АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фурункулы. Определение. Этиология и патогенез. Лечение фурункулов в зависимости от стадии заболевания. Особенности клинического течения и лечения фурункулов лица.

Местная анестезия. Определение. Классификация. Характеристика и особенности применения лекарственных препаратов при различных видах местной анестезии. Осложнения при местной анестезии. Их характеристика. Принципы профилактики.

Местная анестезия — это методы, при которых анестезия той или иной области организма достигается местными анестетиками, которые вызывают обра­тимую селективную блокаду проведения нервных импульсов. В основе местной анестезии лежит обратимая медикаментозная блокада натриевых каналов мембраны нервной клетки, в результате которой прекра­щается генерация потенциала действия и его распространение по чувствитель­ным аксонам. Местная анестезия блокирует афферентный ноцицептивный по­ток (который включает трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию).
Классификация в зависи­мости от компонента ноцицепции: 1) Процесс возбуждения нервных окончаний называется трансдукцией. Блокаду трансдукции вызывают терминальная (поверхностная) и инфильтрационная местная анестезия. 2) Проведение сигнала от места периферической стимуляции в спинной мозг называется трансмиссией. Блокирует трансмиссию - проводниковая анестезиея. Метод содержит стволовые (когда обособленно блокируется периферический нерв) и плексусные блокады (блокируется целиком нервное сплетение). 3) Передача ноцицептивной информации с первичного нейрона на вторичный происходит в заднем роге спинного мозга, в подкорковые структуры поток поступает в основ­ном по двум трактам: спиноталамическому и спиноретикулярному. К методам, нарушающим модуляцию относятся: эпидуральная ане­стезия, спинальная анестезия и сакральная (каудальная) анестезия.
Методы мест­ной анестезии, влияющие на трансмиссию и модуляцию, позволяют добиться снижения болевой чувствительности в определенной топографической области (в регионе), поэтому они объединяются понятием регионарная анестезия.
Терминальная анестезия. Часто исп как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов. Напр 10% Лидокаином орошают трахеобронхиальное дерево, дляпредупреждения бронхоспазма и подавл кашлевого рефл. Рвотный рефлекс – подавляется смазыванием слизистой рта тампоном пропитанным тетракаином. Для аппликационной анестезии интактных кожных покровов исп водно-маслянную эмульсию лидокаина и пилокарпина (их по 25мг каждого на 1г препарата). Обычная дозировка – 1-2г крема на 10см². При нансении крема на нежные покровы – рекомендуемое время экспозиции=5-10мин, а длительность анестезии=15-20 мин. Осложнение – аллергическая реакция.
Местная инфильтрационная анестезия. Использование 0,25 – 0,5% р-ра новокаина/тримекаина достаточно для несложных оператив вмешательств (аппендэктомия, ПХО). Метод тугой инфильтрации по Вишневскому заключается в нагнетании р-ра новокаина от 2 вколов иглы, образуя обширные новокаиновые пласты, распространяется по анатомич футлярая и под давлением пропитывает нервные ветви и окончания. Осложнения 1) Гиперреакция на добавки к анестетику, консерванты, антисептики, pH приготовленного раствора. 2) Острая интоксикация при ис­пользовании р-ра местного анестетика в высокой конц, случайное внутрисосудистое введение или его передозировка. 3) Местные осложнения обусловлены погрешностями техники введения (недостаточное обезболивание, механическое повреждение нерва, сдав­ление нервного ствола гематомой), токсическими свойствами анестетика (дер­матит, некроз тканей) или нарушением правил асептики (гнойные ослож­нения). 4) Токсичность можно подразделять на локальную нейротоксичность (повреждение шванновских клеток и дегенерация аксона) и системную токсичность, обусл. высокой плазменной конц мест­ных анестетиков – поражение ЦНС, развитие судорог или ССС. Симптомы прогрессивного повышения плазменного уровня лидокаина: головокружение, звон в ушах, двоение в глазах, дисфория, нистагм, мышечные подергивания лица, сомноленция, судороги, нарушения сердечного ритма, нестабильность гемодинамики. В случае интоксикации, вызванной бупивакаином, симптомы со стороны ЦНС и ССС, коллапс разви­вается почти одномоментно.
Профил: тест на чувствит-ть к анестетику, соблюдение техники введения, соблюдение дозировки.
Проводниковая анестезия. Лучше всего применять 1-2% р-р Лидокаина, Тримекаина и 0,5% р-ра Бупивакаина. Новокаин в виде 1-2% р-ра почти не исп, т.к. кратковременный (30мин) и плохой диффузии в нервные проводники.
Для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей обычно сопровожд образованием гематомы в области перелома, введение в нее 20-30 мл 1-2% р-ра новокаина уже через 2-3 минуты приводит к чувству онемения.
Осложнения: Следует избегать эндоневральных инъекций (это чревато развитием тяжелых невритов), а также внутрисосудистого введения (опасность тяжелых токсических реакций). При выполнении блокады плечево­го сплетения, межлестничным доступом могут развиться серьезные осложне­ния. Соседними структурами сплетения являются сонная артерия, эпидуральное и субарахноидальное пространства. Близость этих структур в ряде случаев ведет к нежелательным эффектам: синдром Горнера (ипсилатеральный птоз, миоз, энофтальм), блок возвратного гортанного нерва (хрипота). В случае про­движения иглы на избыточную глубину можно попасть в эпидуральное или суб­арахноидальное пространство. Введение раствора местного анестетика к струк­турам спинного мозга на этом уровне может дать клинику СС несостоятельности. Так как диафрагмальный нерв и шейные корешки распола­гаются в зоне блокады в непосредственной близости, то, как правило, на сторо­не блокады развивается парез купола диафрагмы. Это приводит к снижению легочной вентиляции на 30 %. До анестезии надо выявлять больных, кото­рые не способны будут компенсировать эти нарушения. Наиболее безопас­ной является подмышечная блокада.
Эпидуральная анестезия. Вводят р-р дикаина
(5-10мл, 3:1000), затем через 5 минут еще 15-20мл двумя порциями на протяжении 5 мин. Через 30-40мин наступает анестезия на 3-5ч. Осложнения: Помимо воло­кон, несущих болевую и иную чувствительность, в корешках спинного мозга блокируются и симпатические волокна. Последствие вы­ключения симпатической иннервации - парез сосудов в соответствую­щих сегментах, что создает предпосылки для развития гипотензии. Особенно велика ее опасность у больных с дефицитом объема циркулирующей крови и при шоке. Другим опасным осложнением эпидуральной анестезии является незаме­ченный прокол твердой мозговой оболочки с субдуральным введением пред­назначенного для эпидуральной анестезии дозы анестетика. Это, как правило, влечет за собой угрожающие жизни нарушения кровообращения и дыхания. Кроме того, не исключено образование эпидуральной гематомы и повреждение иглой нервных корешков. Опасным осложнением является гнойный эпидурит.
Спиномозговая анестезия. Глубже эпидурального пр-ва, за твердой мозговой оболочкой, непосредственно между внутренним листком дуральной оболочки и арахноидальной располагается субдуральное пространство. Вводится 0,8 мл 1% Совкаина (2 Мл 1% Дикаина, 3 мл 5% Новокаина). Иглу быстро извлекают. Длительность анастезии: Новокаин – 1ч, Дикаин – 2-3ч. Проба с иглой на болевую чувствительность. Осложнения: Исходя из опасности повреждения острой пункционной иглой вещества спинного мозга, принято выполнять спинальную анестезию ниже уровня L2. Как известно, спинной мозг в позвоночном канале заканчивается на уровне Li (иногда на уровне L2), ниже - корешки спускаются по направлению к своим отверстиям, образуя «конский хвост».
К недостаткам спинномозго­вой анестезии относят более значительную вероятность глубокой гипотензии, чем при эпи­дуральной анестезии. Избежать гипотензии позволит предоперационная инфузионная подготовка и методика анестезии. После инфузионной терапии ис­пользовать для анестезии можно лидокаин только в 2 %-ной концентрации, не более. Раствор бупивакаина в 0,5 %-ной концентрации. У ряда молодых пациен­тов и особенно у беременных после спинальной анестезии возникает длитель­ная, плохо купируемая головная боль. Это осложнение связывают с острой по­терей ликвора, которая приводит к натяжению мозговых оболочек и паретическому расширению мозговых сосудов. От выполнения спинальной анестезии у пациентов, где реальна опас­ность развития гемодинамически значимой брадикардии, лучше отказаться. (либо дооперационная инфузионнаятерапия, т.к. дефицит заполнения правых камер сердца способствует развитию брадиаритмии). В отличие от эпидуральной анестезии спинальная анестезия менее показана лицам молодого возраста из-за опасности цефалгии.

