АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Трансфузионная и инфузионная терапия

Донорская кровь является основным источником для про­изводства компонентов и препаратов крови. Донором может стать каждый здоровый человек от 18 до 55 лет. Донорство бывает безвозмездным и кадровым. Физиологической дозой кроводачи считается 400 мл, однако у доноров от 18 до 20 лет, а также у тех, кто дает кровь впервые, берут, как правило, по­ловину этой дозы.

Противопоказаниями к донорству являются:

- инфекционные заболевания — ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулез и др.

- истощение, склонность к отекам, злокачественные опу­холи, гипертоническая болезнь.

- воспалительные процессы любой локализации.

- период беременности и лактации.

- Перенесенные операции на желудке и желчном пузыре.

Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем в год можно сдать кровь не более 5 раз.

Юри­дическую ответственность за переливание крови несут врач и процедурная медицинская сестра, которая работает под на­блюдением врача.

Для успешного переливания крови необходимо строгое со­блюдение следующих правил:

- правильное хранение сывороток и крови.

- проверка пригодности сывороток.

- тщательное соблюдение правил асептики и антисептики.

- точность в определении групп крови и проведении проб на совместимость.

Основной опасностью при переливании крови является несовместимость, когда эритроциты склеиваются — агглюти­нируют, а затем растворяются — гемолизируются, что может привести к смерти больного.

Другие источники крови

Для гемотрансфузий могут быть использованы:

- аутокровь, т. е. собственная кровь больных, скопивша­яся в серозных полостях в результате операции, травмы или патологического процесса. Забор крови осуществляется во время оперативного вмешательства с последующей реинфузией в кровеносное русло. Возможно изъятие крови у больного в предоперационном периоде с последующим консервированием ее и переливани­ем во время операции (аутогемотрансфузия);

- плацентарная кровь. Через 2 мин после рождения пло­да кровь собирают в асептических условиях во флакон с гемоконсервантом из сосудов пуповины. Из одной плаценты по­лучают от 50 до 150 мл крови для приготовления стандартных сывороток и γ-глобулинов;

- переливание трупной крови. Трупную кровь берут не позднее 6 ч после внезапной смерти людей в результате за­крытых повреждений головного или спинного мозга, электро­травмы, острой сердечнососудистой недостаточности. Забор крови осуществляют из яремной вены, поскольку в первые 6 ч вследствие фибринолиза кровь не сворачивается. От тру­па получают в среднем 2,5-3 л крови. Доказано, что своевре­менно взятая трупная кровь нетоксична, жизнеспособна и при­годна к применению.

Компоненты крови и методы их консервирования

Основной принцип современной гемотерапии — воспол­нение дефицита тех или иных клеточных элементов крови либо белковых факторов плазмы.

Сегодня существует единая точка зрения о том, что перели­вание отдельных компонентов крови в качестве гемокоррекции более целесообразно, менее опасно, чем переливание цельной крови при различных патологических состояниях.

Клеточные компоненты

Эритроцитарная масса — основной компонент консерви­рованной крови, который состоит в основном из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Эритроцитарная масса хранится при температуре 4 - 6°С. Срок хранения — 21 день.

Переливание эритроцитарной массы обеспечивает быст­рое повышение содержания эритроцитов, гемоглобина, умень­шает опасность белковой несовместимости и активизирует гемопоэз.

Эритроцитарная взвесь — эритроцитарная масса. Для по­лучения взвеси в емкость с эритроцитарной массой с соблю­дением правил асептики вводят стерильный 0,9%-ный раствор натрия хлорида или специальный консервант.

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (отмытые эритроциты), применяется в тех слу­чаях, когда имеется сенсибилизация к плазменным факторам.

Лейкоконцентрат (лейкоцитная масса) представляет со­бой среду с содержанием лейкоцитов в 4-8 раз большим, чем в периферической крови, и примесью эритроцитов, тромбо­цитов и плазмы. Максимальный срок хранения лейкоцитной массы при температуре 4 - 6°С — 24 ч.

Концентрат тромбоцитов (тромбоцитная масса) состо­ит из тромбоцитов, взвешенных в плазме.

Плазма — жидкая часть крови, содержащая белки, липиды, углеводы, соли, ферменты, витамины, гормоны и т. д. Био­логически активные компоненты являются основными факторами, определяющими лечебное применение плазмы. В со­став плазмы входят 90% воды, 8 — белка, 2% органических и неорганических веществ. Применяют нативную, лиофилизированную, свежезамороженную и иммунную плазму.

Нативную плазму получают в стерильных условиях из до­норской крови центрифугированием, отстаиванием или плазмаферезом после удаления клеточных элементов.

Лиофилизированная (сухая) плазма содержит все белки и минеральные компоненты, находящиеся в нативной плазме, за исключением ряда ферментов и факторов свертывания кро­ви. Срок хранения препарата — 5 лет.

Свежезамороженная плазма является наиболее ценным и эффективным препаратом. Это объясняется сохранностью в ней всех стабильных и лабильных белковых факторов свертывания.

Иммунная плазма, содержащая в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекции, изготавливается из крови доноров, иммунизированных определенным анатокси­ном или переболевших.

Препараты крови

Препараты крови получают при целенаправленном выде­лении ее естественных составных частей.

