АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Додаток № 4. Форма поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу (стандартизована форма, затверджена МОЗ)
Додаток № 5. Форма для оцінки ризиків ЦД 2 типу (заповнюється лікарем зі слів пацієнта або пацієнтом власноруч, результат оцінки і висновок записуються лікарем в медичну карту хворого).
Виберіть правильну відповідь та обведіть її. В кінці опитування підрахуйте кількість балів.
1. Ваш вік:
< 45 років – 0 балів
45-54 років – 2 бали
55-64 років – 3 бали
> 65 років – 4 бали
2. Індекс маси тіла
(розраховується за формулою ІМТ = вага (кг): [зріст (м)]2 розділити свою вагу в кілограмах на квадрат зросту в метрах):
≤ 25 кг/м2 – 0 балів
25- 30 кг/м2 – 1 бал
>30 кг/м2 – 3 бали
3. Окружність талії вимірюється нижче ребер (зазвичай на рівні пупка)
Чоловіки Жінки
≤94 см. ≤80 - 0 балів
94-102 см 80-88 - 3 бали
>102 см >88 - 4 бали
4. Чи Ви маєте, як правило, щодня не менше 30 хвилин фізичної активності на роботі і / або у вільнийчас (у тому числі нормальна повсякденна діяльності)?
Так – 0 балів
Ні – 2 бали
5. Як часто ви їсте овочі, фрукти або ягоди?
Кожен день – 0 бал
Не кожного дня – 1 бал
6. Чи Ви коли-небудь приймали ліки від високого артеріального тиску на регулярній основі?
Ні – 0
Так – 1 бал
7. Чи було у Вас коли-небудь виявлено високий рівень глюкози в крові (наприклад, в медичних оглядів, під час хвороби, під час вагітності)?
Ні – 0 балів
Так – 5 балів
8. Чи хто-небудь з членів Вашої сім'ї або інших родичів хворів на цукровий діабет (1 типу чи 2 типу)?
Ні – 0 балів
Так: бабусі і дідусі, тітки, дядьки чи двоюрідного брата (але не власні батьки, брат, сестра або дитина) – 3 бали
Так: батьки, брат, сестра або власна дитину – 5 балів
Загальна кількість балів:
Ризик розвитку цукрового діабету 2 типу протягом 10 років:
Менше 7 балів: Низький ризик. Приблизно у 1 із 100 буде розвиватися хвороба
7-11 балів: Незначний ризик. Приблизно у 1 із 25 буде розвиватися хвороба
12-14 балів: Середній ризик. Приблизно у 1 із 6 буде розвиватися хвороба
15-20 балів: Високий ризик. Приблизно у 1 із 3 буде розвиватися хвороба
Більше 20 балів: Дуже високий ризик: Приблизно у 1 із 2 буде розвиватися хвороба
| |
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав
|