46. Терминальная анестезия. Определение. Методики и препараты для терминальной анестезии. Показания к применению.

Терминальная анестезия-способ местной анестезии для обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками. К этому методу относится аппликационная анестезия (эмульсия лидокаина и прилокаина), пкп- поверхностная анестезия кожи (введение иглы, пункции и катетеризации периферической вены, спинальной пункции); -поверхностная анестезия кожи при хирургических манипуляциях в поверхностных слоях кожного эпителия. Обычная дозировка составляет от 1 до 2,5 г крема на 10 см² поверхности кожных покровов с использованием окклюзионной повязки.

47. Местная инфильтрационная анестезия. Определение. Показание к применению. Особенности метода А.В. Вишневского.

Инфильтрационная анестезия – вид местной анестезии, блокирующий процесс возбуждения нервных окончаний-трансдукцию. Показания:1-неполостные оперативные вмешательства, не требующие мышечной релаксации; 2-полостные оперативные вмешательства продолжительностью до 1,5ч, не требующие миорелаксации и не сопровожд.нарушением дыхания; 3-обеспечение транспортировки, профилактика и лечение травматического шока при закрытых и открытых повреждениях груди, живота и конечности; 4-болевой синдром при некоторых острых и воспалительно-дегенеративных заболеваниях; 5-диагностические пункции. Метод Вишневского-метод тугого ползучего инфильтрата: раствор новокаина нагнетается из одного-двух вколов иглы, проникает в футляры, межфасциальные промежутки и щели, образуя обширные новокаиновые пласты; раствор новокаина пропитывает нервные ветви и окончания и вызывает немедленное и продолжительное обезболивание. Этот метод обеспечивает гидравлическую препаровку тканей, разрыхляя ткани и сращения. Осуществление местной инфильтрационной анестезии предусматривает несколько этапов: 1-лимонная корочка, 2-выжидание(2-5мин), 3-полное обезболивание, 4-восстановление чув-ти

48. Регионарная анестезия. Определение. Техника. Характеристика медикаментозных средств. Показание к применению.

Регионарная анестезия -Понятие, объединяющее методы мест­ной анестезии, влияющие на трансмиссию и модуляцию, которые позволяют добиться снижения болевой чувствительности в определенной топографической области (в регионе). Трансмиссию ( проведение сигнала от места периферической стимуляции в спинной мозг) блокирует проводниковая анестезия. (Метод содержит стволовые (когда обособленно блокируется периферический нерв) и плексусные блокады (блокируется целиком нервное сплетение). Модуляцию ( передача ноцицептивной информации с первичного нейрона на вторичный происходит в заднем роге спинного мозга) блокируют: эпидуральная ане­стезия, спинальная анестезия и сакральная (каудальная) анестезия.
Проводниковая анестезия. Рекомендуется вводить р-р анестетика периневрально (при эндоневральном введении иглы – больной чувствует жжение), как можно ближе к нерву. Что бы нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва, необходимо получить парестезию при введении иглы, конец ее вовремя блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва, а р-р анестетика вводить веерообразно. Не большие операции на пальцах кисти анестезия по Оберсту-Лукашевичу, а обширные операции на кисти – блокада периферических нервов на уровне запястья. Использование блокады плечевого сплетения межлестничным доступом позволяет выполнять на верх конечности операции почти любой сложности. Наиболее безлопастная – подмышечная блокада (т.к. обеспеч наиболее полноценную анестезию локтевого нерва)…
Лучше всего применять 1-2% р-р Лидокаина, Тримекаина и 0,5% р-ра Бупивакаина. Новокаин в виде 1-2% р-ра почти не исп, т.к. кратковременный (30мин) и плохой диффузии в нервные проводники.
Для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей обычно сопровожд образованием гематомы в области перелома, введение в нее 20-30 мл 1-2% р-ра новокаина уже через 2-3 минуты приводит к чувству онемения.
Осложнения: Следует избегать эндоневральных инъекций (это чревато развитием тяжелых невритов), а также внутрисосудистого введения (опасность тяжелых токсических реакций). При выполнении блокады плечево­го сплетения, межлестничным доступом могут развиться серьезные осложне­ния. Соседними структурами сплетения являются сонная артерия, эпидуральное и субарахноидальное пространства. Близость этих структур в ряде случаев ведет к нежелательным эффектам: синдром Горнера (ипсилатеральный птоз, миоз, энофтальм), блок возвратного гортанного нерва (хрипота). В случае про­движения иглы на избыточную глубину можно попасть в эпидуральное или суб­арахноидальное пространство. Введение раствора местного анестетика к струк­турам спинного мозга на этом уровне может дать клинику СС несостоятельности. Так как диафрагмальный нерв и шейные корешки распола­гаются в зоне блокады в непосредственной близости, то, как правило, на сторо­не блокады развивается парез купола диафрагмы. Это приводит к снижению легочной вентиляции на 30 %. До анестезии надо выявлять больных, кото­рые не способны будут компенсировать эти нарушения. Наиболее безопас­ной является подмышечная блокада.
Эпидуральная анестезия. Техника: Больной сидит/лежит на боку, голова согнута, спина макс выгнута, колени к животу. Обраб рук, поля, отграничение. Обезболивание кожи по типу внутрикожного желвака. Пункционная игла в поясничном отделе – под прямым углом, в среднегрудном - под острым. Пункция проводится на уровне Т12 – L4, попадание иглы в перидуральное пр-во определяют по тесту «потери сопротивления» (за счет желтой связки) для введения новокаина. Вводят р-р дикаина (5-10мл, 3:1000), затем через 5 минут еще 15-20мл двумя порциями на протяжении 5 мин. Через 30 мин наступает анестезия на 3-5ч. Проба с иглой на болевую чувствительность. При продленной эпидуралке через иглу вводится катетер, каждые 4ч инъекции лидокаина по 2% 4мл.
Показания: Лица молодого и среднего возраста. Востребована в 1ом периоде родов при дискоординации родовой деятельности, при Артер гипертензии, болевом синдроме, сниж активную родовую деятельность.
Спиномозговая анестезия.. Глубже эпидурального пр-ва, за твердой мозговой оболочкой, непосредственно между внутренним листком дуральной оболочки и арахноидальной располагается субдуральное пространство. Техника: Больной сидит/лежит на боку, голова согнута, спина макс выгнута, колени к животу.Обраб рук, поля, отграничение. Обезболивание кожи по типу внутрикожного желвака. Пункция проводится на уровне Т12 – L4. Анестетик вводят только после поступления ликвора из павильона иглы. Вводится 0,8 мл 1% Совкаина (2 Мл 1% Дикаина, 3 мл 5% Новокаина). Иглу быстро извлекают. Длительность анастезии: Новокаин – 1ч, Дикаин – 2-3ч. Проба с иглой на болевую чувствительность. В основном, направления движения ликвора, а значит и анестетика, оределяется положением тела на операционном столе. Плюс – быстрое наступление анестезии. Минус – невозможно повторное введение. Исходя из опасности повреждения острой пункционной иглой вещества спинного мозга, принято выполнять спинальную анестезию ниже уровня L2. Как известно, спинной мозг в позвоночном канале заканчивается на уровне Li (иногда на уровне L2), ниже - корешки спускаются по направлению к своим отверстиям, образуя «конский хвост». С помощью спинальной анестезии могут осу­ществляться любые операции на нижних конеч­ностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимуще­ства.

49. Проводниковая анестезия. Определение. Техника. Характеристика медикаментозных средств. Показания к применению.

Проводниковая анестезия – вид местной анестезии, блокирующий проведение сигнала от места периферической стимуляции в спинной мозг-трансмиссия. Достигается подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу (сплетению нервов). Впервые – 1885-Халстед-анестезия нижнего луночкового нерва; проводниковую анестезию пальцев – 1886 г.-Лукашевич-Оберст. Техника: инъецировать раствор анестетика периневрально, как можно ближе к нерву – получить парестезию при введении иглы—конец иглы перемещать перпендикулярно ходу нерва, а раствор анестетика вводить веерообразно. Препараты: обладающие длительным действием, хорошими анестезирующими свойствами, малой токсичностью, высокой стойкостью при стерилизации и хранении. Иметь в виду, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается в геометрической прогрессии. Применяют: 1-2% лидокаин, тримекаин; 0,5%-бупивакаина. Блокада плечевого сплетения (место пункции-условная линия, проведенная от перстневидного хряща до пересечения с наружной яремной веной->в месте пункции-лимонная корочка->иглу калибром 25 G и длинной не более 4 см вводят перпендикулярно коже, минуя вену->парестезия подтверждает близость иглы к плечевому сплетению); подмышечная блокада (рука согнута в локтевом и плечевом суставе и отведена так, чтобы кисть была за головой-> над головкой плечевой кости определяют пульсациию плечевой артерии->иглу вводят в направлении пульсации->для блокады локтевого нерва иглу чуть ниже пульсации до парестезии); блокада бедренного нерва (игла под пупартовой связи, глубина залегания нерва-1-3см, иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости бедра->после прокола поверхностной и подвздошно-гребешковой фасции – парестезия на передней поверхности бедра->вводим анестетик (20мл)); блокада седалищного нерва: 3 способа: передний(линия, соединяющая переднюю верхнюю ость и лонный бугорок-> на границе между внутренней и средней третью восстанавливают перпендикуляр со стороны бедра, от точки соответ.большому вертелу параллельно паховой складке проводят еще одну линию->иглу 9см калибром 22G вводят в месте пересечения этой линии с перпендикуляром по направлению к бедренной кости->подтягивают иглу, обходят медиальнее бедренную кость, продвигают на 5-6см вглубь); задний доступ (больной на боку, нога на стороне блокады согнута в двух суставах->линия(Лабата), соединяющая проксимальную часть большого вертела бедренной кости, заднюю верхнюю подвздошную ость->из середины это линии каудально опускают перпендикуляр длиной 4см, эта точка проецируется на седалищный нерв->после инфильтрации кожи, иглу перпендикулярно поверхности тела, продвигают на глубину 4-6 см->парестезия в икроножных мышцах->20мл анестетика

50.Эпидуральная анестезия. Определение. Техника. Показания. Профилактика осложнений.

Эпидуральная анестезия – вид местной анестезии, нарушающий модуляцию ноцицептивного потока. 1933 Доглиотти внедрял в практику. В России – Хольцов 1933. В поясничном отделе – игла под прямым углом; в среднегрудном – под острым. Преимущество – обеспечение хорошей релаксации мышц, а также возможность продления обезболивания в послеоперационном периоде. Эпидуральное пространство лежит кпереди от пластинки и ограничено с боков ножками, а спереди телом позвонка. Задняя стенка – желтая связка(при попытке ввести анестетик в нее – сопротивление), после момента проникнования конца иглы в эпидуральное пространство сопротивление пропадает и анестетик свободно поступает из шприца. Осложнения: незамеченный прокол твердой мозговой оболочки с субдуральным введением предназначенного для эпидуральной анестезии дозы анестетика->нарушение кровообращения и дыхания; образование эпидуральной гематомы; повреждение иглой нервных корешков; гнойный эпидурит; у стариков – гемодинамические осложнения. Техника: больной сидит или лежит на боку, голова согнута, спина выгнута, коленик животу, пункция на уровне Th₁₂-L₄ ->потеря сопротив.->выключение болевой чув-ть проверяют иглой->через иглу вводят катетер->анестетик (4мл 2% раствора лидокаина). Показания: операции ниже реберной дуги, без сопутствующих заболеваний; первый период родов при дискоординации родовой деятельности, при артериальной гипертензии и при болевом синдроме, снижающем активную родовую дея-ть. Профилактика осложнений – выполнение анестезии по всем правилам. Типичные ошибки: неправильное положение шприца в руке, наличие воздуха в шприце, неплотное одевание павильона иглы на шприц, нарушение посл-ти в инфильтрации слоев ткани, эндоневральное введение анестетика, использование анестетика с истекшим сроком хранения, использование холодного раствора новокаина, использование раствора анестетика без добавления адреналина.

51. Спиномозговая анестезия. Определение. Показания. Профилактика осложнений.

Спиномозговая анестезия – вид местной анестезии, нарушающий модуляцию ноцицептивного потока. 1898 Бир ввел в подпаутинное пространство своему ассистенту 0,5 мл 1% раствора кокаина. Этот метод имеет много общего с эпидуральной анестезией но предусматривает введение анестетика под твердую мозговую оболочку. Показания: оперативные вмешательства на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. Положительное – быстрое наступление аналгезии. Недостатки – невозможность повторного введения анестетика в ходе операции и использование ее с целью послеоперационного обезболивания, вероятность гипотензии. Профилактика осложнений: пункционная игла должна быть тонкой(не менее 25G), анестетик вводят только при поступлении ликвора из павильона пункционной иглы; профилактику гипофолемии достигают путем дооперационной инфузионной терапии. Абсолютные противопоказания: гиповолемия, коагулопатия, лечение антикоагулянтами, сепсис, бактеримия, инфекция кожи в месте пункции, повышенное в/ч давление, аллергическая реакция на местные анестетики, выраженное искривление позвоночника.

52. Внутривенный наркоз. Определение. Особенности. Показания к применению. Характеристика лекарственных препаратов. Возможные осложнения.

Внутривенный наркоз – метод общей анестезии с использованием неингаляционных анестетиков. 1904г Федоров создал гедонал и использовал его. Особенность: -вызывают быстрое, комфортное введение в анестезию; -не раздражают слизистую дыхательных путей; -оказывают минимальное влияние на паренхиматозные органы, не вызывают тошноты, рвоты; -позволяют проводить анестезию в условиях неприспособленных; -анестезия менее управляема; -неинг.анестетики создают нейровегетативную блокаду только за счет введения больших доз препаратов; -при продолжительных операциях возникает склонность к кумуляции. Хар-ка лек.преп.: ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ – время наступления наркотического сна зависит от скорости введения препарата, 65-75% введенного анестетика вступает в комплексную связь с альбуминами плазмы, образуя белковую фракцию, а ¼ создает наркотический эффект; аналгетическое дей-е выражено гораздо меньше, чем наркотическое; может появляться мыш.напряжение и двигательная реакция, редко возникает тошнота; при использовании высокой дозы – урежение и ослабление дых.экскурсий->гиперкапния и ацидоз->увеличение несвязанной фракции барбитура в крови (усиление анестезии и угнетение дыхания вплоть до прекращения). Профилактика – вспомогательная вентиляция. Снижение тонуса сосудодвигательного центра и уменьшение вазоконстрикторных влияний на переф.сосуды->расширение сосудов->гипотензия. Профилактика - Сравнительно медленное введение анестетика (50мг/мин) позволяет избежать гипотензии (за счет компенсаторной реакции). Барбитураты быстро проникают ч/з плацентарный барьер и при искусственном родоразрешении приводят к затормаживанию восстановления дыхания новорожденных. Профилактика – доза не должна превышать 5мг/кг). ПКП – индукция анестезии (не поддержание т.к. слабый аналгезир.эффект). Возможен ларингоспазм – профилактика – включение атропина в премедикацию. Используют: 1-2% рас-р, 4-5мг/кг. Дозу необходимо вводить 2-3мин. Противопоказания: ремитирующая порфирия, на фоне возмещенной кровопотере, шока, истощенным и СС патология. КЕТАМИН – 1,5-5мг/кг, время наступления – 15-30с, длительность – 15-20мин. При длительных операция – использование в комбинации. Отличительная черта – выраженный аналгетический эффект. ПКП – обезболивание нормальных родов (0,7мг/кг). Механизм сводится к дезорганизации функции ЦНС. Сознание отсутствует, глаза открытые, нистагм, мыш.тонус сохраняется, усиленная саливация (профил.-атропин), при быстром введении (15с) – апноэ. Изменения гемодинамики: подъем АД, учащение ЧСС, улучшает А-В проводимость, усиливает функцию синусового узла. Дозы свыше 5мг/кг – вызывают депрессию дыхания (уменьшение тонуса бронх.мышц). Послеоперац.период – непродолж.депрессия, спутанность сознания, галлюцинации. Профилактика – введение препаратов бензодиазепинового ряда до кетамина, сничают частоту галлюцинаций. Противопоказания: ГБ, гипертермия, диабет, повышенное в/ч давление, острая алкогольная интоксикация. ПРОПОФОЛ. Показания: введение в анестезию, в сочетании – поддержание анестезии. Для введения в анестезию – 2-2,5мг/кг, со скоростью 40мг каждые 10с, наркотический эффект наступает быстро. Возможно небольшое возбуждение, апноэ, некоторое снижение АД. Противопоказан пациентам с аллергией на яичный желток. Признак засыпания – исчезновение ресничного рефлекса. В дозе 6мг/кг – вызывает артериальную гипотензию, угнетение вентиляции. Обладает ваготоническим эффектом – брадикардия. Уменьшает мозговой кровоток и в/ч давление. Оказывает раздражающее действие на перефирические вены с возникновением флебита. Противопоказания: гиповолемия, коронарный и церебральный атеросклероз, повышенной в/ч давление, нарушение мозгового кровообращения. МИДАЗОЛАМ. Показания: премедикация, для анксиолитического эффекта, поддержание анестезии в комбинации с наркотическими аналгетиками. Снижает в/ч давление, метаболизм головного мозга.

53.Ингаляционный наркоз. Определение. Виды. Стадии эфирного наркоза. Особенности эндотрахеального наркоза.

Ингаляционный наркоз - способ общей анестезии, основанный на использовании газообразных или летучих общих анестетиков, поступающих в организм больного через дыхательные пути. Ингаляционная анестезия проводится по открытому, полуоткрытому, закрытому и полузакрытому дыхательным контурам: - открытый - вдох анестетика производится в смеси с атмосферным воздухом; выдох в атмосферу. - полуоткрытый - вдох анестетика из наркозного аппарата; выдох в атмосферу. - полузакрытый – вдох анестетика вместе с кислородом из баллона, выдох частично в атмосферу, а частично через поглотитель СО2 возвращается в систему циркуляции. - закрытый - выдох осуществляется только через наркозный аппарат. Стадии эфирного наркоза: I – стадия аналгезии (снижение болевого восприятия, анксиолитичексий эффект, сознание сохранено) II – стадия возбуждения (подавление тормозящих влияний коры ->больной возбужден, речевая и двигательная активность, сознание утрачено, тонус скелетной мускулатуры повышен), III-стадия хирургического наркоза: IIIа – поверхностный наркоз (сознание, ощущение боли утрачено, но сильные болевые раздражения способны вызывать ответные реакции, дыхание активное, спокойной, мыш.тонус частично сохранен, нистагм, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет), IIIб-выраженный наркоз (ослабление рефлексов, глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакции на свет нет, мыш.тонус понижен), IIIв-глубокий наркоз (полное расслабление мышц, дыхание поверхностное, частое, приобретает диафрагмальный характер) IV-агональная стадия (нарушение согласованности в дыхательных движениях грудной клетки и диафрагмы, зрачки предельно расширены). Особенности 1. Точное дозирование препаратов для наркоза. 2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) 3. Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всей анестезии. (нет западения языка) 4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. 5. Возможность санации трахеобронхиального дерева (удаление мокроты во время операции). 6. Безопасные операции на грудной клетке (при вскрытии плевральной полости на фоне ИВЛ не происходит спадение легких)

