активности — это отсутствие инициативы и побуждений к деятельности, снижение воли.

Третий признак шизофрении - продуктивные психопатологические расстройства — непостоянен. Наиболее часто все же встречаются галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.

Характерные симптомы. Два (или более) из следующих симптомов, каждый из которых присутствует на протяжении большей части месячного периода.

Симптомы:

1) бред;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь (например, частые сбои или бессвязность);

4) крайне дезорганизованное или кататоническое поведение;

5) негативные симптомы (например, аффективная тупость, алогия или

безволие)

• Наличие социальной \ профессиональной дисфункции.

• Фактор продолжительности. Непрерывные признаки нарушения сохраняются в

течение не менее 6 месяцев.

Галлюцинации — это чувственные восприятия, имеющие место при отсутствии соответствующих внешних раздражителей. Слуховые галлюцинации, например восприятие голоса, говорящего: «Ты плохой и должен умереть», отмечаются чаще, чем зрительные, например восприятие призрака с обожженным, покрытым шрамами лицом. Структура галлюцинаций с возрастом становится более сложной, а их содержание отражает соответствующие возрасту тревоги: например, в галлюцинациях маленьких детей присутствуют чудовища или домашние животные.

Галлюцинации не являются специфическим симптомом шизофрении, они имеют место при многих психических и соматических болезнях, однако их наличие вместе с другими симптомами может являться основанием для постановки диагноза.

Бред — это устойчивые иррациональные представления, противоречащие реальности. Как и галлюцинации, бред усложняется с течением времени, а его содержание отражает присущие возрасту тревоги; например, маленький мальчик может думать, что отчим хочет его убить.- бред преследования и.т.д. Соматический бред: например, ребенку кажется, что от его тела исходит неприятный запах.

Дезорганизованная речь - часто включает хаотичные ассоциации и нелогичные рассуждения, при которых речь ребенка может быть фрагментарной, бессвязной и странной. Например: Это открыто спереди, но закрыто сзади. Вы меня видели сегодня? Мне кажется, я здесь была, а мамочки не было. Им не отнять это у мамочки. Моя кукла не будет возражать. Я не буду возражать. (Перечисляет всех членов семьи, которые не будут возражать.) Я была здесь вчера. А сегодня я здесь была? Основные речевые расстройства затрагивают прагматику, или социальное использование языка; просодию, или мелодику речи; слуховую обработку, или направление внимания на то, что говорят другие и.т.д.

Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение может выражаться в гримасах, необычных позах и движениях: например, человек может постоянно раскачиваться, когда он стоит или сидит, сохранять неподвижность в течение длительного времени или совершать странные повторяющиеся действия, например непрестанно потирать лоб, раздраженно похлопывать себя по запястью или расчесывать кожу до появления открытых, кровоточащих ран.

Социальная дисфункция может принимать ряд форм. Часто наблюдается уход в себя когда дети с шизофренией не замечают окружающих, занятые собственными мыслями или озадаченные тем, что вокруг них происходит. Социальной изоляции может способствовать отсутствие социальных навыков, особенно в отношениях со сверстниками.

Все выше перечисленные симптомы могут наблюдаться не только при шизофрении, но при других заболеваниях, поэтому при определении диагноза внимание уделяется сразу многим факторам и деталям каждого симптома.

Подтипы шизофрении. Шизофрению разделяют на несколько подтипов. Однако только два из них имеют отношение к рассматриваемому нами детскому варианту этого расстройства. Симптомы шизофрении подразделяются на две широкие категории: симптомы позитивного ряда и симптомы негативного ряда. Симптомы позитивного ряда характеризуются «наличием чего-то» и включают расстройства мышления, бред и галлюцинации. Симптомы негативного ряда характеризуются «отсутствием чего-то» и затрагивают социабельность, удовольствие, энергию и аффект.

Другое деление шизофрении на подтипы связано с выделением процессуальной (непрерывно-текущей) и реактивной шизофрении.(временной фактор) При процессуальной шизофрении имеет место длительное отклонение, отмеченное постоянной замкнутостью, ослабленным аффектом и интеллектом ниже среднего. Шизофренический эпизод как таковой не провоцируется каким-либо специфическим стрессовым событием. При реактивной шизофрении дети демонстрируют достаточно хорошее физическое и психическое здоровье и адекватно адаптируются к социуму и школе. Шизофреническая реакция возникает внезапно, часто в ответ на какое-то стрессовое событие, и отмечена неустойчивым поведением, таким как волнение, возбуждение и бред. В случае непрерывно-текущей шизофрении прогноз плохой, в случае реактивной — хороший.

Характеристики.

1. Время начала. Детской шизофрении присущи два возраста начала: раннее начало (или начало в детстве), означающее, что она появляется ранее 14—15-летнего возраста, и подростковое начало, когда болезнь появляется в период между 14—15-летним возрастом и ранней зрелостью. Распространенность. Шизофрения с началом в детстве встречается очень редко. По окончании детства число случаев шизофрении резко возрастает, наблюдается примерно десятикратное их увеличение у детей в возрасте от 12 до 15 лет. Это резкое увеличение специфично для шизофрении, поскольку его не обнаруживают в случае аффективных психозов, таких как депрессия, или в случае других детских психозов.

Гендерные различия. С возрастом происходит любопытный тендерный сдвиг: в случаях с ранним началом преобладают мальчики, но в подростковом возрасте отношение мальчики/девочки выравнивается.

2. Курс развития. Ограниченные данные указывают на плохой прогноз в случае шизофрении с началом в детстве. Возможна ремиссия (перерыв в течении заболевания) 3-27 % (очень низкий процент) в то время как от 61 до 90% этой популяции страдают хронической шизофренией с рекуррентными эпизодами.(рекуррентный эпизод- период в течении заболевания, который характеризуется чередованием приступов(острых состояний болезни) и перерывов в заболевании.)

3. Прогностические признаки. Что

касается прогностических признаков в случае детской шизофрении, то низкий уровень адаптации до начала заболевания и сильная степень ухудшения состояния впоследствии связаны с плохим исходом. При взрослой шизофрении прогностические критерии схожи: хорошее функционирование до болезни, более позднее начало и быстрое развитие психопатологии являются благоприятными прогностическими признаками, в то время как плохое функционирование до болезни, раннее начало и постепенное развитие болезни неблагоприятны.

4. Предвестники заболевания

Примерно в трети случаев заболеванию за несколько лет или месяцев до его начала предшествуют предвестники («зарницы»). Это нелепые, неожиданные, необъяснимые поступки, «беспричинные» галлюцинаторные или бредовые эпизоды, маниакальные или депрессивные приступы, дереализационные состояния, продолжающиеся несколько дней или недель. Начало заболевания провоцируется серьезными конфликтами со сверстниками, несложившимися отношениями в семье, попытками насилия, неблаго-приятно протекающим пубертатным кризом и т. д. Все многообразие клинических проявлений шизофрении у подростков подразделяется на ряд форм.

61. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (аффективные расстройства настроения)(F-30-39) характеризуется сменой аффективных фаз: маниакальной, депрессивной, сдвоенной или смешанной, в проме­жутках между которыми отсутствуют какие-либо болезненные яв­ления. В соответствии с МКБ10 это расстройство — нарушение аффекта как в сторону угнетения, так и в сторону подъема. Эти изменения настроения сопровождаются изменением общего уровня активности. В боль­шинстве случаев имеется тенденция к повторяемости, а начало эпизодов нарушенного настроения часто связано с трудными жиз­ненными ситуациями.

Распространенность. Младше 3 лет эти расстройства не обнаруживаются. Единичные типичные случаи встречаются в 7—10 лет. Они и у по­дростков наблюдаются относительно редко (2,4%), однако можно предположить, что из-за атипичной симптоматики не все случаи распознаются. Среди всех заболевших аффективным психозом только у 8,2% он диагностируется до 19 лет. Наиболее часто они впервые возникают во время возрастного криза у подростков. Воз­можно, что наиболее часто аффективные расстройства у детей и подростков проявляются в неразвернутой форме циклотимий?, а также в форме поведенческих и соматических эквивалентов. Начиная с подросткового возраста, девочки заболевают чаще мальчиков.

