АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Патологические признаки и методы их выявления
(по Бухановскому А.О. с соавт.).
Иерархия уровней функционирования организма
| Признаки соответствующих уровней патологического функционирования организма
|
Методы
| Психический
| Психопатологические
| Клинические: наблюдение, беседа, осмотр, изучение продуктов творчества, анамнез, экспериментально- психологические и нейропсихологические исследования и др.
| Физиологический
| Отражающие патофизиологические явления, в т.ч. высшей нервной деятельности)
| Клинические и параклинические: физикальный (аускультация), неврологический, ЭЭГ, реоэнцефалогический, теомометрия и др.
| Иммунологический и метаболический
| Отражающие патоиммунные процессы нарушения метаболизма
| Иммунологические, биохимические и т.д.
| Структурный (образование и функционирование белков)
| Структурные (на уровнях молекулярном, органелл, клеточном, тканей, органов, систем)
| Гистохимические, радиоизотопные, микроскопические, ультразвуковые, рентгенологические, физикальные (пальпация, перкуссия), антропометрические, эндоскопические, цитологические и т.д.
| Генетический
| Обнаруживающие мутацию генов или хромосом
| Генетические, цитогенетические, генеалогический, близнецовый и т.д.
|
Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определенными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатологических, вегето-висцеральных, неврологических, соматических). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определенных функциональных систем головного мозга, т. е. материального субстрата, и, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными механизмами организма и личности и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализовано, что дает возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.
Для более глубокого понимания структуры психопатологического синдрома следует разделять их на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные симптомы.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они также позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная заторможенность- отнести к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут и отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы еще меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы (“почвы”, личностные особенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.
Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в конкретный вид, определить форму, выраженность, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы ни что-то застывшее, однообразное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но кроме возникновения, становления, развития и регресса психопатологического синдрома имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой предпочтитательный синдромотаксис,
До настоящего времени остаются актуальными выводы, сформулированные в 30-е годы А. С. Кронфельдом, в результате критического анализа многочисленных работ наиболее известных то время психиатров:
- Синдромологические исследования целесообразны и плодотворны лишь постольку, поскольку они ведутся в рамках клинико-нозологической систематики. Противопоставление концепции “эндогенных процессов” (Э. Крепелин) и концепции “экзогенных типов реакций” (К. Бонгеффер) теоретически и клинически ошибочно, так как психопатологический синдром является результатом взаимодействия фило- и онтогенетической реактивной предрасположенности (по Э. Крепелину), “преформированных механизмов” и внешних болезнетворных факторов.
- Различные клинические формы психических болезней могут иметь один и тот же синдром, возникновение которого в определенной степени обусловлено своеобразием течения или локализации патологического процесса, дисгармоничностью конституциональных особенностей личности.
- При одной и той же клинической форме психического заболевания в различных случаях синдром может иметь различную структуру. Один и тот же синдром при одном и том же заболевании может вызываться патологическим процессом или возникать как реакция на него личности.
- Хотя психопатологический синдром не специфичен для определенной психической болезни, т. е. его появление не всегда обусловлено одним и тем же заболеванием, Но все же он принимает специфическую окраску того заболевания, при котором он возникает. Не синдром как таковой (он неспецифичен), а особенности его структуры в отдельных случаях позволяют определить, какая болезнь лежит в его основе. Эти особенности лишь относительно патогномичны, но свидетельствуют о том, что структура синдрома имеет или может иметь отношение к ведущим психическим расстройствам, обусловленным заболеванием. Клиническая проблема синдрома состоит в распознавании его структуры и в отношении этой структуры к болезненному процессу в целом.
- Одинаковые синдромы могут быть обусловлены не только конституцнональными особенностями личности, но и экзогенным процессом. Ни один синдром не может возникнуть лишь в результате эндогенных нарушений. Однако вопрос о существовании исключительно экзогенно обусловленных синдромов остается еще открытым.
- Индивидуально унаследованная патологическая реактивная предрасположенность может влиять на патогенез психозов, но никогда не становится определяющим (фактором этого патогенеза. Основа синдрома различна при различных ситуациях и формах заболеваний. Причем она “никоим образом не может быть исключительно наследственной, индивидуально-конституциональной”, хотя ее и следует учитывать наряду с другими факторами.
- Клиническое выражение психопатологического синдрома не всегда специфично в отношении вызванной его причины. Ведь в ряде случаев причина психопатологического синдрома лишь предполагаема, а его особенности зависят еще от быстроты (темпа) развития патологического процесса и многих других факторов. Например, по данным К. Джексона, клиническая форма психопатологического синдрома и его нозологическая типичность определяются четырьмя факторами: степенью глубины расстройства дифференциации “функциональной системы” (“диссолюция” более высоких функций и растормаживание менее дифференцированных), индивидуальными особенностями личности, темпом нарушения дифференциации функций и всеми остальными соматическими или экзогенными условиями.
Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решен. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагностики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев понятий “психоз”, “непсихотические состояния”, “невроз”, в возникновении в диагностике взаимоисключающих тенденций — к нозологическому догматизму или единому- психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных болезней.
Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А. В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в друга: позитивных — эмоционально-гиперэстетические (в центре — астенический синдром, присущий всем болезням) (1); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически- ипохондрические (III); паранойяльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние) (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные — истощаемость психической деятельности (1), субъективно и объективно осознаваемые изменения “Я” (II—III), дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI—VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). Им же сопоставлены укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рамках 1 уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям. Синдромы 1—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза; 1—IV — сложного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозом (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); 1—V — шизофрении, 1—VI — экзогенным психозам, 1—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами, 1—VIII — эпилептической болезни, 1—IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.
Таким образом, А. В.Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотношение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Что в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической болезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических факторов психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.
По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:
1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультфакториальные) болезни, патогенез которых формируется, в основном, изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.
2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывает его повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни. 3. Психогенные, где этиологическим фактором выступает психотравма — взаимодействие с личностью с неприемлемой для нее ситуацией в системе межличностных отношений.
Диагностика основывается на установлении различия между сходными по симптоматике н течению психическими заболеваниями с учетом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного (патометаморфоз). Дифференциально-диагностические критерии: 1) особенности данных анамнеза; 2) возраст к началу болезни; 3) тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, постепенное); 4) особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его динамика, типичность и специфичность симптомов); 5) тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реакции, развития, эпизода); 6) особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия, светлый промежуток, дефектное состояние, его тип); 7) данные лабораторных исследований (биохимических, патопсихологических, электроэнцефалографических и др.); 8) данные сомато-неврологического исследования; 9) особенности отношения больного к своей болезни.
Патоморфоз — видоизменение клиники психических заболеваний. Различают: интерпатоморфоз — изменение соотношений между отдельными нозологическими единицами; интранозоморфоз — изменение клиники определенной болезни в пределах свойственных ей синдромов, последовательность их развития, соотношения между формами течения; интрасиндромальный патоморфоз — изменение симптоматики и ее выраженности; патометаморфоз — изменение клиники заболеваний вследствие использования современных методов лечения. Считают, что патоморфоз, помимо лечения, обусловлен комплексом социальных и биологических факторов. Однако в настоящее время успешно распознаются начальные нередко выраженные проявления психических заболеваний, в том числе так называемые атипичные, замаскированные, скрытые их формы.
В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход. Дебют болезни — это первые признаки болезни, чаще кратковременные, невыраженные, но могут быть и ярко представлены в виде четкого психопатологического синдрома. Инициальный период — наличие неспецифических, непсихотических общесоматических, вегетативных, неврозоподобпых, психопатоподобных или аффективных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромокинез, синдромотаксис. Исходом может быть: полное выздоровление, светлый промежуток (интермиссия), ремиссия (редукция части позитивной симптома тики при сохранении негативной), глубокий дефект (необратимый негативный симптомокомплекс), смерть.
Типы течения психических заболеваний: 1) процессуальный —характеризуется прогредиентным развитием симптоматики с образованием дефекта психической деятельности — деменции (слабоумия), специфичной для данной нозологической формы (например, шизофрения — апатико-абулическое слабоумие, церебральный атеросклероз — тотальное органическое слабоумие и др.); 2) возможны различные клинические варианты процессуального развития симптоматики — непрерывно-прогредиентный, ремиттирующий, рекуррентный (периодический), стационарный; процессуальное течение заболевания не исключает возможности остановки процесса, компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения), особенно вследствие применения современных средств патогенетической терапии; 2) циркулярный (по типу приступов, фаз) — характеризуется чередованием психотических состояний длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и “светлых промежутков” от нескольких месяцев до нескольких лет; фаза начинается и заканчивается постепенно с выходом в доболезненное состояние; в основе фазовых состояний лежат нарушения эффективности, связанные с особенностями преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию (например, маниакально-депрессивный психоз); 3) течение по типу реакции — характеризуется прямой зависимостью развития психического расстройства от действия внешней причины (чаще ситуационного характера); на формирование клинической картины и длительность реакции оказывают влияние особенности личности, возраст, соматическое состояние (например, при психогенных заболеваниях); 4) течение по типу развития (астенического, ананкастического, ипохондрического, сутяжного, параноического и др.) обусловлено сочетанным влиянием медленно и нерезко действующих психогенно-травматических причин и преморбидной характерологической,
чаще психопатической, почвы; характеризуется постепенным, медленным накоплением психопатологических признаков (бредообразования, астенических, истерических черт и т. и.) без образования слабоумия. У лиц с последствием черепно-мозговой травмы, органического заболевания головного мозга возможны синдромы развития; 5) течение по типу эпизода — характеризуется острым началом, чаще с расстройством сознания, кратковременным течением и выходом в доболезненное состояние (например, сумеречное состояние).
В диагностическом процессе участвуют два субъекта — врач и больной. От правдивости второго и клинического мышления первого зависит правильная диагностика болезни. Определить сущность врачебного мышления пытались многие видные клиницисты. “Под клиническим мышлением, — пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, — понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни”.
В качестве общих требований к клиническому мышлению они выдвигают следующие:
- Творческий подход к каждому конкретному больному, недопустимость упрощенного подхода в диагностике и лечении (применения различного рода шаблонных схем лечения).
- Целенаправленность мышления — умение создавать диагностические гипотезы, основываясь на клинических фактах, стремление к наиболее обоснованной оценке характера заболевания и выбору адекватных методов его терапии, без предвзятости суждения и подгонки фактов под заданную схему.
- Концентрированность — умение выделять главное, несмотря на полиморфизм клинических проявлений болезни, с целью ее диагностики и лечения.
- Гибкость- способность к быстрой мобилизации своих знаний и клинического опыта, к изменению хода своих рассуждений в связи с динамикой болезненного процесса.
- Объективность — способность к правильной оценке клинических проявлений болезни, критическое отношение к своим предыдущим выводам, исключающее субъективизм оценки и игнорирование фактов, противоречащих диагностической гипотезе.
- Решительность (самостоятельность) — умение принимать диагностические и терапевтические решения, несмотря на довольно частый в клинической практике дефицит информации, и проводить их в жизнь.
К общим условиям, обеспечивающим эффективность врачебного мышления, указанные авторы относили высокий уровень знаний врача, их систематическое совершенствование и пополнение.
Таким образом, врачебное мышление — это творческий процесс, значительно отличающийся от мыслительных операций, выполняемых в своей профессиональной деятельности другими специалистами.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 998 | Нарушение авторских прав
|