Альбумин готовится из донорской плазмы и выпускается в виде 5-, 10- и 20%-ных растворов во флаконах по 50, 100 и 250 мл. Препарат обладает свойством значительно повышать онкотическое давление, способностью удерживать воду, ока­зывая тем самым противошоковое действие.

Протеин представляет собой 4,3-4,8%-ный раствор ста­бильных пастеризованных белков плазмы. Состоит из альбу­мина (75-80%) и α- и (3-глобулинов (20-25%).

Фибриноген — препарат содержит около 60% фибриноге­на и 40% α- и β-глобулинов, альбумина и некоторых факто­ров свертывания. -

Тромбин — естественный компонент свертывающей системы крови, применяется только местно с целью гемостаза при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Фибринолизин (плазмин) — физиологический компонент естественной противосвертывающей системы организма. Фер­мент, обладая протеолитическим действием, растворяет нити фибрина. Наибольшую активность проявляет в отношении све­жих сгустков до наступления ретракции.

Криопреципитат выделяется из плазмы и является ос­новным препаратом лечения гемофилирических геморрагий.

Интерферон человеческий лейкоцитарный представля­ет собой группу белков, синтезируемых лейкоцитами донор­ской крови в ответ на воздействие вируса — интерфероногена.

γ-глобулины и иммуноглобулины направленного действия получают из определенной иммунной плазмы. Введение пре­паратов способствует повышению пассивного иммунитета, что особенно показано при тяжелом течении инфекционных и им­мунных заболеваний.

Показания к переливанию крови

В лечебной практике врачам многих специальностей приходится прибегать к проведению гемотерапии.

В настоящее время обоснованы только следующие кон­цепции для переливания цельной крови:

- операции на открытом сердце;

- обменные трансфузии (гемолитическая болезнь ново­рожденных).

- массивные кровопотери с выраженными явлениями гиповолемического шока (при отсутствии компонентов крови);

Показания к переливанию компонентов крови должны базироваться только на заместительном, гемостатическом и в некоторых случаях иммунобиологическом лечебном эффек­те трансфузий в зависимости от дефицита тех или иных кле­точных или белковых компонентов крови больного. Общеприз­нано, что при кровопотере 10% ОЦК (до 400-500 мл у взрос­лого человека) нет необходимости в гемотрансфузиях и мож­но ограничиться переливанием солевых растворов или кол­лоидных плазмозаменителей.

Кровопотеря в объеме 750-1000 мл может быть восполне­на введением 250 мл эритроцитарной массы и 500-1000 мл плазмозаменяющих растворов. Средняя степень кровопотери (около 25% ОЦК, или 1500-2000 мл крови) ведет к серьезным гемодинамическим и микроциркуляторным нарушениям. Такой дефицит крови требует трансфузии около 500 мл эритроцитар­ной массы и 1000-1500 мл коллоидов и кристаллоидов.

Тяжелая кровопотеря (50% всей массы крови, или 2500- 3000 мл крови) всегда сопровождается геморрагическим шо­ком или коллапсом. Объем гемотрансфузии должен составлять не менее 50-70% объема кровопотери. Показания к гемоте­рапии должны быть индивидуальными у каждого больного в зависимости от общего состояния, клинической симптомати­ки анемии, резистентности к терапии, предстоящих инвазивных или оперативных вмешательств.

В последние годы в медицинскую практику все шире вхо­дит хирургия крови, одним из методов которой является об­менный плазмаферез. Данный метод позволяет за короткое время удалять большие объемы плазмы больного, которая за­мещается донорской нативной, свежезамороженной плазмой или белковыми растворами. Одномоментно замещается 2,5- 3,5 л плазмы.

Противопоказания к гемотерапии

Абсолютными противопоказаниями к переливанию кро­ви являются:

- септический эндокардит, миокардит, декомпенсация сердечнососудистой системы;

- острый ревматизм;

- декомпенсация кровообращения;

- остро текущий и диссеминированный туберкулез;

- кровоизлияния в мозг;

- тромбоэмболическая болезнь;

- острые воспалительные заболевания почек, хроническая почечная недостаточность;

- печеночная недостаточность;

- отек легких.

Мероприятия перед проведением гемотрансфузии

Гемотрансфузия является операцией трансплантации жи­вой ткани, поэтому, производя переливание компонентов кро­ви, врач должен строго выполнять последовательно все необ­ходимые мероприятия. К ним относятся: установление пока­заний и противопоказаний к трансфузии компонентов крови; подготовка больного к трансфузии; определение групповой принадлежности крови по системам АВО и Rh₀D; выбор трансфузионной среды, объема и способа трансфузии. Провести оценку годности трансфузионной среды к переливанию, пе­реопределение группы крови по системе АВО донора и боль­ного при переливании компонентов крови, содержащих эрит­роциты, проведение пробы на индивидуальную и резус-совме­стимость по системе АВО, проведение биологической пробы, выполнение и регистрация трансфузии.

Подготовка больного к переливанию компонентов крови проводится после решения вопроса о необходимости транс­фузии. У больного определяют группу крови и резус-принадлежность. За 1-2 дня до трансфузии производят общий ана­лиз крови и мочи. Перед переливанием необходимо больно­му опорожнить мочевой пузырь.

Оценку годности компонентов крови проводят перед транс­фузией. Проверяют герметичность упаковки, изучают данные этикетки флакона или пакета, сверяют идентичность групп крови и донора по системам АВО и резус-принадлежности, ус­танавливают пригодность компонентов по сроку хранения.

