АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФОРМИРОВАНИЕ ДИАЛИЗНОГО ДОСТУПА

При решении вопроса о проведении гемодиализа сосудистый доступ должен накладываться заблаговременно (не позднее 3 месяцев до предполагаемого срока начала диализа). Существует три основных варианта постоянного сосудистого доступа: 1) артериовенозная фистула с использованием нативной вены; 2) артериовенозная фистула с использованием синтетического сосудистого протеза; 3) постоянный двухпросветный тоннельный катетер.

Наиболее оптимальным методом сосудистого доступа является нативная артериовенозная фистула, формируемая, как правило, в нижней трети предплечья, путем хирургического соединения лучевой артерии и поверхностной вены. Однако при СД вследствие диабетического поражения сосудов (сосуды хрупкие, ранимые) наложение артериовенозной фистулы представляется сложной задачей.

В случае невозможности использования поверхностных сосудов для наложения фистулы артерию и вену соединяют посредством тефлонового сосудистого протеза.

Для обеспечения временного сосудистого доступа, при необходимости экстренного начала ГД, рекомендуется установка двухпросветного катетера, специально предназначенного для диализа, в центральную вену, наиболее предпочтительно во внутреннюю яремную вену. Необходимо помнить, что двухпросветный катетер не должен устанавливаться с той стороны, где будет формироваться артериовенозная фистула.

Для предупреждения острых осложнений со стороны сосудистого доступа (инфицирования и тромбоза фистулы) в течение первых 7-10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия (профилактика инфицирования) и гепарин (профилактика тромбоза). Учитывая, что у больных СД всегда имеется угроза кровоизлияния на глазном дне (вследствие диабетической ретинопатии), предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам — Клексан, Фраксипарин, антиагрегантам — Тиклид, Плавике или гепариноподобным соединениям — Вессел Дуэ Ф, которые обладают выраженным антитромботическим эффектом при низком риске кровотечений.

При выборе перитонеального диализа, в качестве первого вида ЗПТ, предпочтительно имплантировать катетер для ПД за 4-6 недель до предполагаемого начала лечения. До настоящего времени наиболее широко применяется полиуретановый или силиконовый катетер Tenckhoff с двумя манжетами из дакрона. Катетер может быть установлен в брюшную полость несколькими методами. Наиболее часто используется хирургический способ установки: минилапаротомия (обычно в области точки Мак-Бернея) с формированием подкожного тоннеля. Кроме того, применяются лапароскопическая техника и, т. н., «слепой метод» имплантации с помощью специального трокара Tenckhoff.

В качестве профилактики послеоперационных инфекционных осложнений рекомендуется введение цефалоспоринов первой генерации (цефамезин).

ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СД

В общей популяции больных с тХПН вопрос о начале заместительной почечной терапии принято рассматривать при снижении СКФ меньше 15 мл/мин и/или наличии симптомов уремии, отсутствии возможности контролировать объемный статус или АД, прогрессивном ухудшении нутриционных показателей. В любом случае диализ необходимо начинать еще до того, как СКФ снизится до 5 мл/мин/1,73 м², даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических симптомов уремии.

У больных СД в связи с более тяжелым соматическим состоянием (вследствие наличия микро- и макрососудистых осложнений, диабетической нейропатии, хронической инфекции мочевыводящих путей) показания к началу диализной терапии возникают гораздо раньше:

• при СКФ < 15-20 мл/мин

• при К+ сыворотки > 6.5 мэкв/л

• при тяжелой гипергидратации с риском развития отека легких

• при нарастании белково-энергетической недостаточности

В повседневной практике для расчета СКФ по клиренсу креатинина удобно использовать формулу Cockcroft-Gault.

Мужчины (норма 100-150 мл/мин)

1,23 х [(140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)]

СКФ =-----------------------------------------------------------------

креатинин крови (мкмоль/л)

Женщины (норма 85-130 мл/мин)

1,05 х [(140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)]

СКФ =----------------------------------------------------------------

креатинин крови (мкмоль/л)

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 709 | Нарушение авторских прав