Клиническая картина. Приступы (фазы) нарушенного на­строения могут быть единичными в течение всей жизни или по­вторяться неоднократно. Одни больные страдают только фазами сниженного настроения (депрессиями) или повышенного настрое­ния (маниями), что называется униполярным расстройством на­строения. У других больных встречаются как депрессии, так и мании (биполярное расстройство настроения). В части случаев вместо расстройств настроения на передний план выступают сома­тические симптомы: головные боли, астенические проявления, неприятные или болезненные ощущения в груди и т.д. Такие со­стояния называются маскированными депрессиями, или маниями.

По степени тяжести аффективные расстройства могут быть легки­ми, умеренными и тяжелыми.

-Маниакальная (гипоманиакальная) фаза. Ее типичные проявления складываются из повышенного настроения, двигатель­ного оживления, многоречивости, переоценки собственной лично­сти. У подростков и детей чаще преобладают шалости, чрезмерная двигательная активность, неуемное стремление к общению, по­движным играм со сверстниками, неуместной и шумной возне. Не­редко моторное возбуждение сопровождается назойливостью, бес­церемонностью, циничностью, задиристостью, а иногда раздражтельностью и даже злобностью, гневливостью и агрессивностью. Практически всегда имеющееся ускорение течения мыслей находит свой выход в непрекращающихся комментариях о происходя­щем вокруг, бесконечных вопросах, советах, указаниях окружаю­щим, а также в пении и декламировании стихов. Отсутствует со­знание болезни, нет чувства усталости, утомления. Продолжитель­ность сна коротка (не более 2—4 часов). Усиление влечений про­является прожорливостью, которое сопровождается похуданием. Больные также сексуально расторможены, что проявляется интен­сивным онанизмом, в том числе и групповым. Возможно возник­новение стремлений к гомосексуальным и гетеросексуальным кон­тактам, в том числе и попытки к сексуальной агрессии. У части больных соматические симптомы оказываются более выраженны­ми, чем аффективные расстройства. Продолжительность гипоманиакальной или более выраженной маниакальной фазы составляет у детей и подростков несколько недель.

Возрастные особенности гипоманиакальных фа з заключаются в том, что с возрастом уменьшается яркость положительных эмо­циональных проявлений и соматических нарушений, нарастает двигательная активность, усиливаются влечения, появляются дисфорические оттенки настроения или асоциальные тенденции в поведении. У подростков наиболее часто эта фаза проявляется пове­денческими эквивалентами, которые выражаются в школьных прогулах, побегах из дома, чрезмерной заносчивости и драчливо­сти, а также алкоголизации, обнаженной сексуальности.