54.Асептика. Определение. История асептики. Профилактика контаминации рук. Организация работы хирургического отделения. Принципы размещения функциональных подразделений. Зоны стерильности оперблока. Виды уборки помещений. Этапы и метода обработки рук хирурга. Характеристика перевязочных материалов и перевязочных средств. Методы стерилизации и контроля за ней.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. История асептики: в древние времена даже очень простые хирургические вмешательства для больного представл опасность. Арабский ученый Рази, впервые сделал попытку объяснения причин развития заразных заболеван и нагноений. Выбирая место для больницы он разносил куски мяса, выбрал то место где гниение началось позже. Потребовалось более 500 лет для объяснения условии развития инфекции. В 1546г Фракасторо обосновал контактную природу инфецион заболевн и выдвинул требования о изоляц инфекц больных и уборке помещения. Эти принципы в России ввел Пирогов- он требовал отделить персонал гангренозного отделения, выдать отдельно перевязочн средства и инструменты. Заменательное событие для медицины это рождение Земмельвейса –потребовал чтобы все студенты, медицин персонал перед посещением родильного отделения мыли руки и затем дезинфицировали их хлорной известью, также дезинфекц подвергались инструменты. Следующ открытием было процесса брожения, обусловл деятельность м/о –Пастер. Он говорил хирургам чтобы микробы не попали в рану, я бы держал руки над пламенем, бинты и губки я бы предворительно прогревал бы на сухом воздухе при темпер130-150 градус, не применял бы воды не прокипятив её. Важное значение в асептики было придал Листер – предложил обрабатывать руки хирурга, инструменты, операцион поле -2-3% карболовой кислоты. Новый этап в развитие асептики пренадлежит Эрнесту Бергману – который заменил стерилиз химическ веществами на стерилиз высокой температур. Отцом русской асептики явл Субботин – начал систематическ изложение понятии об инфекции, антисептики, асептики. Осущиствл реконструкцию операцион и перевазочн снизив послеоперац летальность. Изобрел дренаж-отсос. Профилактика контаминации ран: профилактика воздушно-капельной инфекции (планирование хир.отделений, опер.блока, создание ламинарного потока воздуха, дезинфекция воздуха), профилактика контактной инфекции (обработка рук,опер.поля, стерилизация хир.инструментов, перевязочного материала и белья, дезинфекция предметов мед.значения), профилактика имплантационной инфекции (стерилизация шовного материала и имплантируемых изделий). Планирование хир.отделения: анфиладное (смежное) и коридорное. Принципы: разграничение потоков, строгое зонирование, особая организация работы (очередность выполнения опер.вмешательств и отдельных этапов операций, перевязок, манипуляций). Опер.блок размещается изолировано, имеет связь с отделением анестизиологии-ренимации, палатами, располагается не ниже второго этажа. Зоны стерильности: Стерильная (самая строгая) – операционная и стерилизационные инструментария; зона строго режима относятся помещения, непосредственно связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная; зона ограниченного режима – помещения для хранения крови, аппаратные, «чистая» зона санпропускника, комнаты операц сестер и хирургов; зона общебольничного режима –вход в которые не связан с прохождением через санпропускник: кабинеты, помещения для грязного белья. Уборка операционной: 1-предварительная (утром), 2-текущая (во время операции), 3-послеоперационная (перед следующей операцией), 4-заключительная (в конце рабочего дня и срочных операций), 5-генеральная (еженедельно). Различают две основные группы микробов: 1) транзиторная флора (попадает на кожу ч/з контаминацию при контакте) и резидентная(нормальная). Этапы обработки рук хирурга: 1.механическая чистка, 2.обезжиривание, 3.антимикробной воздействие, 4.дубление. Препараты для обработки должны обладать антимикробным и реманентным (уничтожение микробов, появившихся в результате потения) воздействием. Методы: Спасокукоцкого-Кочергина – 0,5%рас-р нашатырного спирта в двух таза. Стерильной салфеткой моют руки в каждом тазу по 3 мин, после вытирают стерильным полотенцем и в течение 5 мин обрабатывают 96% спиртом, ногтевые ложа – смазать йодом. Обработка первомуром. Смесь надмуравьиной к-ты (69мл), перекиси водорода (33% 171,5мл) и воды (до 10л). Руки моют в теплой воде с мылом, ополаскивают в проточной, высушивают стерильным полотенцем, обработка первомуром в течение 1 мин (можно обраб.15чел). Метод Альфреда. Обработка перед операцией в полевых условиях. Руки моют горячей водой с мылом и щеткой 10мин, вытирают стерильным полотенцем и 5мин 96% спиртом, ногтевые ложа – йодом. «АХДЕЗ 3000». Сначала теплой проточной водой и мылом 2 мин, высушивают салфеткой, затем на кисти 5 мл средства и втирают в кожу рук и предплечья 2,5 мин, после еще 5 мл и еще 2,5 мин. «Лизин» сначала водой 2 мин, салфетка, 10мл и втирают в кожу рук. «АХД 2000-специаль». Водой 2мин, салфетка, 5мл втирают 2,5 мин, еще 5мл 2,5 мин. Характеристика перевязочных материалов и перевязочных средств: бинты - скатанные в рулон полоски ткани, применяемы для закрепления повязок. Марлевый бинт-нарезанная полосами с катанная марля (размеры: 5смх5м, 10смх5м, 14смх7м, 16смх10м; могут быть стерильными и нестерильными). Хлопчатобумажные бинты-нестерильные, используются для тугих и защитных повязок. Пакет перевязочный индивидуальный: 2 ватно-марлевые подушечки и бинт, заключен в пергаментную бумагу, сверху покрыт прорезиненной тканью, используемой для наложения окклюзионных повязок, так же есть булавка. Накрахмаленные бинты - укрепляющий материал для перевязок, используют для наложения отвердевающих повязок при лечении трофических и варикозных язв. Клейкие цинкосодержащие бинты (на обычный бинт тонкий слой пасты)-используется при кожных воспалительных заболеваниях. Бумажные бинты вырезают из влагопрочной крепированной бумаги. Трикотажные бинты – эластичные: ленточные – используются для закрепления повязок, профилактика и лечение варикозного расширения вен нижних конечностей; трубчатые – для фиксации повязок. Резиновый бинты – используются как жгуты или давящие повязки. Гипсовые бинты-в гипсе. Лейкопластырь – вид перевязочного материала, который состоит из матерчатой основы с нанесенным на нее липким слоем; функции-фиксация, стягивание краев раны, использование в качестве иммобилизационного материала. Вата: неотбеленная – изгот.из хлопчатобумажного волокна, не обезжиривается, ис-ся как подкладка; очищенная перевязочная – неотбеленную вату обезжиривают, отбеливают, расчесывают, формируют в рыхлые пучки, наматывают на барабан; целлюлозная вата (лигнин) – из целлюлозы; вискозная вата. Контурные повязки и косынки – отрезки хлопчатобумажной ткани – вспомогательный материал для поодерживания и иммобилизации конечности, для фиксации перевязочного материала. Салфетки хирургические – прямоугольники хлопчатобумажной марли; турунды – длинные тонкие салфетки; тампоны – большие широкие салфетки. Методы стерилизации: 1. Высокотемпературные методы: а-стерилизация паром под давлением (автоклавирование) (с помощью автоклава (режим работы автоклава: 1атм(120С)-60мин, 1,5атм(126,8С)-45мин; 2 атм (132,9С)-30мин), надежный, температура – 120-134, высокая проникающая способность; стерилизуют:сплошных, гладких инструментов, тканых материалов ) б-воздушным методом (сухожаровой шкаф) (сухой горячий воздух 160-180С, стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и автоматов, шприцы с пометкой 200С, инъекционные иглы; перед стерилизацией высушивают, упаковывают в бумагу мешочную влагопрочную, высокопрочную, крепированную) 2.Химический метод: а-растворами химических средств (вспомогательный метод, стерелизуют эндоскопы, изделия из резины, пластика ) б-газовый метод стерилизации (смесь окиси этилена и бромистого метила, стерилизуют изделия из резины, пластика) в-низкотемпературнойплазмой (температура=46С-> сохраняют инструменты чувствительные к повышению температуры ) 3.Радиационный метод (лучевая стерилизация) (гамма-лучами стерилизуют шовный материал, сыворотки, вакцины, протезы, мед.изделий одноразового пользования). Контроль качества: используют индикаторы: Индикаторы 1 класса (процесса) – предназначены для использования с изделиями или отдельными упаковками с целью подтверждения, что изделия прошли стерилизационную обработку; индикаторы 2 класса (спец.испытаний) – например- индикатор теста Бовье-Дика – для проверки исправности вакуумной системы парового стерилизатора; 3 класс (однопараметрические) – реагируют на один из критических параметров например термохимический индикатор; 4 класс – многопараметрические – указывают на достижение установленных значений выбранных параметров (температура, время); 5 класс- интегрирующие – реагируют на все критические параметры; 6 класс – имитирующие – реагируют на все параметры процесса; индикаторы биологические – содержат в спец.пластиковом контейнере споровые формы (bacillus stearothermopholus и bacillus subtillis) по окончании стерилизации проверяют, погибли они или нет. Так же используют бак.посевы на среду Сабуро и Мечникова.

55.Антисептка. Определение. История антисептики. Виды антисептики, их характеристика. Характеристика средств химической антисептики.

Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом. История. Эмпирический период – др. Индия – отчистка ран от инородных тел; Долистеровкий – Земмельвейс(обработка рук студентов хлорной известью перед посещением родильного отделения), Пирогов(разделил потоки на чистые и грязные), Пастер (брожение – деятельность м/о- задумавался о том чтобы прогревать руки хирурга над пламенем, так бы меньше микробов попадало бы в рану); Антисептика Листера (применение повязки с карболовой кислотой в лечении открытого перелома, применял обработку рук, инструментов, перевязочного материала, операц.поля, стерилизация воздуха, после операции рану закрывал многослойной воздухонепроницаемой повязкой), в этот период в России – Склифосовский- считается пионером русской антисептики, он первый применил метод Листера в России. Пелехин- призвал русских хирургов изучать и применять антисептику. Рейер в 1890г сформулировал основные принципы хирургической обработки раны. Но антисептика Листера получила негативные отзывы из-за большой токсичности. В результате чего Эрнест Бергман удалил антисептику заменив на стерилизацию химич веществами на высокую температуру. Субботин –изобрел дренаж-отсос для активной аспирации гноя из раны и полостей. Виды: МЕХАНИЧЕСКАЯ (удаление из раны некротизированных тканей, свертков крови, инородных тел, иссечение краев, стенки и дна раны для удаления поврежденных тканей и попавших в рану бактерий), ФИЗИЧЕСКАЯ- основная задача, состоит в обеспечение выхода жидкости из раны в повязку (применение изделий из марли или других гигроскопических материалов, веществ-сорбентов: «Ваулен», дренирование раны, лечение в управляемой бактериальной среде-высушивание раневой поверхности стерильным воздухом, применение ультразвуковой кавитации-активно стимулир процессы заживления,УФО, озона, оксида азота-нормализ микроциркуляцию за счет вазодилятации, активация антиоксидантной защиты, улучшает нервную проводимость и индукция фагоцитоза), БИОЛОГИЧЕСКАЯ- направл против микробной клетки или ее токсинов (антибиотики, бактериофаги, антитоксины), ХИМИЧЕСКАЯ-повыш проницаем клеточной мембраны, деструкция молекул и окисление органическ веществ(антисептики). Характеристика средств: Хлоргексидин (спектр действ -грамположительные и грамотрицательные бактерии; бактериостатическое дей-й – концентрация 0,01%, бактерицидное – более 0,01%, фунгицидное – 0,05%, вирулицидное – 0,1%; сохраняет активность в присутствии гноя, крови, различных секретов, для обработки ран использ 0,05%раствор); Диоксидин (мало растворим в воде и спирте, с.д.-широкий, инфекции, вызванные вульгарным протеем, синегнойной палочкой, палочкой дизентерии, палочкой клебсиеллы, сальмонеллами, стафилококками, стрептококками, патогенными анаэробами; применяют для лечения различных тяжелых гнойно-воспалительных процессов); Йодофоры (средства профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов, с.д.-широкий антимикробная и фунгицидная активность, представитель-пофидон-йод); Лавасепт (активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в т.ч. и грибов); Мирамистин (активен в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, грибов; эффективно предотвращает инфицирование ран и ожогов, активизирует процессы регенерации, способствует формир сухого струпа, купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат).

56. понятие об острых гнойных хирургических заболеваниях. Этиология и патогенез. Принципы лечения в зависимости от стадии заболевания. Типы оперативн вмешательств.

Эти заболевания как правило возникают на фоне нарушения локальных механизмов защиты от инфекции на месте внедрения микробных возбудителей. Возникает и протекает с участием двух больших групп м/о –внебольничных и внутрибольничных штаммов. Классическими возбудител гнойной инфекции явл стафилококки и стрептококки. В последние годы важную роль играют грамм- м/о. Патогенез: возникновение и развитие хирургическ инфекции определ тремя ведущими факторами: вид, свойство, кол-во микробных тел, попадающ в рану; характер раны или другого очага куда внедр м/о; состояние противоинфекц защиты. Первое звено в патогенезе- проникновение возбудителя в ткани, несвоиствен его естествен обитанию- то есть происходит инфицирование. Инвазия возможна либо вследствие механическ нарушения целостности покрова либо снижен защитн сил. Способность вызывать инфекцию связано с патогенность м/о. патогенность определяется инвазивностью и токсигенностью. В развитии инфекционного процесса у хирургич больных различают период инкубации, разгара, реконвалесценции. Длительность инкубационного периода определ особенностями макро и микроорганизма. Период разгара: в воспалител экссудате, тканях, окружающ очаг повреждения, происходит накопление большого количества лейкоцитов, которые выполняют барьерную функцию. Возникает расширение периферич сосудов, повыш их проницаемость, замедляется кровоток. Развив ацидоз. Нарастающ отек приводит к сдавлению венозных и лимфатическ сосудов, в результате усугубл стаз крови, тромбоз сосудов, гипоксия тканей и следовател формир вторичные очаги некроза, до развития гнойного экссудата и некроза тканей процесс находится в стадии серозно-воспалительной инфильтрации, а в дальнейшем переходит в гнойно-некротическую стадию. Бактериальныетоксины и продукты распада тканей, поступая в кровоток из очага гнойного воспаления, обусловл развитие общей реакции организма. Принцип лечения: лечебная программа должна учитывать 3 основных положения: 1) лечение проводиться в соответствии с фазой воспаления; 2) приоритет отдается хирургич вмешательству; 3) лечение должно быть комплексным, направлен на все звенья патогенеза. На стадии очищения основным лечебным приемом следует считать операцию вторичной хирургической обработки гнойной раны. Главная цель состоит в санации очага воспаления. Выполняют вмешательство нескольких типов, таких как вскрытие и дренирование, вскрытие и хирургическая обработка очага, радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. Радикальное иссечение большого гнойного очага в переделах здоров тканей – такой тип операции примен при относител небольших размерах очага и возможности закрыть образующ рану швом с обязательно приточно-отсасывающим дренированием. К разновидностям операций радикального типа относится ампутация сегмента, целой конечности, органа. А также важно проведение дезинтоксикацион, трансфузионно-инфузионную, иммунокорригирующ, стимулирующ и общеукрепляющ терапию.

57. принципы общего лечения гнойной хирургическ инфекции. Цели и задачи. Характеристика средств и методов.

В основе современного лечения раневой инфекции лежат принципы комплексной терапии, включающие хирургическое вмешательство с рациональным дренированием, общее и местное применение антибиотиков и лекарственных средств, обеспечивающих дезинтоксикационное, некролитическое действие, повышение иммунной защиты организма.

Принципы включают следующие мероприятия:

1) хирургическая обработка гнойных ран и других гнойных очагов; 2) рациональное дренирование и программированное промывание ран; 3) активная подготовка незашитых ран к закрытию; 4) предупреждение ауто- и реинфицирования путѐм строгого соблюдения правил асептики и антисептики при выполнении хирургических вмешательств и перевязок у этой категории раненых и больных; 5) целенаправленное антибактериальное лечение (местное и общее); 6) коррекция иммунной защиты, микрососудистых расстройств, гипоксии и других нарушений гомеостаза; 7) общее лечение (инфузионно-трансфузионная терапия, гемосорбция, гемодиализ, УФО крови, гипербарическая оксигенация); 8) лечение сопутствующих заболеваний. Дезинтоксикационная терапия: направлена на снижение всасывания токсинов из очага поражения, связывание и выведение токсинов из кровеносного русла. хирургич санация, адекватное дренирование, рациональная антибиотикотерапия обеспечивают быстрое снижение микробной обсеменнености тканей и поступления токсинов в кровеносн русло. Этих методов достаточно для местных форм, для общих использ внутривенное введение растворов кристаллоидов, коллоидных и белковых перпаратов. Примен форсирован диурез, плазмообмен- состоит в удаление части циркулирующ плазмы, содержащ микробные токсины, гемодиализ. Трансфузионно –инфузионная терапия – проводится с целью устранения расстройств кислотно-основного состояния, электролитного, белкового обмена, восполнение энергетическ затрат. Для устранения гиповолемии, анемии проводят трансфузии эритроцитной массы, назначение стимуляторов кроветворения. При гипопротеинемии: сухая и нативная плазма, альбумин. Инфузия растворов глюкозы, электролитов, бикарбоната натрия. Питание путем введения парентерал глюкозы, жировых эмульсий, смеси АК. Иммунокорригирующая терапия- осуществл путем введения препаратов, содерж готовые антитела(гипериммунные сыворотки, иммуноглобулин) – пассивная иммунизация. Второй путь предусматривает выработку организмом собственных антител на вводимые анатоксины – активная иммунизация. Проведение неспецифич активной иммунотерапии: иммуномодуляторы- повыш факторы клеточного иммунитета, препараты тимуса. Одновременно с проводим терапией необходимо применение стимуляторов регенераторного процесса – метилурацила, оротата калия, анаболические гормоны. Стимулирующее и общеукрепляющ терапия включает полноценное питание, витаминотерапия, применение анаболитич гормонов.

