АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А. Спадковi ГА, пов’язанi з дефектом мембрани еритроцита.

1. Спадковий мiкросфероцитоз (хвороба Мiнковського-Шоффара) – це спадкова гемолiтична анемiя, в основi якої лежать структурнi чи функцiональнi порушення мембранних бiлкiв, що перебiгає з внутрiшньоклiтинним гемолiзом. Цей вид анемiї зустрiчається у частотою 1:5000 у популяцiї. Успадковується за автосомно-домiнантним типом; бiля 25 % випадкiв – спорадичного характеру. В основi розвитку спадкового мiкросфероцитозу лежить генетично детермiнований дефект бiлкiв мембрани еритроцитiв (спектрину i анкiрину): або їх дефiцит, або порушення їх функцiональних властивостей. Аномальний бiлок обумовлює порушення транспорту катiонiв – рiзко пiдвищується проникливiсть мембрани для iонiв натрiю, а далi i води, з активацiєю глiколiзу i пiдсилення метаболiзму лiпiдiв, змiною об’єму клiтини i набуванням сферичностi. Мiсцем деформацiї i загибелi еритроцитiв є селезiнка визначити щоденну добову дозу.

Клiнiчно спадковий мiкросфероцитоз в 50 % випадкiв проявляється в перiодi новонародженостi; у бiльшостi хворих хвороба починається до пiдлiткового вiку. Провiдними в клiнiчнiй картинi є три симптоми, обумовленi внутрiшньоклiтинною локалiзацiєю гемолiзу: жовтяниця, блiдiсть шкiри i слизових оболонок, спленомегалiя. Зовнiшнiй вигляд хворих iнодi типовий для спадкових захворювань – баштоподiбний череп, готичне пiднебiння, широке перенiсся, деформованi вушнi раковини, аномалiї зубiв, синдактилiя, гетерохромiя райдужки. При важкому перебiгу, прогресуючому перебiгу хвороби можливi затримка зросту, розумовий недорозвиток, гiпогенiталiзм. Перебiг анемiї Мiнковського-Шоффара хвилеподiбний, пiсля розвитку кризу покращуються клiнiко-лабораторнi показники i настає ремiсiя, яка триває вiд декiлькох мiсяцiв до декiлькох рокiв.

Дiагноз пiдтверджується сiмейним анамнезом i лабораторними дослiдженнями. В гемограмi виявляється нормохромна гiперрегенераторна анемiя рiзного ступеня, ретикулоцитоз. При морфологiчному дослiдженнi мазка червоної кровi вiдмiчаються характернi морфологiчнi змiни: поряд з нормальними еритроцитами є мiкросфероцити – маленькi (d < 6,4 мкм), iнтенсивно забарвленi клiтини без центрального просвiтлення, кiлькiсть яких коливається вiд 5-10 % до абсолютної бiльшостi (рис.3). В перiод гемолiтичного кризу можливi: лейкоцитоз з нейтрофiльним зсувом, пришвидшення ШОЕ. В бiохiмiчному аналiзi кровi вiдмiчається непряма гiпербiлiрубiнемiя. В мiєлограмi виявляється гiперплазiя еритроїдного ростка, лейкоеритробластичне спiввiдношення зменшене до 1:2; 1:3 (в нормi 4:1) за рахунок клiтин еритроїдного ростка. Патогномонiчною ознакою хвороби є змiна осмотичної резистентностi еритроцитiв: зниження мiнiмальної, тобто гемолiз починається в 0,6-0,65 % розчинi NaCl (в нормi в 0,44 % розчинi Nacl) i деяке пiдвищення максимальної – в 0,3 –0,25 % розчинi NaCl (в нормi повний гемолiз в 0,32-0,36 % розчинi NaCl).

Рис.3. Мазок кровi при спадковому мiкросфероцитозi.

2. Спадковий овалоцитоз зустрiчається так само часто, як i мiкросфероцитоз, i успадковується за автосомно-домiнантним типом. У бiльшостi випадкiв цей вид анемiї перебiгає без гемолiтичних кризiв (за виключенням дiтей перших мiсяцiв життя), з помiрною блiдiстю та iктеричнiстю шкiри i слизових оболонок. Симптоматика мало вiдрiзняється вiд такої при мiкросфероцитозi. У гемограмi виявляють овалоцити (еритроцити овальної форми) – 50-90 % (в нормi у здорових новонароджених овалоцитiв до 5 %, в старшому вiцi – до 1 %), помiрну анемiю з доброю регенеративною здатнiстю (рис.4).