-Депрессивная фаза. Классическая форма депрессии характе­ризуется триадой признаков: сниженным настроением, падением двигательной активности и замедлением мышления. У подростков и детей чаще вместо тоски временами или постоянно появляются злобность, мрачность или угрюмость. При этом их раздражение направлено не на себя, а на окружающих, и поведение нередко становится агрессивным. У детей может наблюдаться утомляе­мость, «скучное настроение». Двигательная заторможенность — большая редкость. Участие же в школьных занятиях, настольных играх становится менее продуктивным, затрудняется общение. Де­ти отказываются играть в живые эмоциональные игры. Возникаю­щие идеи собственной малоценности, самообвинения, самоуничи­жения лишены серьезной аргументированности, опираются на не­сколько или даже один факт из жизни больного. Даже у детей могут появиться мысли о самоубийстве, при этом они особенно упорны при наличии глубокой тоски, отчаяния или выраженных идеях виновности. В зависимости от преобладающей симптомати­ки описываются меланхолический, ипохондрический, астеноапати-ческий, деперсонализационный и тревожный варианты. Однако наибольшие трудности для распознавания представляют соматиче­ский и поведенческий эквиваленты. При депрессиях могут иметь место соматические расстройства: желудочно-кишечная симптома­тика (боли в животе, диспепсические явления, тошнота и др.), го­ловные боли, сердечно-сосудистые проявления (лабильность пуль­са, тахикардия, неприятные ощущения в груди), расстройство сна. Во время депрессии обостряются или впервые обнаруживаются психосоматические расстройства: бронхиальная астма, нейродер­мит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение. Если физические симптомы маскируют невыраженные проявления депрессии, что характерно для детей и подростков, то в этом случае диагностируется соматиъеский эквивалент, или ла­тентная (соматизированная) депрессия. Для подростков и детей типично также, когда на первое место в клинической картине вы­ступают отказ от посещения школы, уходы из дома, бродяжниче­ство, разрыв с друзьями, присоединение к асоциальной компании, конфликтность, агрессивность, совершение антисоциальных по­ступков. Эти случаи называются поведенгескими (делинквентными) эквивалентами депрессии. Продолжительность депрессивных фаз в детско-подростковом возрасте меньше, чем у взрослых. Она в среднем составляет 1—4 недели. Депрессия может сочетаться с психомоторным возбуждением, страхами, тревогой, дистимиями и соматическими симптомами, сочетающимися с болевыми ощуще­ниями.

Возрастные особенности депрессии. В младенческом возрасте преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства, в младшем дошкольном — неврозоподобные и соматоалгические симптомы, в младшем и среднем школьном — соматические и пове­денческие эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о неполноценности, снижение активности. Для подросткового возра­ста наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.

-Циклотимия — это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости настроения. Временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изме­нения настроения воспринимаются индивидом как не связанные с обстоятельствами жизни. Циклотимия редко попадает в поле зре­ния специалистов (врачей, психологов), так как изменения на­строения относительно легкие, а периоды приподнятого настрое­ния доставляют удовольствие.

Этиология. П ричина аффективного психоза до сих пор оста­ется недостаточно ясной. У многих больных очевидна роль на­следственной отягощенности. В качестве предрасположения могут быть особенности преморбидной личности. Биохимические гипо­тезы объясняют происхождение психоза снижением активности адреналина при депрессиях и ее повышением при маниях, что свзывают с изменением чувствительности синаптических рецеп­торов. К провоцирующим факторам, особенно в подростковом возрасте, относят выраженные сдвиги в эндокринной системе, че­репно-мозговые травмы и в меньшей степени инфекционные забо­левания мозга.

Лечение медикаментозное.(аминазин, галоперидол)При лечении де­прессии полезна психотерапия.Больные должны находиться на диспансерном учете у психи­атра.В промежутках между приступами психоза больные могут учи­ться, устраиваться на работу.

62. ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (реактивные состояния) возникают в ответ на трудные жизненные обстоятельства, обычно лишенные остроты, внезапности и массив­ности, но, как правило, длительно продолжающиеся.

В самом раннем возрасте патогенной может оказаться лишь ситуация, угрожающая инстинктивной жизни ребенка, оставляя его потребности в питании или общении неудовлетворенными. В дошкольном возрасте причиной реактивного состояния могут стать более сложные переживания, связанные с познанием взаи­моотношений близких людей (ссоры в семье, развод родителей, появление в семье мачехи или отчима, утрата эмоционально зна­чимой фигуры). У старших детей уже чаще в основе конфликта, приведшего к реактивному состоянию, лежит неудовлетворенность собой, своим положением в семье, разочарование из-за своих не­удач или неуспехов в школе. Неправильное воспитание также мо­жет быть причиной психогенных реакций. Отсутствие ласки, по­стоянные запреты и наказания создают серьезное эмоциональное напряжение у детей, и у них чаще, чем у других детей, возникают психогенные реакции. Соматические заболевания повышают го­товность к психогенным расстройствам у детей в большей мере, чем у взрослых.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 2357 | Нарушение авторских прав