Фурункулы. Определение. Этиология и патогенез. Лечение фурункулов в зависимости от стадии заболевания. Особенности клинического течения и лечения фурункулов лица.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и сальной железы, захватывающее иногда и окружающую клетчатку.
Возбудитель-St.aureus, реже-St.epidermidis,saprophyticus.
Патогенез:1.Стадия инфильтрации-в устье фолликула образуется воспалительный инфильтрат, который содержит нейтрофильные лейкоциты, м/о, фибрин.2.Стадия сухого некроза-распространение инфильтрата до сосочковых тел и сальной железы приводит к некрозу волосяного фолликула и окружающей соедин.тк. 3.Стадия абсцедирования-вокруг зоны некроза соедин.тк.расплавляется, образуется гной, кот.скапливается под эпидермисом вокруг устья фолликула4.Стадия разрешения(заживления)-в результате лизиса эпидермиса гнойный экссудат выходит наружу, отторгается некротический стержень с погибшим волосом; дефект тканей заполняется грануляциями и заживает с формированием рубца.
Клинически-ощущение зуда, покалывания, вокруг волосяного мешочка-круглый болезненный узелок, окруженный инфильтратом, кот.через 1-2 дня увеличивается в диаметре и становится конусообразным. На верхушке инфильтрата черная точка(некроз), кот.соответствует выходу волоса, окруж.гнойным экссудатом(пустула). На 3-4 сутки –гнойное расплавление,затем фурункул вскрыватся,выделяется гной, отторгаются некротические массы(стержень, остатки волоса).В областях с рыхлой пжк(лицо, мошонка)-значительный отек.Осложнения-гнойный артрит, абсцесс, тромбофлебит, сепсис.При фурункулах лица выше линии рта-часто наблюдается тяжелое клиническое течение-быстрое распространение гнойно-воспалительного процесса в связи с богатой венозной и лимфатической сетью верх.губы,носа,щек,суборбитальных областей. С развитием тромбофлебита угловой вены лица инфекц.процесс распространяется на систему глазной вены и достигает кавернозного синуса, это ведет к оптохиазмальному арахноидиту,гнойному базальному менингиту, сепсису. Тромбофлебит и сепсис также могут развиться в результате попыток выдавить фурункул.
При фурункулах лица и в области крупных суставов обязательна срочная госпитализация. Не рекомендуются повязки и наклейки, важно создать щадящий режим-постельный режим, жидкая пища,запрещают жевать и разговаривать. Обязательна антибактериальная терапия в зависимости от результатов бактериологического исследования-комбинация двух препаратов(цефалоспорин+аминогликозид), вводят в/в, в/м.При внутричерепных осложнениях-интракаротидное ффедение. Предупреждение или купирование тромбофлебита-с первых часов лечения антикоагулянтная и тромболитическая терапия(в/в капельно фибринолизин 20-40 ты.ЕД), стрептаза 25тыс.ЕД,гепарин по 10тыс.ЕД на каждые 20тыс.ЕД фибринолизина.)
Лечение:
Волосы вокруг фурункула необходимо стричь(но не брить), туалет кожи в зоне воспаления-0,5%спиртовым р-ром хлоргескидина или 2% салициловым спиртом(предотвращение образования новых фурункулов)
На стадии инфильтративного воспаления повторное смазывание 5% спирт.р-ром йода(купирование воспалительного процесса). Повязки с водорастворимыми мазями или р-рами антисептиков. Используют наклейки,т.к.круговые повязки подвижны, а трение кожи способствует распространению инфекции. УВЧ-терапия(сухое тепло, соллюкс, лампа Минина). Противопоказано применение согревающих повязок и мазей на жировой основе-рассеивание инфекции.В стадии гнойно-некротического расплавления накладывают повязки со средствами, способствующими отторжению некротических масс и эвакуации гноя(мази на гидрофильной основе, влажно-высыхающие повязки с р-рами антисептиков).
При вскрытии фурункула стержень осторожно удаляю пинцетом.При хронич.фурункулезе-теплые общие ванны с марганцово-кислым калием(1:1000),зеленым мылом, аутогемотерапия(в/м аутокровь), иммунотерапия(пассивная-антистафилококковый иммуноглобулин и активная-аутовакцина, стафилококковый анатоксин)

59.Карбункул. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Карбункул-острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, распростр.на окружающую кожу и пжк. К.как правило одиночны.
Воз-ль-золотистый стафилококк (+кишечная палочка, протей, стрептококк-более тяжелое течение гнойно-некротического процесса)
Патогенез-быстрое развитие и распространенность процесса в глубину и на поверхность.
Интенсивный воспалительный процесс, захватывающий несколько волосяных фолликулов и сальных желез вызывает в зоне поражения резкий отек кожи и пжк, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов---обширный некроз тканей. Развивающееся нагноение усиливает распад тканей, кот.потом подвергаются расплавлению и отторжению. После секвестрации образуется дефект, заживающий вторичным натяжением с формир.грубого втянутого рубца. Некротич.распаду могут подвергаться мышцы и фасции.
Чаще К.возникает в областях, имеющих плотные соедин-тк.перемычки, препятствующие распростр.отека(шея,ягодицы). Наиб.опасно-на лице
Клиника-появление воспалительного инфильтрата, напоминает фурункул, иногда содержит пустулу. Постоянная распирающая,рвущая боль, чувство напряжения. Инфильтрат быстро увеличивается,становится резко болезненным,кожа в месте напряжена,багрово-синюшного цвета. Размеры: 2-15см в диаметре. На поверхности инфильтрата гнойные очаги, эпидермис истончается, расплавляется, образуются отверстия,ч/з которые просачивается густой гной. Некротизированные массы отторгаются, образуется дефект кожи и подлежащих тканей(3-4 день)-симптомы начинают стихать, рана очищается, заполняется грануляциями, с краёв эпителизация,затем рубцевание. Воспал.инфилтрация и пигментация вокруг рубца сохр.до 4-5недель.
К.сопровожд общей интоксикацией(головная боль,рвота, озноб, т до 39-40оС,тахикардия, бессонница)
Осложнения при К.чаще,чем при фурункуле-септический тромбофлебит и тромбоз синуса, сепсис,лимфангиит, лимфаденит, абсцесс, флегмона в зоне поражения.
Отличия К. от фурункула-наличие нескольких пустул,большая распространенность и более выраженные клинич.проявления.
*Сибиреязвенный карбункул(определяется бактериологически из жидкости пузырьков, или отделяемого карбункула) чаще развив.у людей,контактирующих с животными.
Небольшой красный пузырек---ч/з 12-48ч---сильно зудящий сине-багровый пузырек(первичная пустула) с красноватым мутным содержимым, отсутствием гнойного отделяемого и болезненности. После прорыва пустулы рана покрывается темно-красным струпом, кот.ч/з сутки становится черным и твердым(«углевик»). Вокруг струпа образуется венчик из мелких пузырьков с серозным или серозно-кровяным содержимым---сильный отек---некроз тканей---лимфангиит---лимфаденит
Лечение-неотложная госпитализация в хирургический стационар.
Стадия серозно-инфильтративного воспаления-покой и иммобилизация пораженной кончности. В/м антибиотики фирокого спектра. УВЧ,УФО. На пов-ть повязка с мазью на гидрофильной основе или влажно-высыхающая повязка с раствором антисептика.
При переходе процесса в гнойно-некротическую стадию(появление флюктуации,некроза или выделения гноя, нарастание интоксикации)-оперативное вмешательство(вскрытие, санация и проведение хирургической обработки гнойного очага)-линейный,дугообразный и крестообразный разрез. После-наложение повязки с мазью на гидрофильной основе,раствором антисептика,изотонич.р-ром натрия хлорида.
Злокачественное течение карбункула-проведение интенсивной терапии(антибактериальная-в/в амоксиклав 3,6г/сут в сочетании с аминогликозидами, протеолитические ферменты,анальнетики, кардиотонические ср-ва).
В раннем послеоперационном периоде до момента очищения раны-пассивная неспецифическая(переливание плазмы) и специфическая(антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковый иммуноглобулин)иммунотерапия.

60.Рожистое воспаление. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.
Рожа-инфекц.заболев,вызываемое гемолитическим стрептококком и характериз.четко отграниченным острым воспалением всех слоев кожи(реже слизистой),лихорадкой,общей интоксикацией. Классификация: По характеру местных поражений: эритематозная; эритематозно-буллёзная; эритематозно-геморрагическая; буллёзно-геморрагическая. По степени интоксикации (тяжести течения): лёгкая; средней тяжести; тяжёлая. По кратности течения: первичная; повторная; рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно). По распространённости местных проявлений: локализованная; распространённая; блуждающая (ползучая, мигрирующая); метастатическая. Этиология. Источник-больной стрептококковым заболеванием(ангина,скарлатина,рожа) или здоровый носитель стрептококка. Инфекция передается ч/з руки,перевязочный материал,инструментарий. Патогенез -экзогенно: - ч/з микротравмы(первичная рожа), -экзогенное инфицирование через рану, прилигающую к гнойному очагу(фурункул,карбункул)-вторичная рожа(обусловлено лимфогенным распростр.инфекции); эндогенно(очаг скрытой инфекции) –гематогенный путь. В развитии болезни играет роль предрасположенность организма: аллергические состояния, сенсибилизация к стрептококку. Патогенез развития первичной рожи, как эндогенной инфекции: сенсибилизация к стрептококку вследствие носительства->нарушение гистогематического барьера, под воздействие фактора, снижающего неспецифическую резистентность с транзиторной бактериемией->гематогенное внедрение стрептококка в кожу (локализация очага воспаления определяется микротравмами). Эритематозная рожа: С началом болезни в зоне инвазии развивается серозное воспаление ретикулярного слоя кожи (экссудат содержит нейтрофилы). В тканях, капиллярах и лим.сосудах большое кол-во стрептококков. По мере распространения воспаление охватывает все слои кожи, сопровождается десквамацией и паракератозом эпителия. Буллезная рожа: большое кол-во экссудата отслаивает эпидермис с образованием пузырей (булл), содержащий прозрачный экссудат (чистая культура стрептококка). Геморрагическая рожа – из-за повышенной ломкости капилляров, пропотевания эритроцитов. По мере стихания воспаления – кол-во экссудата уменьшается, отслоившейся эпидермис отторгается и кожный покров восстанавливается, при неблагоприятном – экссудат приобретает гнойный характер из-за увеличения кол-ва нейтрофилов или присоединения вторичной инфекции->возможно формирование незаживающих язв. Клиника. Инкубационный период -12ч-5дней. Начало- выраженный симптом интоксикации: быстрое повышение температуры (39-40) с потрясающим ознобом, слабость, гол.боль, тоншнота, рвота, мышечные боли, потеря аппетита, тахикардия, тахипноэ, у многих определяется гепато-лиенальный синдром. Температурная кривая-ремиттирующая. Нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения. Снижение суточного диуреза. Спустя 12-24ч – местные признаки: ЭРИТЕМАТОЗНАЯ РОЖА: жгучая боль, ощущение жара и напряжения, эритема(равномерная, с четкими зазубренными границами «географическая карта») и отек пораженной области, местная температура повышена. БУЛЛЕЗНАЯ: на фоне эритемы видны пузыри разной величины, заполненные экссудатом. Пузыри могут лопаться спонтанно и пов-ть покрывается струпом. Длит-ть 2 нед. НЕКРОТИЧЕСКАЯ: появление на площади эритемы багрово-синих либо черных участков (очаги омертвения), отторжение эпидермиса обуславливает появление геморрагического экссудата, из-за присоединения втор.инфекции развивается флегмона. Клиника по локализации: на лице – отек век; волосистой части-гимеремия слабая, выявляется припухлость и болезненность; на туловище – либо ползучая(последовательное распространение) либо мигрирующая(на участках отстоящих друг от друга); на конечностях - появляются боли по ходу вен и лим.сосудов; мошонка – отек и обширный некроз; слизистых – отечность, болезненность, развитие пузырей. Лечение. Срочная госпитализация в хирургический стационар, постельный либо полатный режим, иммобилизация пораженной кончности, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов. Основа – антибактериальная терапия (пенициллин 1млн ЕД каждые 4 часа), полусинтетические пенициллины (ампицилин по 1г каждые 6 часов), цефалоспорины 7-10 дней. Курс заканчивается однократ.В/м введением бициллина-5. При часто рецидивирующей – после первого курса антибиотиков (10дней) введение продигилзана (3 инъекции по 50-100мкг с интервалом 3 дня) с целью иммуномодуляции и активации L-форм стрептококка, затем повторный курс антибиотиков (макролиды). Местное лечение: ЭРИТЕМАТОЗНАЯ – УФО, повязки не накладываются; БУЛЛЕЗНАЯ – вскрыть пузыри, удали отслоившийся эпидермис, повязка с водорастворимой мазью или рас-ром антисептика. НЕКРОТИЧЕСКАЯ: уфо нельзя, оперативное вмешательство (некрэктомия). Повязки с мазью на жировой основе противопоказаны при любых видах рожи. При выраженной интоксикации – инфузионная терапия. Профилактика первичной – предупреждение и своевременная обработка микротравм, потертостей, соблюдение личной гигиены. Профилактика рецидивов – антибиотикотерапия, санация очагов инфекции, повышение неспециф.резистентности организма.

61. Гидраденит. Определение. Этиология и патогенез. Клиника. Лечение.

Гидраденит – гнойной воспаление апокриновых потовых желез. Этиология- вызывается золотистым стафилококком. Патогенез – возбудитель проникает в железы через их выводные протоки или лимфогенным путем из поверхностных повреждений кожи. Образующ.инфильтрат содержит много стафилококков, позже присоединяются эознофилы, плазмоциты. После гнойное расплавление паренхимы и соедин.тк.железы, потовая желаза разруш.и формир.абсцесс. Возникновению Г.способствуют гипергидроз,опрелость,дерматит,экзема, ссадины,эндо-нарушения(СД). Клиника – появление в толще кожи и верх.слоях пжк плотного болезненного узелка, диаметром 0,5-1см,затем он увелич.до 2 см,приподнимаясь над пов-тью кожи в виде полукруглого образования. Кожа над узелком багрово-красная,с расплавлением инфильтрата появляется флюктуация, затем после лизиса эпидермиса образ.небольшое отверстие,ч/з кот.начинает выделяться сливкообразный гной. Примерно ч/з 10-15 дней образуется рубец. При вовлечении в гнойно-воспалительный процесс неск.пот.желез образ.обширный плотный болезненный бугристый инфильтат, на пов-ти кот.определяются абсцессы и гнойные свищи в различных стадиях развития(сучье вымя). Головная боль,недомогание, повыш.температуры,лейкоцитоз, увелич.СОЭ наблюд.не у всех больных. Осложнения-лимфангиит,лимфаденит,флегмона,сепсис. Диа: от лимфаденита отличается поверхностным расположением инфильтрата и более острым течением. Отличие от фурункула-отсутствие первичной фолликулярной пустулы, некротического стержня. Лечение: осторожная стрижка волос,обтирание кожи 5% спирт.р-ром танина д/уменьшения потливости. На стадии инфильтративного воспаления применяют УФ облучение, сухое тепло(УВЧ-терапия, лампа Минина). Согревающие компрессы и повязки с мазями на жировой основе основе противопоказаны(способствует распространению инфекции). Д/предотвращения инфицирования близлежащих потовых желез-2%борным или 10% камфорным спиртом,повязку с р-ром антисептика накладывают в виде наклейки. В стадии гнойно-некротического расплавления(при абсцедировании Г.) показано хир.вмешательство-под местным обезболиваием или в/в наркозом производят вскрытие абсцесса линейным разрезом с последующим лечением гнойной раны по общим правилам. При рецидивирующем течении наряду с местным лечением ран применяют рентгенотерапию, радикальный метод-иисечение единым блоком всех очагов вос-я и измененных окр.ктаней. Общегигиенические мероприятия, молочно-растительная диета, витамины, при осложениях-антибиотики, акт.по отношению к стафилококкам(полусинтетич.пенициллины),сульфаниламиды. При рецидивирующем Г.-аутогематерапия,специфич.иммуннотерапия.

62.Лимфангиит. Лимфаденит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав