АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационное ведение гинекологических больных. Роль ЛФК и восстановительной физиотерапии в по-слеоперационном периоде.

Послеоперационный период - это время, прошедшее от момента операции до выздоровления или перевода больной на инвалидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции.

В целом послеоперационное состояние больной следует рассматривать как "послеоперационную болезнь" - переходный пе-риод от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от ис-ходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной.

Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приво-дят к определенным патофизиологическим сдвигам в организме, отражающим его ответную реакцию на операционную трав-му. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных по-следствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы:

а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышен-ный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов:

1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости легких на 30-50%

2) кардиальный синдром - учащение пульса, повышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.

3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружающей обста-новке, в последующем беспокойство, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется возбуждением или угнетением. Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совер-шенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших осложнений.

4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечни-ка

б) обратного развития - переходное состояние между катаболической и анаболической фазами, начинается через 3-5 дней после операции и продолжается 4-5 дней. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечаются исчез-новение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание — глубоким, бо-лее редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активируется функция ки-шечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, адекватно оценивают свое со-стояние и окружающую обстановку.

в) анаболическую - характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных во время операции и катаболической фазы.

Улучшается самочувствие и настроение больных, повышается аппетит. В эту фазу больных выписывают из стационара. Про-должительность фазы может быть до 3-5 недель.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам:

1. перевод больной после операции в отделение интенсивной терапии, где за ней осуществляется наблюдение с по-стоянным контролем за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем.

2. лечение и профилактика послеоперационных нарушений:

а) послеоперационные боли: анальгетики {2% раствор промедола по 1 мл через 6 ч, 50% раствор анальгина по 2 мл или другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2-4 суток

б) тошнота и рвота: инфузионная терапия, наркотические анальгетики, седативные средства, оксигенотерапия

в) послеоперационный ацидоз - парентеральное введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната, 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, щелочные минеральные воды внутрь.

г) коррекция нарушений микроциркуляции: синдром гиповолемии - инфузионная терапия (эритроцитарная масса, плазма и др., кристаллоидные растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, коллоидные растворы реополиглюкина, рео-макродекса и др.), средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы); синдром нарушений микроциркуляции - реологически активные инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с комп-ламином (или тренталом), гепарином, синдром миокардиалъной недостаточности: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил.

д) синдром дыхательной недостаточности: продленная ИВЛ (2-3 ч после операции и более)

е) синдром коагулопатических нарушений: гепарин

ж) церебральный синдром: средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.)

з) парез кишечника: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная труб-ка, клизмы, гипертонический раствор натрия хлорида, фармакологические средства, стимулирующие функции кишечника (прозерин).

и) задержка мочеиспусания: грелка на область проекции мочевого пузыря, шум льющейся воды, парентерально магния сульфат (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5-10 мл 40% раствора), при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его полости дезинфицирующими растворами.

3. антибактериальная терапия - для ее назначения следует выяснить показания, выбрать лекарственные средства и пути их введения, установить необходимость комбинированной терапии и ее продолжительность, оценить ее эффективность, предусмотреть возможность смены антибиотиков, помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальной терапией назначаются противогрибковые средства (нистатин) для профилактики кандидоза.

4. наблюдение за состоянием швов операционной раны с ее ежедневным осмотром и сменой повязки. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-8-е сутки с брюшной стенки и на 5-6-е сутки с промежности. Вы-писываются больные из стационара на 8-12-е сутки.

5. регуляции функции эндокринных органов: гормональная заместительная терапия женскими половыми гормонами после удаления обеих яичников (по типу циклической:в 1-ю фазу цикла - эстрогены, во 2-ю - гестагены или с использова-нием синтетических прогестинов - комбинированных эстроген-гестагенных гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.).

6. питание больных - в первые двое суток назначается нулевой стол, затем стол № 2 с переводом в течение 4-5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основные условия для перевода на общий стол - отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 2—3-е сутки после операции)

7. физиотерапия - физиопроцедуры назначаются уже со вторых суток после операции в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур, при этом используют:

- токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.)

- электрофорез цинка

- низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1") -

- гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3-4 процедуры - вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах, приводит к нормализации функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника.

- импульсная магнитотерапия (ИМТ) с помощью аппарата "Сета-1" - оказывает выраженный противовоспалительный, анальгезирующий и активирующий метаболические процессы эффект.

8. лечебная физическая культура - играет важную роль в профилактике некоторых осложнений (например, тромбоэмбо-лических); ранняя активизация больных способствует более благоприятному протеканию послеоперационного периода.

Особенности течения и ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста:

Люди этой возрастной группы имеют определенные геронтологические (биологические и физиологические) изменения всех органов и систем, определяющие специфику ведения послеоперационного периода:

- уменьшение функциональной активности систем, определяющих эндокринный и иммунный гомеостаз

- снижение общей сопротивляемости и специфической иммунной реактивности

- потеря эластичности легочной ткани и уплотнение легочных мембран с затруднением газообмена между альвеолярным воз-духом и капиллярной кровью

- уменьшение активности метаболических процессов и замедление выделения лекарственных препаратов

- склеротические изменения сосудов сердечной мышцы

- преобладание гиперкоагуляционных свойств крови над фибронолитичеекими

- снижение двигательной активности мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Особенности ведения послеоперационного периода:

1) обязательное применение кардиотонических средств, вазодилаторов, активаторов метаболических процессов, иммуномо-дуляторов

2) профилактика тромбоэмболических осложнений

3) своевременное регулирование функции выделительных органов (мочевые пути, ЖКТ) в ранние сроки

4) активная тактика ведения и назначение ЛФК с первых дней послеоперационного периода

5) педантичное соблюдение гигиенических процедур: обработка кожных покровов, полости рта, наружных половых органов

6) уменьшение доз лекарственных средств (до 50-75% от среднетерапевтических) и интенсивное мониторинговое наблюде-ние

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.

В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) поло-сти матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствую-щая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака

3) повышение эффективности лечения инвазивного рака

Патологические процессы шейки матки делятся на:

а) фоновые

1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)

2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)

3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)

б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки мат-ки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии мно-гослойного плоского эпителия, бывает:

1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев

2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта

3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта.

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндо-цервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

3) рак

Классификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а:

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии)

II. Фоновые процессы

1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эрозированный эктропин и деформация шейки матки).

2. Лейкоплакия

3. Эритроплакия

4. Полипы

5. Плоские кондиломы

III.Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая).

IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках чешуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпители-альных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпите-лиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфиль-трация.

в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соедини-тельнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми струк-турами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролифе-ративных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроеч-ными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиома-тозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, пло-скоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.).

Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперак-тивности.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предра-ковым состояниям.

г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (по-гружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удли-ненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофит-ными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его "слоистости" без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в ба-зальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой по-верхностных клеток.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д.

Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки:

1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно

2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным).

Диагностика - ведущую роль играют:

1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зе-ва, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (бе-лесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)

2) бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).

3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой

4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашивание отме-чается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что мо-жет быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпо-микроскопия

5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального ка-нала, а при визуальной патологии — прицельно.

6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:

1) устранение патологического процесса

При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с кон-тролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем.

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и воз-раста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнару-жении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3) профилактику рецидивов.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки про-водится поэтапно:

1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовос-палительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)

2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибакте-риальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры чело-века — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазер-ная деструкция и их сочетания

4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - об-работка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиоти-ками

5 этап - диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав