АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А. Вродженi апластичнi анемiї

1. Конституцiйна апластична анемiя (анемiя Фанконi) – спадково обумовлене захворювання, що перебiгає з пригнiченням усiх росткiв гемопоезу i вродженими аномалiями розвитку. Успадковується за автосомно-рецесивним типом, зустрiчаються сiмейнi форми хвороби – у братiв i сестер. Захворювання найчастiше дiагностується в вiцi 4-12 рокiв, коли з’являється гематологiчна симптоматика, проте у окремих хворих може вiдмiчатися уже в перiодi новонародженостi.

Клiнiчно характернi затримка внутрiшньоутробного розвитку, зниження маси тiла (≤ 2500 г) i зрiст 45-48 см при народженнi, в подальшому зберiгається вiдставання в фiзичному розвитку. Кiстковий вiк вiдстає вiд паспортного на 2-5 рокiв. У таких дiтей часто зустрiчаються рiзнi вродженi аномалiї розвитку: мiкроцефалiя, мiкрофтальмiя, косоокiсть, епiкант, гiпертелоризм, аплазiя чи гiпоплазiя великого пальця кистi i I метокарпальної кiстки, вiдсутнiсть променевої кiстки, променево-лiктьовий синостоз, косорукiсть, синдактилiя, гiпоплазiя кульшових суглобiв, аномалiї розвитку ребер, вродженi вади серця, вродженi аномалiї сечових шляхiв i нирок, зниження слуху. Бiля 10-33 % пацiєнтiв не мають вроджених вад розвитку. Характернi плями пiгментацiї рiзноманiтної локалiзацiї, часто вiдмiчаються трофiчнi порушення з боку шкiри, нiгтiв, зубiв. Дiти з таким видом анемiї часто замкнутi, вiдлюднi, “психiчно iнфантильнi”. Першими симптомами хвороби є геморагiчнi прояви, що обумовленi тромбоцитопенiєю, у виглядi спонтанних екхiмозiв i петехiального висипу, перiодичних носових кровотеч, за якими приєднуються прогресуюча анемiя. Гепатолiенальний синдром не виражений. Властиве зниження опiрностi до iнфекцiйних захворювань.

Дiагноз анемiї Фанконi виставляють на пiдставi типових клiнiчних i лабораторних даних. Поява гематологiчних змiн найчастiше реєструється у вiцi 4-12 рокiв, причому у хлопчикiв швидше, нiж у дiвчаток. В периферичнiй кровi вiдмiчається панцитопенiя; анемiя нормохромна, анiзоцитоз з тенденцiєю до макроцитозу, помiрний пойкiлоцитоз; лейкопенiя стiйка i досягає найбiльшої вираженостi в термiнальному перiодi (гранулоцитiв до 0,1 х 10 9/л); тромбоцитопенiя при прогресуваннi хвороби сягає значного ступеня (до поодиноких тромбоцитiв у мазку); ШОЕ, як правило, збiльшена. Стернальний пунктат на раннiх стадiях хвороби нормо- чи гiпоклiтинний; кiлькiсть бластiв в межах норми. В подальшому, вiдмiчається виражена гiпоклiтиннiсть кiсткового мозку з пригнiченням усiх росткiв i розростанням жирової тканини. Перебiг анемiї Фанконi характеризується наявнiстю перiодiв загострення i ремiсiї. У таких хворих є високий ризик трансформацiї хвороби у мiєлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякiснi пухлини травного каналу. Без лiкування через 2 роки пiсля дiагностики панцитопенiї вмирає 80 % хворих, а через 4 роки – бiля 100 %.

Лiкування анемiї Фанконi проводять у спецiалiзованих гематологiчних вiддiленнях. Методом вибору терапiї таких хворих є трансплантацiя кiсткового мозку (ТКМ) вiд HLA – iдентичного сиблiнга з використанням пом’якшеного кондицiонування –торако-абдомiнального опромiнення в дозi 6 Гр i циклофосфамiду у дозi 20 мг/кг. Таким пiдхiд дозволяє вилiкувати бiля 70-75 % хворих на анемiю Фанконi. В разi вiдсутностi донора для ТКМ призначають консервативну терапiю – курси глюкокортикоїдiв та андрогенiв (тестостерону пропiонату – 1-2 мг/кг/добу, оксiметолону – 0,5 –2 мг/кг, метандростенолону – 0,2 –0,4 мг/кг/добу та iнших). Лiкування адрогенами проводять протягом 3-6 мiсяцiв (першi 1,5 – 2 мiсяця –дають повну дозу, а далi пiдтримуючу – 1/3 – ½ вiд повної терапевтичної). Поряд з цим, при зниженнi рiвня гемоглобiну < 80 г/л, нейтрофiлiв < 1,0 –10 9/л i тромбоцитiв < 20х10 9 /л проводяться трансфузiї еритроцитарної маси i тромбоцитарної маси.

2. Анемiя Блекфена-Даймонда (АБД) – вроджена гiпопластична анемiя, що характеризується раннiм початком i iзольованим ураженням еритроїдного ростка кiсткового мозку. Бiльшiсть (75 %) складають спорадичнi випадки хвороби, проте можливе автосомно-домiнантне, автосомно-рецесивне чи пов’язане з Х –хромосомою види успадкування. Серед хворих з однаковою частотою зустрiчаються i хлопчики, i дiвчатка. Першi ознаки хвороби з’являються в першi мiсяцi чи протягом першого року життя дитини. Дiагноз АБД у дiтей пiсля 2-х рокiв малоймовiрний. Дiти, як правило, народжуються доношеними, з нормальними масою, зростом i психомоторним розвитком.

Клiнiка. Блiдiсть шкiри i слизових вiдмiчається з перших днiв життя, проте характернi клiнiчнi ознаки гiпоксiї - в’ялiсть чи збудження, неспокiй, сонливiсть, вiдмова вiд їжi, диспепсичнi явища – з’являються при зниженнi гемоглобiну до 60-30 г/л. Вродженi вади розвитку зустрiчаються лише у 25 % дiтей з АБД, зокрема – трьохфаланговi великi пальцi кистей, рiдше – широке перенiсся, розщелина верхньої губи i /чи пiднебiння, товста верхня губа, складки на шиї, курносий нiс, гiпертелоризм. Волосся у дiтей нерiдко двоколiрне, що нагадує паклю. Геморагiчний синдром вiдсутнiй, можлива гепато- i спленомегалiя. Кiстковий вiк вiдстає вiд паспортного на 4-5 рокiв.

Дiагностика. Поряд з вказаними клiнiчними ознаками, хвороба дiагностується i на пiдставi характерних змiн з боку лабораторних методiв дослiдження. В периферичнiй кровi вiдмiчається нормохромна макроцитарна анемiя, гiпо – чи арегенераторного характеру (ретикулоцити 0-0,1 %). Число лейкоцитiв i тромбоцитiв залишається нормальним протягом перших 2-х рокiв життя, проте у 10 % хворих можливi легкi нейтро- i тромбоцитопенiї. В кiстковому мозку вiдмiчається спочатку нормоклiтиннiсть, а по мiрi прогресування хвороби – гiпоклiнiчнiсть еритроїдного ростка. Еритроїдний росток рiзко звужений з вiдсутнiстю чи малою кiлькiстю еритробластiв (менше 5 % ядровмiсних клiтин). Мiєлоїдний i мегакарiоцитарний росток не змiненi. Число ретикулярних клiтин i лiмфоцитiв –збiльшене, плазматичних клiтин – не змiнене. АБД перебiгає хронiчно, у 80 % хворих отримують ремiсiю при використаннi кортистероїдiв. Можлива трансформацiя хвороби в мiєлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякiснi пухлини, лiмфогранулематоз.

Лiкування АБД проводиться у спецiалiзованих гематологiчних вiддiленнях i чим швидше розпочата терапiя кортикостероїдами, тим кращий її ефект. Кортикостероїдна терапiя є основною в лiкуваннi цiєї патологiї. Призначають преднiзолон у дозi 2 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 4-х тижнiв, далi добову дозу у хворих з позитивною вiдповiддю (пiдвищення рiвня Нв до 100 г/л) поступового знижують до досягнення мiнiмальної пiдтримуючої добової дози (щоденно чи через день для збереження стiйкої вiдповiдi). В якостi пiдтримуючої терапiї проводять трансфузiї еритромаси кожнi 4-5 тижнiв, у грудних дiтей – кожнi 2-3 тижня, для пiдтримання рiвня гемоглобiну вище 80 г/л. При вiдсутностi вiдповiдi на кортикостероїдну терапiю (тобто у стероїдорезистентних хворих з АБД) можливе призначення iмуносупресивної терапiї (циклоспорин чи циклофосфати в поєднаннi з антилiмфоцитарним глобулiном), проведення ТКМ чи переливання стовбурових клiтин, отриманих iз пуповинної кровi.

Б. Набутi гiпо- i апластичнi анемiї (НАА) – це анемiї, що обумовленi пригнiченням кровотворної функцiї кiсткового мозку. Причинами розвитку НАА можуть бути: радiацiя, iнтоксикацiя бензином i iнсектицидами, лiкарськi препарати (левомiцетин, хлорамфенiкол, цитостатики, бутадiон, сульфанiламiди, протисудомнi препарати, препарати золота та iн.), вiруснi iнфекцiї (гепатит А, вiрус Епштейна-Барра, парвовiрус В19, ВIЛ), тiмома, спадковi iмунодефiцити i хромосомнi аномалiї, пароксизмальна нiчна гемоглобiнурiя, прелейкемiя.

Клiнiка НАА вiдрiзняється залежно вiд тотального чи вибiркового ураження гемопоезу. У хворих на НАА вiдсутнi вродженi аномалiї розвитку, фiзичний i психiчний розвиток дiтей не змiнений, кiстковий вiк вiдповiдає паспортному. Для тотальних форм НАА характерне поєднання геморагiчного, анемiчного i iнфекцiйно-септичного синдромiв. Геморагiчний синдром, обумовлений тромбоцитопенiєю i проявляється чисельними екхiмозами i петехiями на шкiрi i слизових оболонках, кон’юнктивах, рецидивуючих носових, ясневих, маткових, шлунково-кишкових i ниркових кровотеч, крововиливiв в мiсцях iн’єкцiй. Ураження еритроїдного ростка призводить до розвитку анемiчного синдрому: загальної слабкостi, головокружiння, зниження апетиту, швидкої втоми, блiдостi шкiри i слизових оболонок, змiн з боку серцево-судинної системи у виглядi розширення меж серця, тахiкардiї, приглушення тонiв, систолiчного шуму, рiдше –задишки, екстрасистолiї. Наявнiсть лейкогранулоцитопенiї обумовлює виникнення iнфекцiйно-септичного синдрому: легке приєднання iнфекцiї, виразково-некротичне ураження шкiри, слизових оболонок. Лiмфатичнi вузли, печiнка i селезiнка не збiльшенi. При вибiрковому ураженнi еритроїдного ростка наявнi лише прояви анемiчного синдрому.

Для дiагносткии НАА, поряд з клiнiчними даними, характерними є змiни з боку периферичної кровi i кiсткового мозку. В периферичнiй кровi при цьому вiдмiчається анемiя (Нв<110 г/л), нейтропенiя (число нейтрофiлiв < 1,5 х 10 9/л, тромбоцитопенiя (число тромбоцитiв < 100х109/л) i ретикулоцитопенiї, що не вiдповiдає важкостi анемiї.В мiєлограмi виявляють рiзке зниження клiтинностi, редукцiю мiєлоїдного i еритроїдного росткiв, варiабельний лiмфоцитоз i вiдсутнiсть мегакарiоцитiв. При гiстологiчному дослiдженнi кiсткового мозку (трепанобiопсiї) знаходять спустошення, замiщення кiсткового мозку жировою тканиною.

Лiкування НАА проводиться в спецiалiзованому гематологiчному вiддiленнi. Основний метод лiкування НАА – це ТКМ, позитивний ефект якої досягає 80 % при iдентичному донорi. Альтернативнi методи лiкування НАА включають призначення iмуносупресивної терапiї (антилiмфоцитарного антимоноцитарного глобулiну у дозi 15 мг/кг/добу протягом 10 днiв; циклоспорину А у дозi 5 мг/кг/добу на весь курс лiкування; високих доз метилпреднiзолону- до 20 мг/кг/добу протягом 3 днiв з поступовим зниженням дози протягом 1 мiс.) та гемопоетичних ростових факторiв. Симптоматична терапiя включає призначення хворим на НАА гемокомпонентної замiсної терапiї (еритроцитарну масу, тромбоконцентрат, свiжозаморожену плазму) для лiкування анемiчного i геморагiчного синдромiв; антибактерiальну терапiю для купування iнфекцiйних ускладнень (комбiнована терапiя амiноглiкозидами III поколiння: амiкацин, тобрамiцин, сiзомiцин; i цефалоспоринами III поколiння: цефотаксим, цефтрiаксон, цефтазiдiм, цефтiзоксiм та iн.; або альтернативнi схеми уреїдопенiцилiнiв чи карбапенемiв); симптоматичну гемостатичну терапiю, десфералотерапiю для зменшення проявiв гемосидерозу (десферел в дозi 20 мг/кг/добу внутрiшньовенно крапельно щоденно протягом 30 днiв).

Диспансеризацiя хворих з АА в стадiї ремiсiї (вiдсутнiсть клiнiчної симптоматики i геморагiчних проявiв, Нв > 110 г/л, рiвень гранулоцитiв > 2х109/л, число тромбоцитiв >100х109/л, гематокрит вище 0,35; вiдсутнiсть ризику виникнення iнфекцiйних ускладнень) проводиться гематологом. Основними напрямками нагляду є: клiнiчне дослiдження кровi 1 раз на 10 днiв; постiйне вiдведення вiд щеплень; звiльнення вiд занять з фiзкультури; залежно вiд стану здоров’я, шкiльнi заняття за iндивiдуальним планом чи в домашнiх умовах; протипоказане вживання наступних медикаментiв: левомiцетину, салiцилатiв i iнших нестероїдних протизапальних засобiв, дезагрегантiв (курантил та iн.); протипоказане фiзiотерапевтичне лiкування.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 334 | Нарушение авторских прав