Рис.4. Мазок кровi при спадковому овалоцитозi.

3. Спадковий стоматоцитоз – рiдкiсна форма морфологiчної незрiлостi еритроцитiв з автосомно-домiнантним типом успадкування. Клiнiчно хвороба перебiгає у виглядi помiрної анемiї, в подальшому – жовтяницi i спленомегалiї. Осмотична резистентнiсть еритроцитiв знижена. Розпад еритроцитiв вiдбувається в печiнцi i селезiнцi. У мазках кровi таких хворих спостерiгають центральне просвiтлення у еритроцитах не округлої, а лiнiйної форми. Кiлькiсть стоматоцитiв в периферичнiй кровi складає 10-50 % (рис.5).

Рис.5.Мазок кровi при спадковому стоматоцитозi.

4. Дитячий iнфантильний пiкноцитоз – захворювання, що не є стiйкою спадковою патологiєю, а має перехiдний характер i сприятливий прогноз. Етiологiя хвороби невiдома. Пiкноцит – це еритроцит неправильної форми, iнтенсивно забарвлений, що має багато шипоподiбних вiдросткiв, як правило менших розмiрiв, нiж нормальний еритроцит. У доношених дiтей в перiодi новонародженостi вмiст пiкноцитiв у периферичнiй кровi складає 0,3 –1,9 %, у недоношених – 0,3 –5,6 %, у дорослих – не перевищує 0,3 %. Якщо з тої чи iншої причини кiлькiсть пiкноцитiв досягає 30-50 %, виникають клiнiчнi прояви захворювання у виглядi жовтяницi, анемiї i спленомегалiї, що виявляються в першi тижнi життя дитини.

Б. Спадковi ГА, обумовленi порушенням активностi ферментiв еритроцитiв. В основi патологiї лежить спадково обумовлене зниження активностi чи нестабiльнiсть еритроцитарних ферментiв – глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази (Г-6-ФД), пiруваткiнази, глютатiонзалежних ферментiв та iнших. Захворювання успадковується автосомно-рецисивно чи за Х-зв’язаним рецесивним типом. При цьому видi анемiй морфологiчних змiн з боку еритроцитiв немає, осмотична резистентнiсть еритроцитiв не змiнюється, а дiагноз грунтується на визначенiй активностi фермента в еритроцитах. Найрозповсюдженiшою ферментопатiєю є дефiцит Г-6-ФД, на другому мiсцi – дефiцит активностi пiруваткiнази. При дефiцитi Г-6-ФД гемолiз може вперше виникнути у дiтей пiсля вживання лiкiв (протималярiйних засобiв, сульфанiламiдних препаратiв, салiцилатiв, нiтрофуранiв та iн.), рiдше в зв’язку з вакцинацiєю, вiрусною iнфекцiєю, дiабетичним ацидозом.

Клiнiчно ця група ГА проявляється у виглядi блiдостi шкiри i слизових оболонок, жовтяницi, помiрної гепатоспленомегалiї. В гемограмi виявляють нормохромну гiперрегенераторну анемiю рiзного ступеня тяжкостi, високий ретикулоцитоз, анiзопойкiлоцитоз, полiхромазiю, а в перiод кризу – лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво. В бiохiмiчному аналiзi кровi вiдмiчають пiдвищення рiвня непрямого бiлiрубiну. В мiєлограмi спостерiгається рiзка гiперплазiя еритроїдного ростка. Для верифiкацiї ферментної недостатностi в еритроцитах використовують методи визначення активностi того чи iншого ферменту в еритроцитi. Дослiдження проводять в перiодi компенсацiї гемолiзу. Спадковий характер хвороби пiдтверджують обстеженням батькiв i родичiв хворого.

В. Спадковi ГА, пов’язанi з порушенням структури чи синтезу гемоглобiну (гемоглобiнопатiї). Гемоглобiнопатiї – це спадково обумовленi аномалiї синтезу гемоглобiнiв людини. Їх подiляють на три групи: власне гемоглобiнопатiї (якiснi чи структурнi), при яких порушена структура ланцюгiв глобiну (серпоподiбноклiтинна хвороба i носiйство, а також С, D, Е – гемоглобiнопатiї, нестабiльнi гемоглобiни), i таласемiї (кiлькiснi гемоглобiнопатiї), обумовленi порушенням синтезу ланцюгiв глобiну, а також змiшанi форми. Встановлено, що на Земнiй кулi нараховується бiля 240 млн чоловiк, що страждають на гемоглобiнопатiї. Гемоглобiнопатiї широко розповсюдженi серед жителiв тропiчної Африки, Iндiї, рiдше країн на побережжi Середземного моря, Близького i Середнього Сходу, в Америцi. В зв’язку з мiграцiєю населення останнiм часом зустрiчається i в Захiднiй Європi.

1. Носiйство ознаки серпоподiбно-клiтинної анемiї (гетерозиготна форма) не призводить до якихось клiнiчних проявiв, хоча рiвень Нв S може досягати 35-40 %. Носiям необхiдно уникати ситуацiй, якi можуть супроводжуватися гiпоксiєю (польоти на лiтаках, пiдводне плавання).

2. Серпоподiбна клiтинна анемiя (СКА, дрепаноцитоз) – це важка хронiчна ГА, що виникає у осiб гомозиготних за серповидним геном. Частота СКА складає 1:625 новонароджених. Гомозиготи не синтезують Нв А, їх еритроцити мiстять 90 – 100 % Нв S (в якому молекула глутамiнової кислоти у глобiнi замiщена молекулою валiна). В результатi змiнюється електричний заряд гемоглобiну, що визначає його колоїдний стан, можливостi змiни форм, склеювання i гемолiзу еритроцитiв. Цi властивостi найкраще проявляються в умовах гiпоксiї. Специфiчною особливiстю цiєї хвороби є утворення серпоподiбної форми еритроцитiв при зниженнi парцiального тиску кисню у довкiллi, що i призводить до гемолiзу.

Клiнiчнi прояви захворювання зазвичай з’являються до кiнця першого року життя дитини, коли з кровi практично зникає НвF, i його синтез змiнюється синтезом Hв S. Перебiг СКА – з частими гемолiтичними кризами. Характерними симптомами цiєї анемiї є блiдiсть шкiри i слизових, жовтяниця, спленомегалiя, вiдставання у фiзичному розвитку, статевому дозрiваннi на тлi нормального iнтелектуального розвитку. Хворi на СКА мають типовi фенотипiчнi ознаки: подовжений нижнiй сегмент тiла, дорсальний кiфоз i люмбальний лордоз, виступаюче чоло, готичне пiднебiння, баштоподiбний череп, значно подовженi кiнцiвки.

Дiагностика. В гемограмi виявляють нормохромну гiперрегенераторну анемiю (рiвень гемоглобiну 60-80 г/л), ретикулоцитоз в межах 50 –150 ‰. В мазках периферичної кровi мiстяться еритроцити серпоподiбної форми (рис.6), анiзо- i пойкiлоцитоз, полiхроматофiлiя, овалоцитоз, мiкро- i макроцитоз, зустрiчаються кiльця Кебота i тiльця Жолi. Загальна кiлькiсть лейкоцитiв пiдвищена до 12-20х109/л, нейтрофiльоз, пiдвищення числа тромбоцитiв, зниження ШОЕ. Бiохiмiчно вiдмiчається гiпербiлiрубiнемiя, гiпергамаглобулiнемiя, можливе пiдвищення рiвня сироваткового залiза. Осмотична стiйкiсть еритроцитiв пiдвищена. В стернальному пунктатi виявляється виражена гiперплазiя еритроїдного ростка, нерiдко змiни за мегалобластним типом. Дiагноз ставлять на пiдставi виявлення серпоподiбних еритроцитiв при їх дезоксигенацiї чи в пробi з 2 % метабiсульфiтом натрiю.

Рис.6. Мазок кровi при серпоподiбнiй клiтиннiй анемiї.

2 – Таласемiї (мiшенеподiбно-клiтиннi анемiї) – це гетерогенна група спадково обумовлених гiпохромних анемiй, в основi яких лежить порушення структури ланцюгiв глобiну. На вiдмiну вiд гемоглобiнопатiй при таласемiях вiдсутнi порушення в хiмiчнiй структурi гемоглобiну, але наявнi спотворення кiлькiсних спiввiдношень Нв А i Hв F. Таласемiї обумовленi зниженням чи вiдсутнiстю синтезу або α-ланцюгiв глобiну (α – таласемiя), або β – ланцюгiв (β- таласемiя). Розповсюдженi вони в тих же регiонах, де i гемоглобiнопатiї.

Клiнiчно таласемiї характеризуються тяжким прогресуючим при великiй таласемiї (гомозиготна форма) чи легшим при малiй таласемiї (гетерозиготна форма, носiйство ознаки таласемiї) гемолiзом з розвитком анемiї, гепатоспленомегалiї. Яскрава клiнiчна картина розвивається у вiцi 2-8 рокiв. Часто спостерiгаються вродженi аномалiї розвитку: баштоподiбний череп, збiльшення верхньої щелепи, монголоїдний розрiз очей, гiпертелоризм, порушення прикусу. Характернi вiдставання у зростi, статевому розвитку.

Дiагностика. В гемограмi при таласемiї виявляють гiпохромну гiперрегенераторну анемiю рiзного ступеня тяжкостi, велику кiлькiсть нормоцитiв (ядровмiсних клiтин). В мазку кровi вiдмiчають гiпохромiю еритроцтiв, мiкроцитоз, чисельнi фрагментованi пойкiлоцити i мiшенеподiбнi клiтини (рис.7). Бiохiмiчно виявляють непряму гiпербiлiрубiнемiю, пiдвищення рiвня сироваткового залiза в поєднаннi зi зниженням залiзозв’язуючої здатностi сироватки. Рiвень фетального гемоглобiну (НвF) в еритроцитах пiдвищений i складає > 70 % протягом перших рокiв життя, але з ростом дитини рiвень його знижується.

Рис.7. Мазок кровi при таласемiї.

Б. Набутi гемолiтичнi анемiї – це гетерогенна група гемолiтичних анемiй, що виникають пiд впливом ряду факторiв, якi мають здатнiсть пошкоджувати еритроцити i викликати передчасне їх руйнування. Основними причинами набутих ГА можуть бути гемолiтична хвороба новонароджених (антигенна несумiснiсть генiв матерi i плода), переливання несумiсної кровi; трансплацентарна передача антитiл вiд матерiв, що страждають на аутоiмунну ГА; вживання лiкiв (пенiцилiн, цефалоспорини, метилдофа, сульфанiламiди, хiнiн, iзонiазид, ПАСК та iншi); лiмфопролiферативнi захворювання, системнi захворювання сполучної тканини, iмунодефiцитнi стани; механiчне та хiмiчне пошкодження оболонки еритроцитiв; дефiцит вiтамiнiв (вiтамiну Е та iнших), руйнування еритроцитiв паразитами (при малярiї) тощо.

Дiагноз встановлюють на основi типових для ГА клiнiчних i лабораторних даних, а також вивчення даних анамнезу.

Лiкування ГА залежить вiд перiоду хвороби. Лiкування дитини в перiодi гемолiтичного кризу завжди проводиться у стацiонарi i спрямоване на купування анемiчного синдрому, синдрому бiлiрубiнової iнтоксикацiї i профiлактику ускладнень. Основним методом лiкування мiкросфероцитозу є спленектомiя. Враховуючи високий ризик сепсису пiсля спленектомiї у дiтей раннього вiку, бажано операцiю проводити дiтям вiком старше 5 рокiв. Трансфузiї еритромаси проводять лише при вираженiй анемiї – зниженнi рiвня гемоглобiну нижче 50-60 г/л. Аналогiчну терапiю проводять при спадкових овалоцитозi, стоматоцитозi. Лiкування ГА, пов’язаних з порушенням активностi ферментiв еритроцитiв полягає, перш за все, у попередженнi призначення медикаментiв i обмеження контакту з факторами, якi провокують гемолiз. При вираженiй анемiї показанi трансфузiї еритромаси. Спленектомiя, як правило, неефективна. Лiкування СКА комплексне з призначенням нiтратiв, iнгiбiторiв карбоангiдрази, андрогенiв, магнiю сульфату, антикоагулянтiв, проведенням гiпербаричної оксигенацiї. При таласемiї проводять пiдтримуючi трансфузiї еритромаси для пiдтримання рiвня гемоглобiну вище 100 г/л (кожнi 4 тижнi їх проводять з розрахунку 15-20 мл/кг еритромаси). Для профiлактики гемосидерозу при частих трансфузiях призначають десферал. У окремих випадках (при виражених явищах гiперспленiзму) показана спленомегалiя. Перiодично проводять курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв Е, В12, препаратiв цинку. Переливання стовбурових клiтин з пуповинної кровi, ТКМ – ефективнi, але не завжди доступнi методи лiкування хворих на важку таласемiю.

Диспансеризацiя хворих в перiод компенсацiї гемолiзу полягає у:

1. Проведеннi постiйного спостереження за хворими з спадковими формами ГА i протягом 2-3 рокiв пiсля нормалiзацiї усiх показникiв кровi при набутих формах ГА, а також при спадковому мiкросфероцитозi пiсля спленектомiї.

2. Дiєтичному харчуваннi в межах столу № 5 (для профiлактики дискiнезiї жовчевих шляхiв).

3. Курси жовчогiнної терапiї (за iндивiдуальним планом).

4. Звiльнення вiд щеплень i введення γ- глобулiну постiйно при автоiмунних ГА; при спадкових ГА щеплення проводяться в перiодi компенсацiї гемолiзу (не швидше нiж через 3 мiс. пiсля гемолiтичного кризу); щеплення не поєднують; перед щепленням i через 3 днi пiсля нього обов’язково проводять контроль клiнiчного аналiзу кровi з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв.

5. Звiльнення вiд занять по фiзкультурi за загальною програмою; заняття в групi ЛФК чи за полегшеною програмою (без участi в змаганнi i здачi нормативiв).

6. Не рекомендуються рiзкi перемiни клiмату, iнсоляцiя, фiзiотерапевтичнi процедури.

7. При дефiцитi Г-6-ФД виключається вживання лiкарських засобiв: левомiцетину сульфанiламiдiв, ацетилсалiцилової кислоти, аскорбiнової кислоти, вiтамiну К, нiтрофуранiв, метиленового синього. Заборонене вживання кiнських бобiв, чорниць, голубинки.

8. Контроль гемограми з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв проводять 1 раз на 1-3 мiс. i при будь-якому iнтеркурентному захворюваннi.

9. Огляд ЛОР-лiкаря, стоматолога проводять 1 раз на 6 мiсяцiв. Санацiя усiх вогнищ iнфекцiї – як консервативна, так i оперативна (але не швидше, нiж через 1,5 – 2 мiс. пiсля гемолiтичного кризу).

10. УЗД органiв черевної порожнини 1 раз на рiк; огляд гастроентеролога за показаннями.

11. Курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв (групи В, С, А, Е) по 2-4 тижнi кожнi 6 мiсяцiв.

12. Спленектомованим хворим – спостереження дiльничного педiатра (сiмейного лiкаря) i призначення антибактерiальної терапiї з першого дня iнтеркурентного захворювання; за показаннями – госпiталiзацiя для дообстеження i адекватної терапiї.

13. При СКА: виключаються польоти на лiтаках, пiдводне влавання; призначається фолiєва кислота – 0,001 – 1 раз на день курсами по 14 днiв щомiсячно; з метою профiлактики iнфекцiйних ускладнень дiтям вiком вiд 3 мiс. до 5 рокiв можливе призначення феноксiметилпенiцилiну по 125 – 250 мг всередину щоденно; у вiцi 2 рокiв – вакцинацiя полiвалентного пневмококовою вакциною; у вiцi 2-6 мiс. вакцинацiя проти Haemophilius influenzae; щорiчна вакцинацiя проти грипу. Огляд окулiста 1 раз на рiк; препарати цинку для покращення фiзичного i статевого розвитку.

14. При таласемiї: огляд ЛОР-лiкаря з проведенням аудiометрiї – 1 раз на рiк, окулiста – 1 раз на рiк; ЕКГ, УЗД серця – 1 раз на рiк; рентгенограма грудної клiтки – 1 раз на рiк; серологiчнi маркери гепатиту В i С – 1 раз на рiк; бiохiмiчнi аналiзи кровi: печiнковi ферменти, сечова кислота, цукор – 1 раз на мiсяць, “залiзо-комплекс” кровi – 1 раз на 6 мiсяцiв; пiсля 10 рокiв – проба на толерантнiсть до глюкози – 1 раз на 2 роки; рiвень гонадотропних гормонiв – 1 раз на рiк. Призначаються курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв (групи В, С, Е) – хворим, що не отримують трансфузiї. При болях в животi – УЗД органiв черевної порожнини – 1 раз на рiк. Показана вакцинацiя проти гепатиту В. Вагу i зрiст дитини контролюють 1 раз на 3 мiсяцi, статевий розвиток – 1 раз на рiк. Пiдлiткам щорiчно призначаються курси естрогену/прогестерону чи тестостерону для попередження ендокринних порушень; з метою профiлактики остеопорозу – препарати кальцiю i вiтамiну Д.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 622 | Нарушение авторских прав