Билет №4
1. Подбор и оценка адекватности проводимой антигипертензивной терапии при поражении почек.
2. Контроль гликемии у пациентов, получающих программный гемодиализ.
Группы диуретиков:
группа
| Название препаратов
| Тиазиды
| Гидрохлортиазид
| Тиазидоподобные диуретики
| Индапамид, индапамид-ретард (Арифон ретард – действует 24 ч)
| Петлевые диуретики
| Фуросемид (длительность действия при per os 4-6 ч), бументанид, этакриновая кислота, торасемид (Диувер, длительного действия, прием 1р/сут)
| Калийсберегающие диуретики
| Спиронолактон, триамтерен, амилорид
| Осмотические диуретики
| Маннитол
| Ингибиторы карбоангидразы
| Диакарб
|
Побочные эффекты тиазидных диуретиков: инсулинорез-ть (гипокалиемия в β-клетках → нарушение секреции инсулина. При дозе гипотиазида выше 50 мг/сут риск развития СД 7%), гипергликемия, гиперлипидемия (?), гиперурикемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия (снижается риск остеопороза?), снижение СКФ (противопоказаны при СКФ менее 30 мл/мин).
При сниженной СКФ нельзя тиазидные диуретики! Можно петлевые, тиазидоподобные.
Побочные действия петлевых диуретиков: гиперурикемия, метаболиеский ацидоз, гипергликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциурия, ототоксичность.
Бета-блокаторы (ББ):
- неселективные: пропранолол, надоло, пиндоло, тимолол
- β1-селективные: атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол
- неселективные с блокадой α-адренорецепторов: карведилол, лабеталол, дилевалол
Побочные эффекты бета-блокаторов: диабетогенный эффект (неселективные ББ), дислипидемия (неселективные ББ), нарушение распознавания гипогликемий (снижение выброса катехоламинов), затруднение выхода из гипогликемии (торможение гликогенолиза и глюконеогенеза), ухудшение течения периферической ангиопатии (вазоконстрикция).
Противопоказания к назначению ББ: выраженная брадикардия (менее 50), АВ-блокада высокой степени, бронхиальная астма, обстр.бронхит с бронхоспазмом, нестабильная ХСН.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК):
1) Дигидропиридины (повышают ЧСС и экскрецию белка):
-1,4-дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин)
2) Недигидропиридины (снижают ЧСС и протеинурию):
-Фенилаклкиламины (верапамил)
-Бензотиазепины (дилтиазем)
Ингибиторы АПФ (иАПФ):
Ангиотензин II: спазм сосудов, активация симп. НС, ↑альдостерона, ↑АДГ, пролиферативная, протромбогенная, прооксидативная активность.
При длительном применении иАПФ активируются альтернативные пути образования ангиотензина (химазный путь) – феномен «ускользания» от действия иАПФ.
Побочные эффекты:
- Гипотония
- Сухой кашель
- снижение СКФ (вследствие снижения внутриклубочкового давления (расширение эфферентной артериолы)) – противопоказаны при ХПН
- гиперкалиемия (снижение секреции альдостерона)
- ангионевротический отек
АПФ, кроме того, является ферментом, разрушающим брадикинин. При терапии иАПФ ↑содержания кининов способствует продукции NO и снижению давления, однако повышает риск развития сухого кашля и ангионевротического отека.
Противопоказания:
ü Двустронний стеноз почечных артерий или стеноз единственной поч.а
ü Беременность и лактация
ü Гиперкалиемия более 6 ммоль/л
ü Нарастание креатинина сыворотки более 30% от исходного за 1 нед.лечения
НПВС и калий-сберегающие диуретики усугубляют гиперкалиемию.
иАПФ обладают нефропротективным действием (вследствие снижения внутриклубочкового давления (расширение эфферентной артериолы)).
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА, БРА – блокаторы):
Связываясь с АТ1-рецепторами, блокируют действие антиотензина II, образовавшегося под действием АПФ, а также химазы и других ферментов – более эффективное снижение АД, по сравнению с иАПФ. Избыток накопившегося ангиотензина II связывается с АТ2-рецепторами, стимуляция которых приводит к сосудорасширяющим и антиатерогенным эффектам.
Расширяют артериолы почечного клубочка (преимущественно эфферентные) – снижают внутриклубочковое давление – нефропротективное действие, но м.б. снижение СКФ.
В отличие от иАПФ, не способствуют накоплению брадикинина, не вызывают сухой кашель и ангионевротический отек.
Гиперкалиемия развивается реже, чем при приеме иАПФ.
Противопоказания к применению те же, что и для иАПФ (см.выше).
Прямые ингибиторы ренина – в стадии разработки (эналакирен, ремикирен, занкирен, алискирен).
α-адреноблокаторы
Неселективные (α1,α2-адреноблокаторы) – фентоламин.
Селективные α1-адреноблокаторы – празозин (короткого действия), длительного действия (доксазозин, теразозин).
Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, рефлекторная тахикардия.
Комбинированная антигипертензивная терапия:
При СД при неэффективности монотерапии иАПФ целесообразно добавить диуретик: без ХПН – тиазид, с ХПН – петлевой.
Комбинированные препараты иАПФ+диуретик
Коренитек = эналаприл (ренитек) + гидрохлортиазид
Фозид = фосиноприл (моноприл) + гидрохлортиазид
Ко-диротон = лизиноприл (диротон) + гидрохлортиазид
Гизаар = лозартан (Козаар) + гидрохлортиазид
Нолипрел = периндоприл (престариум) + индапамид-ретард (тиазидопобный диуретик)
Комбинированные препараты иАПФ+БКК (усиление органопротективного действия)
Престанс (периндоприл+амлодипин)
Экватор (лизиноприл + амлодипин)
Эксфорж (валсартан + амлодипин)
Наиболее рациональные комбинации:
1) иАПФ + тиазидные диуретики
2) иАПФ + БКК
3) бета-блокаторы + БКК
4) БКК + тиазидные диуретики
5) АРА (БРА) + тиазидные диуретики
6) АРА +БКК
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 604 | Нарушение авторских прав
|