Проводят переопределение группы крови донора и реципи­ента с применением стандартных сывороток или цоликлонов.

Пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО проводят с сывороткой крови больного, которую получа­ют путем центрифугирования или отстаивания цельной кро­ви без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 сут.

На пластинку или тарелку капают 2-3 капли сыворотки кро­ви реципиента и добавляют каплю эритроцитарной массы до­нора (соотношение 10:1). Реакцию проводят при комнатной тем­пературе. Результат оценивают через 5 мин. При наличии агг­лютинации проба считается положительной, и эритроцитарная масса не подходит данному реципиенту для трансфузии. От­сутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.

Проба на совместимость переливаемых клеточных ком­понентов крови по резус-фактору Rh₀D с использованием 33%-ного раствора полиглюкина. В пробирку с соответству­ющими обозначениями вносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33%-ного раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают в течение 5 мин, медленно поворачи­вая ее в горизонтальном положении при комнатной температу­ре. После этого в пробирку добавляют 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробирки 2-3 раза проворачивают для перемешивания содержимого (нельзя встряхивать) и про­сматривают на свет невооруженным глазом.

При наличии равномерно окрашенного содержимого про­бирки без признаков агглютинации эритроцитов проба счи­тается отрицательной. Если на фоне просветленной или полно­стью обесцвеченной жидкости выявляется агглютинация эрит­роцитов, проба оценивается как положительная, следователь­но, эритроцитарная масса несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Для переливания крови и компонентов крови следует пользоваться только одноразовой пластиковой системой с большим диаметром внутривенной иглы, которая имеет кап­роновый фильтр внутри капельницы. Он необходим для пре­дупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло больного.

Система заполняется с соблюдением всех правил асепти­ки, и трансфузия осуществляется только из той емкости (стек­лянный флакон или пластиковый пакет), которая была полу­чена со станции переливания крови.

Определение пригодности крови

Перед каждым переливанием независимо от срока хранения должна быть определена годность крови для переливания. Консервированная кровь при взбалтывании быстро портится.

Определение годности консервированной крови для переливания производится путем осмотра, сразу после извле­чения из холодильника, до взбалтывания. Кровь, находящая­ся в ампуле в покое, делится на три слоя: на дне — слой эрит­роцитов, сразу над ним — очень тонкий белесовато-серый слой лейкоцитов и сверху — слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы. Кровь, имеющая сгустки, хлопья и пленки, а также плазма, окрашенная в красный цвет в результате гемолиза эритроцитов, непригодны для переливания.

Переливание крови и компонентов крови проводится в следующей последовательности:

Определение группы крови и резус-фактора.

Проведение пробы на индивидуальную совместимость и резус-совместимость.

Проведение биологической пробы.

Биологическая проба проводится перед трансфузией крови. Внутривенно струйно или капельно вводится 15-25 мл крови 3 раза с интервалом в 3 мин. Затем введение вещества почти полностью прекращается (не более 20-30 капель в минуту) и в течение 3 мин производится наблюдение за боль­ным. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений повторно вводят 15-25 мл крови и опять наблю­дают за больным 3 мин. При появлении у больного чувства жара во всем теле, затруднения дыхания, болей в пояснице, озноба, рвоты, падении АД переливание необходимо прекратить.

После трансфузии реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным вра­чом. Трехкратно каждый час пациенту измеряют АД и темпе­ратуру тела. Контролируется наличие мочеотделения и сохра­нения нормального цвета мочи. На следующий день после пе­реливания производят общий анализ крови и мочи.

Методы гемотрансфузий

Существует два метода переливания компонентов крови — прямой и непрямой. Переливание крови и компонентов кро­ви практически всегда осуществляется непрямым методом, при котором процесс забора крови, приготовление компонен­тов отделены от трансфузии определенным интервалом.

Принято считать, что существует несколько способов гемотрансфузии: внутриартериальный, внутрикостный и внутри­венный. Кровь можно переливать капельно, струйно, под дав­лением и самотеком. Перед переливанием кровь согревают до комнатной температуры.

Способы вливания крови: внутривенный, внутрикост­ный, в кавернозные тела и сагиттальный синус.

Внутриартериальный в настоящее время почти не при­меняется.

Прямым переливанием крови называют непосредствен­ное, без предварительной консервации, переливание крови от донора реципиенту. Таким методом можно перелить только цельную кровь и только внутривенно.

Главное преимущество метода прямой гемотрансфузии за­ключается в том, что в организм больного поступает неизме­ненная кровь без всяких посторонних добавок, полностью со­храняющая все клеточные элементы, биологически активные компоненты и факторы свертывающей системы крови.

Недостаток этого метода заключается в том, что применя­ется он или с использованием специальной аппаратуры, или при помощи шприцев, не предусматривающих использования фильтров во время переливания, а это существенно повыша­ет риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, которые неизбежно образуются в системе для переливания. Кроме того, малейшая разгерметизация систе­мы может привести к попаданию в сосуды воздуха, что явля­ется серьезным осложнением.

Обменные гемотрансфузии проводятся для частичного или полного удаления крови из кровеносного русла больного с одновременным замещением ее донорской кровью. При этой операции из организма удаляются токсичные вещества, растворимые в плазме, адсорбированные эритроцитами, тка­нями, а также недиализированные белки, продукты распада, гемолиза и антитела. Показания для обменной гемотрансфу­зии: гемолитическая болезнь новорожденных, отравление ядами, оказывающими токсическое воздействие на кровь и вызывающими тяжелую гемическую гипоксию, а также зна­чительный гемолиз эритроцитов в случаях переливания иногруппной крови. Для обменной гемотрансфузии у взрос­лых используют 4-5 л свежезаготовленной или консервиро­ванной донорской крови при минимальных сроках хранения.

Аутогемотрансфузия подразумевает трансфузию соб­ственной крови больному, предварительно взятой у него или излившейся из кровеносных сосудов в операционную полость или рану (реинфузия). Криоконсервирование аутокрови откры­вает новые возможности для аутотрансфузии, так как позво­ляет задолго до операции накапливать и длительно хранить необходимое количество крови или ее компонентов.

Противопоказаниями к реинфузии являются гнойное за­ражение крови; загрязнение крови кишечным или желудоч­ным содержимым; кровотечение при разрывах матки; злока­чественные новообразования.

Фотогемотерапия — один из эффективных способов сти­муляции внутренних резервов организма, осуществляется пе­реливанием больному собственной крови, облученной ульт­рафиолетовым светом.

Под плазмаферезом понимают трансфузиологическое вме­шательство, во время которого извлекают плазму и возвра­щают донору (или больному) форменные элементы крови. Ра­нее данный способ использовали только для заготовки плаз­мы. В последние годы плазмаферез все активнее внедряется с лечебной целью. Сущность метода заключается в удалении 50-90% объема циркулирующей плазмы и замещении ее донорской свежезамороженной плазмой, растворами альбу­мина, кристаллоидов, реополиглюкином.

Гемотрансфузионные реакции

Посттрансфузионные реакции наблюдаются в 9,3-12,5% случаев. Осложнения, возникающие после гемотрансфузий, представляют угрозу для здоровья и жизни больных и связа­ны с ошибками, допущенными в процессе подготовки или пе­реливания крови.

В зависимости от причин возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитиче­ские), аллергические и анафилактические реакции. Реакции обычно начинаются во время трансфузии или через 20-30 мин после нее и могут продолжаться до нескольких часов. По сте­пени тяжести различают легкие, средние и тяжелые реакции.

Легкие реакции сопровождаются головной болью, боля­ми в мышцах конечностей, ознобом и недомоганием, повыше­нием температуры тела до 37,6°С. Данные проявления кратковременны и обычно самостоятельно проходят без лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести протекают с повышением тем­пературы тела до 38,2°С, учащением пульса и дыхания, озно­бом, иногда крапивницей.

При тяжелых реакциях температура тела повышается бо­лее чем до 38-39°С, наблюдаются выраженный озноб, циа­ноз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и кос­тях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз.

Пирогенные реакции возникают вследствие внесения пирогенов вместе с компонентами крови в кровеносное русло реципиента. Пирогены продуцируют многие бактерии. Реак­ции могут возникнуть в результате нарушения асептики при заготовке крови, приготовлении компонентов или при их хра­нении. Проявляются лихорадкой, головной болью, общим не­домоганием.

Антигенные (негемолитические) реакции. В некоторых случаях пирогенные реакции не связаны с бактериальными пирогенами, а возникают в результате сенсибилизации анти­генами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы.

Реакции проявляются ознобом, повышением температу­ры тела до 39-40°С, рвотой, болями в пояснице, крапивни­цей, одышкой. Могут иметь место явления бронхоспазма, ост­рой дыхательной недостаточности, потери сознания.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут после начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. Клинически реакции про­являются одышкой, удушьем, тошнотой, рвотой, высыпаниями на коже, отеком лица и общими признаками лихорадки.

Анафилактические реакции проявляются в отдельных случаях при переливании плазмы или альбумина. Чаще реак­ции возникают у людей, которым ранее проводились гемо­трансфузии, или у женщин, имевших беременности. Клиничес­ки реакции проявляются острыми вазомоторными расстрой­ствами: беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД, эритематозная сыпь.

В большинстве случаев реактивные проявления быстро купи­руются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение — анафилактический шок. Для ликвидации шока требуется не­медленно начать интенсивную терапию, а при необходимости приступить к реанимации.

Лечение гемотрансфузионных реакций заключается в пре­кращении трансфузии, если реакции возникли во время вли­вания, назначении антигистаминных препаратов, кортикостероидов, кальция хлорида или глюконата, при необходимости сердечнососудистых препаратов, наркотических анальгети­ков, дезинтоксикационных и противошоковых растворов, ад­реналина внутривенно. При тяжелых реакциях с повышени­ем температуры тела более 39°С надо применять жаропони­жающие средства и антибиотики.

Профилактика реакций состоит в строгом выполнении всех требований при заготовке и переливании крови, тщатель­ном сборе трансфузионного анамнеза.

Гемотрансфузионные осложнения

Характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, нарушениями деятельности жизненно важных органов и сис­тем, представляющими опасность для жизни больного. В зави­симости от обусловливающих их причин могут наблюдаться следующие осложнения:

Циркуляторная перегрузка проявляется сердечнососудистой недостаточностью. У больных с поражением миокарда вследствие введения большого количества жидкости внутри­венно за короткий промежуток времени могут произойти ост­рое расширение и остановка сердца. Появляются затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, наблюдается цианоз лица, снижается АД, возникают тахикардия, аритмия, значительно возрастает ЦВД — центральное венозное давление. При отсут­ствии экстренной помощи наступает смерть. Переливание сле­дует немедленно прекратить, внутривенно ввести раствор строфантина или коргликона, быстродействующие диуре­тические препараты (лазикс), вазопрессорные амины (норадреналин, мезатон, эфедрин и др.), придать больному возвы­шенное положение.

Погрешности в методике трансфузии механического характера: тромбоэмболия, тромбофлебит, воздушная эмбо­лия циркуляторная перегрузка.

Тромбоэмболия развивается при попадании в вены раз­личной величины сгустков, образующихся в переливаемой крови или занесенных с током крови из тромбированных вен больного.

Клиническая картина — боли в грудной клетке, кровохар­канье, лихорадка. При попадании большого сгустка, закупо­ривающего ствол или крупную ветвь легочной артерии, ослож­нение протекает по типу воздушной эмболии. Лечение заклю­чается в немедленном введении фибринолитических препа­ратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа), гепарина, на­значении сердечнососудистых и болеутоляющих средств.

Не допустить это осложнение возможно при правильной стабилизации и заготовке компонентов крови; запрещении вы­полнения реканализации затромбированных в вене иглы или катетера путем прочищения мандреном или промывания шприцем под давлением; обязательной гепаринизации веноз­ного катетера после выполнения трансфузии.

Тромбофлебит возникает при многократных венопункциях или нарушениях асептики. Осложнение выражается в уп­лотнении и болезненности по ходу вены. Лечение общепри­нятое.

Воздушная эмболия возникает из-за проникновения в вену больного некоторого количества воздуха вместе с трансфузионной средой. Воздух поступает в правые отделы сердца, за­тем в легочную артерию, приводит к закупориванию основно­го ствола артерии или ее ветви. Воздушная эмболия может воз­никнуть в результате неправильного заполнения системы пе­ред трансфузией, вследствие чего воздух может попасть в вену; несвоевременной остановки трансфузии. Встречается редко, однако крайне опасна.

Осложнения реактивного характера, обусловленные ошибками при определении групповой, индивидуальной и биологической совместимости: гемотрансфузионный шок.

Гемотрансфузионный шок — наиболее тяжелое осложне­ние, которое развивается при переливании крови, несовмес­тимой по антигенным свойствам, индивидуальной и биологи­ческой несовместимости. Данное осложнение обычно являет­ся следствием различных ошибок, нарушений требований инструкций по технике и методике определения групп крови и резус-фактора, переливания крови, ее компонентов.

Клинические проявления: во время трансфузии или через некоторое время после нее у больного появляются признаки беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в области почек и в низу живота, тошнота и рвота; пульс уча­щается, снижается артериальное давление, ухудшается сер­дечная деятельность, появляются холодный пот, головокруже­ние, цианоз, бледность. Затем наступает потеря сознания, па­ралич сфинктеров, иногда смерть. Если больного удается вы­вести из тяжелого состояния, то в дальнейшем развивается желтуха, в моче белок, анурия, уремия, гепатит, повышается температура тела и др.

В начале развития гемотрансфузионного шока и впослед­ствии тяжесть состояния больного определяют также сосуди­стые реакции, выражающиеся в спазме сосудов головного моз­га, почек и др.

Лечение — прекращение переливания несовместимой трансфузионной среды. В целях стимуляции сердечнососудистой деятельности и замедления реакции антиген-антитело вводятся сердечнососудистые средства, спазмолитики, антигистаминные препараты, кортикостероиды. Для осаждения продуктов гемолиза и ускорения их выведения применяют натрия гидрокарбонат с диуретиками (маннитол, фуросемид), вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). С первых суток возникновения осложнения необхо­димо назначение гепарина внутривенно. Одновременно с вы­ведением из шока показано проведение массивного плазмафереза (2-2,5 л). В случае прогрессирования почечной недостаточности требуется применение гемодиализа.

Посттрансфузионный шок при переливании недоброка­чественной среды.

Бактериальное загрязнение компонентов крови, кото­рое чаще всего происходит в процессе их заготовки. Клини­чески осложнение проявляется непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Превалирует симптомокомплекс тяжелого шока и крайне тяжелого токси­коза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемне­ние сознания, судорожное подергивание мышц, резкое па­дение АД, тахикардия, рвота, боли в животе, диарея). В даль­нейшем развиваются полиорганная недостаточность, ДВС - синдром. При несвоевременном и неправильном лечении больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев — в течение 3-7 дней.

Лечение проводится незамедлительно в условиях отделе­ния реанимации и включаёт: прекращение трансфузии загряз­ненной среды, назначение антибиотиков широкого спектра действия, противошоковых, дезинтоксикационных и сердечнососудистых средств, кортикостероидов, реологически ак­тивных препаратов, солевых растворов и щелочи. Рекоменду­ется применение плазмафереза в больших объемах. Недобро­качественность переливаемых компонентов крови может быть связана с дефектами хранения, транспортировкой, использо­ванием неправильных методов подогревания.

Афилактический шок чаще возникает у людей, которым ранее проводились гемотрансфузии, или у женщин, имев­ших беременности. Клиническое проявление реакции: бес­покойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, уча­щение пульса, снижение АД, эритематозная сыпь. В большинстве случаев реактивные проявления быстро купируются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение — анафилактический шок. Для ликвидации шока требуется немедленно начать интенсивную терапию, а при необхо­димости — реанимацию. Лечение заключается в прекращении трансфузии, назна­чении антигистаминных препаратов, кортикостероидов, каль­ция хлорида или глюконата, при необходимости сердечнососудистых препаратов, наркотических анальгетиков, дезинток­сикационных и противошоковых растворов, адреналина внут­ривенно. При тяжелых реакциях с повышением температуры тела более 39°С надо применять жаропонижающие средства и антибиотики.

Цитратная и калиевая интоксикация. При трансфузиях больших количеств крови или плазмы, заготовленных с использованием натрия цитрата, возникают гемодинамические нарушения, вызванные гипокальциемией, которая проявляется следующими симптомами: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД. При дальнейшем нараста­нии дефицита кальция появляются тонические судороги, нарушение дыхания вплоть до его остановки, брадикардия с возможным переходом в асистолию. Осложнение встречается при быстром и массивном переливании.

Лечение — введение 10-20 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, капельное вливание консервированных компонентов крови и внутривенное введение 10%-ного раствора кальция хлорида по 5 мл на каждые 500 мл цитратной трансфузионной среды.

Абсолютной профилактикой является применение трансфузионных сред, не содержащих цитрата, например разморо­женных отмытых эритроцитов.

Избыток калия в организме — опасное состояние, которое требует немедленного лечения.

Внутривенно вводят лозине и концентрированные растворы глюкозы с инсулином. Применяют кальция глюконат как физио­логический антагонист калия, растворы натрия хлорида.

Синдром массивных трансфузий возникает при введении за короткий период (до 24 ч) в кровеносное русло реципи­ента до 3 л цельной крови от многих доноров. При этом в организме реципиента наступают сдвиги в им­мунологических реакциях. При массивных гемотрансфузиях реакция плазменно-белковой (антигенной) несовместимости приобретает опасный характер. Отрицательное влияние мас­сивных трансфузий, прежде всего цельной крови, выражает­ся в развитии ДВС-синдрома и патологического депонирова­ния крови.

Клинические проявления: сосудистый коллапс, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия; выраженные изме­нения в системе гемостаза — кровоточивость раны, снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности; при изучении крови — метаболический ацидоз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией. снижение содержания γ-глобулина и альбумина. Нарастают явления печеночно-почечной недо­статочности.

Лечение — в начальной стадии ДВС-синдрома целесооб­разно применение гепарина под контролем коагулограммы. Проводят переливание свежезамороженной плазмы, препара­тов, улучшающих реологию (реополиглюкин, реомакродекс, трентал, персантин). Назначаются ингибиторы — протеаз трасилол, контрикал. Производят обменный плазмаферез с заме­щением донорской свежезамороженной плазмой.

Синдром острой легочной недостаточности. После 5- 7 дней хранения в консервированной эритроцитарной массе образуются микросгустки и агрегаты форменных элементов, число которых постепенно нарастает. Легкие являются пер­вым и наиболее эффективным биологическим фильтром. Мо­жет наступить эмболизация легочных капилляров с развити­ем синдрома острой легочной недостаточности — «шокового легкого». Клинически у больного появляются признаки отека легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких.

8. Перенесение инфекционных заболеваний: заражение си­филисом, малярией, вирусным гепатитом, вирусом имму­нодефицита человека.

Возбудители инфекционных заболеваний попадают в трансфузионную среду при заборе крови от доноров, находя­щихся в инкубационном периоде, или от лиц, у которых забо­левание протекает без выраженных клинических проявлений и поэтому не может быть выявлено вследствие несовершенст­ва диагностических методов. В случаях переливания компо­нентов крови, в которых находятся патогенные микроорганиз­мы, у реципиента возникает соответствующее инфекционное заболевание, по клиническим проявлениям ничем не отлича­ющееся от такового при обычном пути заражения.

Плазмозамещающие растворы

Это жидкости — трансфузионные среды, которые на вре­мя могут заменить кровь и плазму для нормализации нарушен­ных функций крови. Нередко их также называют кровезамени­телями. Полноценную функцию крови они не выполняют, поскольку не содержат форменных элементов, однако широко применяются для улучшения гомеостаза при различных пато­логических состояниях. Плазмозамещающие растворы обла­дают большой эффективностью, их переливают без учета груп­повой принадлежности. Они могут длительно храниться, хо­рошо транспортируются и являются основными препаратами в оказании помощи при экстремальных состояниях.

По своим лечебным свойствам плазмозаменители делятся на не­сколько групп:

- препараты гемодинамического действия.

- дезинтоксикационные растворы.

- препараты для парентерального питания.

- регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основно­го состояния.

- переносчики кислорода.

- препараты комплексного действия.

Препараты гемодинамического действия

Предназначены для нормализации показателей цент­ральной и периферической гемодинамики, нарушающейся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, раз­личных заболеваниях внутренних органов. К гемодинамическим плазмозаменителям относят три группы препаратов: про­изводные декстрана, препараты желатина, препараты на ос­нове оксиэтилкрахмала. Одним из представителей коллоидов, применяемых в клинической практике, является декстран — полимер глюкозы.

В зависимости от молекулярной массы растворы разде­ляют на среднемолекулярные и низкомолекулярные.

К среднемолекулярным препаратам декстрана относятся полиглюкин. макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хемодекс.

Полиглюкин — 6%-ный раствор декстрана. Гемодинамическая эффективность полиглюкина по сравнению со всеми известными кровезаменителями наиболее высокая. При шоке и кровотечении быстро восстанавливает объем циркулирую­щей крови и осмотическое давление, артериальное и веноз­ное давление, улучшает работу сердца. Его вливание показа­но при шоке, острой кровопотере, острой циркуляторной не­достаточности.

Реополиглюкин — 10%-ный раствор низкомолекулярно­го декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы. Быстро увеличивает объем цирку­лирующей плазмы, является гиперонкотическим коллоидным раствором. Применение реополиглюкина показано при нару­шениях микроциркуляции, шоке различного происхождения, тромбоэмболических и посттрансфузионных осложнениях.

Перед введением также необходимо проводить биологи­ческую пробу. К препаратам желатина относятся желатиноль, гелофузин, геможель, физиогель.

Желатиноль — 8%-ный раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлори­да. Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин, метионин, цистин и др. Лечеб­ное действие в основном связано с его высоким коллоидно-осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое по­ступление тканевой жидкости в сосудистое русло, нетоксичен.

Широко применяются растворы на основе оксиэтилкрахмала — гидроксиэтилированный крахмал, ХАЕС-Стерил, рефортан, рефортан плюс, стабизол, плазмостерил, плазмотонин. По своей структуре эти растворы близки к гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими ферментами, обладают выраженным гемодинамическим действием, увеличивают объем циркули­рующий плазмы крови и повышают АД.

Дезинтоксикационные растворы

Дезинтоксикационные действия кровезаменителей обес­печиваются за счет разведения токсинов, адсорбции их пре­паратом, детоксикацией организма, нейтрализации и выведе­ния токсичных веществ из организма.

К ним относятся препараты поливинилпирролидона — гемодез, перистан Н, неокомпенсан и др., раствор низкомолеку­лярного поливинилового спирта — полидез и препараты декстрана - реоглюман. Дезинтоксикационное действие этих пре­паратов основано на высокой способности полимера к комплексообразованию с токсином.

Гемодез — 6%-ный раствор низкомолекулярного поливи­нилпирролидона. Раствор содержит ионы Na, К, Са, Mg, CI. Пре­парат активен в отношении многих токсинов, за исключени­ем дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Гемодез связывает, нейтрализует и вы­водит из организма токсины, циркулирующие в крови, ликви­дирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процес­сах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внут­ривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Большая его часть выводится почками через 6-8 ч после внутривенного введения. Противопоказанием к назначению являются бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в головной мозг.

Полидез — 3%-ный раствор поливинилового спирта в изо­тоническом растворе натрия хлорида. Механизм действия и показания к применению те же, что и для гемодеза.

Неокомпенсан обладает всеми свойствами дезинтоксикационных средств. На 1 кг массы тела оптимальная доза — 10- 20 мл 10%-ного раствора. Применяется при посттрансфузионном и ожоговом шоке, тромбоэмболической болезни, синд­роме длительного раздавливания, острых отравлениях, тяже­лой интоксикации при перитоните, панкреатите, сепсисе и др. Противопоказания — острая сердечнососудистая недостаточ­ность, анурия, IV степень шока, геморрагический диатез.

Препараты для парентерального питания

Эта группа препаратов для парентерального питания упот­ребляется при нарушении белкового равновесия и повышен­ной потребности организма в белках в периоперационный период, при общем истощении, после перенесенной кровопотери, показаны в случаях полного или частичного исключе­ния естественного питания больных вследствие заболеваний, травм или после оперативных вмешательств.

Белковые препараты занимают ведущее место в парен­теральном питании. В этой группе выделяют гидролизаты бел­ков и смеси аминокислот. Данные препараты должны содер­жать 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одной незаменимой, то синтеза белка не происходит.

Наибольшее применение нашли аминокровин, гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, фибриносол, аминозол и др. Белковые гидролизаты переливаются капельно медленно — по 10-30 капель в минуту различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидролизатов может достигать 1,5-2 л в сутки. Ус­воение препарата повышается при одновременном введении витаминов В_б и В₁₂. Противопоказанием к их применению слу­жат шок, массивная кровопотеря, почечная и печеночная не­достаточность.

Растворы аминокислот составляют отдельную группу, они легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Препараты содержат все незаменимые и несколько наиболее ценных заменимых аминокислот в сме­си с электролитами, витаминами и энергетическими соедине­ниями. Применяются следующие препараты: полиамин, вамин, инфезол и др. Растворы аминокислот вводят внутривенно капельно в дозе 800-1200 мл ежедневно. Доза определяется су­точной потребностью в белке (1-1,5 г/кг). Одновременно с вве­дением раствора аминокислот необходимо проводить инфузию глюкозы или липидных препаратов. Перед вливанием всех белковых препаратов проводится биологическая проба.

Жировые эмульсии входят в комплекс парентерального питания, что позволяет в небольшом объеме жидкости вво­дить значительное количество калорий. Жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту в количестве 250-500 мл не более одной инфузии в сутки. Жировые эмульсии обладают азотсберегающим эффек­том и необходимы организму для синтеза фосфолипидов, уча­ствующих в белковом и липидном обмене. Препараты изго­тавливаются из очищенного соевого масла либо масла дико­го шафрана. Наибольшее распространение получили липофундин, липовенол, интпралипид и др.

Эмульсии можно также вводить через зонд в кишечник. Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осу­ществляется биологическая проба.

Углеводы используются для обеспечения энергетических потребностей.

Распространение получили растворы глюкозы (5, 10, 20 и 40%), применяющиеся с соответствующим количеством ин­сулина (1 ЕД на 4 г сухого вещества). Изотонический раствор глюкозы (5%) используется для пополнения организма жид­костью. При введении в вену гипертонических растворов (10, 20. 40%) усиливается ток жидкости из тканей в кровь, повы­шаются процессы обмена веществ, возрастает осмотическое давление крови, улучшается антитоксическая функция пече­ни, усиливается сократительная деятельность сердечной мыш­цы, расширяются сосуды, увеличивается диурез. Применение углеводов при сахарном диабете ограничено.

Из других углеводов используются фруктоза и спирты — ксилит, этанол, сорбит. Существуют специальные комбинированные добавки к препаратам для парентерального пи­тания. Например, оддомель Н — комбинированный препарат, в состав которого входят 9 микроэлементов — железо, хром, медь, цинк, марганец, йод, фтор, молибден, селен. Препарат совместим только с растворами вамина.

Виталипид N — специальная витаминосодержащая добав­ка к интралипидудпу парентерального питания, содержащая жирорастворимые витамины A D, Е, К.

Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния

К ним относятся кристаллоидные растворы — солевые, электролитные. Только с помощью кристаллоидных растворов можно быстро и эффективно восполнить потери интерстинальной жидкости, восстановить осмотическое давление плазмы, нормализовать водно-солевой обмен, увеличить объем циркулирующей плазмы и водные ресурсы организма. Основным компонентом электролитных растворов является натрий, который является главным электролитом, содержа­щимся в жидкости внеклеточного пространства, и 80% натрия находится вне сосудистого русла.

Изотонический (физиологический) раствор натрия хло­рида содержит 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды. Является одним из наиболее часто употребляемых растворов для внутривенных вливаний при необходимости срочного вос­полнения ОЦК. В раствор Рингера—Локка входят: хлориды натрия — 9 г, калия — 0,2 г, кальция — 0,2 г, натрия бикарбо­нат— 0,2 г, глюкоза — 1 г, бидистиллированная вода — до 1 л. Он применяется для лечения шока, кровотечения в сочетании с коллоидами и компонентами крови.

Лактасол — раствор, содержащий натрия лактат, который включается в состав солевых растворов для нормализации КОС. Является энергетическим субстратом, реализуемым в цикле Кребса.

Дисоль - комбинированный солевой раствор, применяе­мый для регидратации и дезинтоксикации. Восстанавливает водно-электролитное и кислотно-основное равновесие в орга­низме при обезвоживании различного происхождения. К пре­паратам данной группы относятся ацесоль, санасол, трисоль (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат).

Препараты 4-5%-ного раствора натрия гидрокарбоната и 3,66%-ного раствора трисамина (трометамол) применяют при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся метаболическим и смешанным ацидозом — шок, массивные пе­реливания крови, экстракорпоральное кровообращение, ожо­ги, перитонит, острый панкреатит, реанимационный и постреа­нимационный периоды, диабетический ацидоз.

Кислородпереносящие препараты

К переносчикам кислорода относятся кислородпереносящие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, пер­фукол) и растворимого гемоглобина — эритем, конъюгированный гемоглобин.

Перфторан — субмикронная эмульсия, является плазмозамещающим препаратом с газотранспортной функцией. За счет субмикронного размера частиц эмульсии обеспечивает­ся хорошее снабжение кислородом участков ткани с обеднен­ной сосудистой сетью, улучшаются газообмен и метаболизм, повышается кислородный транспорт крови, восстанавливает­ся центральная гемодинамика. Перфторан обладает сорбционными и диуретическими свойствами.

Проксанол — стабилизатор эмульсии, улучшает свойства крови, повышает ее текучесть и снижает вязкость; увеличива­ет поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их аг­регацию и таким образом улучшает микроциркуляцию.

Применяется перфторан при травматическом, геморраги­ческом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, операци­онной и послеоперационной гиповолемии и черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмбо­лии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) после обязательного проведения биологической пробы.

В группу плазмозамещающих растворов комплексно­го действия входят препараты полифункционального дей­ствия, обладающие гемодинамическим, реологическим и дезинтоксикационным свойствами.

Реоглюман - 10%-ный раствор декстрана. Кровезамени­тель полифункционального действия, обладает дезинтоксикационными, осмодиуретическими и гемодинамическими свой­ствами. Препарат уменьшает вязкость крови, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, предотвращает или тормозит агрегацию форменных элементов крови. Реоглюман применя­ют для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреати­те; при нарушении капиллярного кровотока при травматиче­ском, операционном, ожоговом и кардиогенном шоке. Препа­рат вводят внутривенно капельно в дозе 400-800 мл. Необхо­димо проведение биологической пробы. Противопоказан при выраженной гемодилюции и тромбоцитопении.

Полифер — модификация полиглюкина, состоящая из ком­плекса декстрана и железа. Препарат наряду с гемодинамической функцией обладает способностью стимулировать гемопоэз, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав