АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика діагностичної лапароскопії

При діагностиці гострого апендициту насамперед виконують панорамний огляд всієї черевної порожнини, в ході якого оцінюють наявність в ній випоту, стан кишкових петель і очеревини.

Потім оглядають праву клубову область, де відшукують червоподібний відросток. Визначають наявність або відсутність запалення в ньому, уточнюють його локалізацію. Для цього хворому надають положення на лівому боці під кутом 15-20 ° з піднятим ножним кінцем на 10-15 ° (положення Тренделенбурга). У більшості випадків червоподібний відросток буває доступний огляду. Якщо апендикс не візуалізується, то ревізію починають з пошуку купола сліпої кишки. У дітей раннього віку купол зазвичай розташовується вище, у правому латеральному каналі, іноді під правою часткою печінки. Зустрічається також підвищена рухливість сліпої кишки. У цих випадках її купол може бути виявлений медіально, серед петель тонкої кишки в середньому поверсі черевної порожнини. Нерідко виявляється довга сліпа кишка з локалізацією купола в області малого тазу. Таким чином, якщо сліпа кишка у правій здухвинній ямці відсутня і є труднощі в її виявленні, огляд доцільно починати з поперечної ободової кишки. Послідовно переміщаючи лапароскоп уздовж тений в напрямку до ілеоцекального кута, використовуючи маніпулятор, визначають локалізацію купола сліпої кишки. Виведення у поле зору червоподібного відростка при використанні маніпулятора не представляє труднощів. Деякі складнощі можуть виникнути при наявності вроджених спайок в ілеоцекального області. Це зв'язка Лейна, що фіксує дистальну петлю клубової кишки до клубово-поперекової м'язі. У цьому випадку апендикс може розташовуватися за клубовою кишкою. Утрудняє огляд також мембрана Джексона, що представляє собою плівчасті тяжі, які фіксують сліпу і висхідну кишки до парієтальної очеревині правого латерального каналу. При вираженості цих спайок в області купола сліпої кишки червоподібний відросток може розташовуватися у вузькому ретроцекальном кишені.

При труднощах такого роду необхідно знайти підставу відростка і, обережно підчепивши його маніпулятором (або захопивши м'яким затискачем), провести легку тракцію. Зазвичай в такому положенні відросток вдається вивести в поле зору.

Певні складнощі викликає огляд при атипової локалізації апендикса. У цих випадках використовують додаткові прийоми. Так, при тазовому розташуванні червоподібного відростка ще більше піднімають ніжний кінець столу і опускають головний, кут нахилу збільшується до 20-25 °. При подпеченочном розташуванні червоподібного відростка, навпаки, трохи підводять головний кінець і хворому в цій площині надають або горизонтальне положення при збереженні бічного нахилу, або навіть положення Фовлера (з піднятим головним кінцем). Найбільші труднощі виникають при огляді червоподібного відростка, розташованого ретроцекально і ретроперитонеального. У цьому випадку хворому надають горизонтальне положення по осі тіла з максимальним поворотом на лівий бік.

У цьому положенні сліпа і висхідна кишки під дією сили тяжіння відходять від бічної і задньої черевної стінок, відкриваючи ретроцекальное простір, в результаті чого стає можливим огляд червоподібного відростка.

Після виявлення червоподібного відростка виробляють його огляд. Про наявність або відсутність у ньому запалення судять за прямими та непрямими ознаками.

Непрямі ознаки запалення:

1. Наявність мутного випоту в безпосередній близькості від відростка.

2. Гіперемія, зникнення природного блиску очеревини.

3. Наявність нальотів фібрину. Прямі ознаки виявляються при безпосередньому

огляді червоподібного відростка.

Прямі ознаки запалення апендикса:

1. Ін'єкція, гіперемія, зникнення природного блиску серози.

2. Зміна природного кольору відростка як на окремих ділянках, так і в цілому.

3. Інфільтрація як стінки відростка, так і його брижі.

4. Наявність нальотів фібрину.

При діагностичній лапароскопії вдається «пропальпувати» напругу відростка і спостерігати його ригідність. Крім того, нерідко можна виявити наявність пухких спайок між відростком і навколишніми тканинами. У деяких випадках при наявності гангренозних змін стінки відростка виявляється перфораційний отвір.

Найбільші труднощі виникають при диференційній діагностиці початкових стадій деструктивного запалення та поверхневого запалення червоподібного відростка. У цьому випадку зі всіх описаних ознак вдається виявити тільки легку гіперемію серози, ін'єктованість її судинами. Часто єдиною диференційно-діагностичною ознакою, що дозволяє відрізнити початкову стадію деструктивного запалення від поверхневої запальної реакції, є його ригідність. Ригідність свідчить про наявність деструктивного запалення в червоподібному відростку навіть на ранніх його стадіях. Цю ознаку визначають наступним чином: червоподібний відросток піднімають маніпулятором, підведеними під нього в середній третині. Якщо при цьому червоподібний відросток провисає, як би ніспадая з маніпулятора, дана ознака вважають негативним, якщо ж відросток утримує форму стрижня або весь, або на окремій ділянці, ознаку вважають позитивною.

Слід зазначити, що ригідність є найбільш достовірною ознакою з усіх існуючих і використовується як патогномонічний ендоскопічний симптом деструктивного апендициту.

Іноді буває непросто відрізнити вторинні зміни в червоподібному відростку від істинно деструктивних.

Так, навіть наявність на ньому нальотів фібрину може бути наслідком поширення запальної реакції з первинного вогнища запалення на червоподібний відросток, а зовсім не ознакою його первинного, істинного деструктивного запалення.

Подібні ситуації виникають при первинному пельвіоперитоніт і туберкульозному перитоніті. У таких випадках іноді стає недостовірним навіть ознака ригідності червоподібного відростка, оскільки запалення може супроводжуватися набряком не тільки поверхневих, але і глибоких шарів.

У частині випадків запальна реакція поширюється лише на поверхневі шари, і тоді ознака ригідності буває негативною. У таких сумнівних випадках питання правильніше вирішувати на користь апендектомії.

При ретроперитонеальном розташуванні апендикса визначити ригідність буває неможливо. Судити про існування деструктивного запалення в відростку в цих випадках дозволяє наявність запальної реакції парієтальної очеревини, яка в області відростка втрачає свій природний блиск, гіперемована. Вторинні зміни в червеобразотечна, ін'єктовані судинами. Але ном відростку, навіть якщо ці ознаки сумнівні і при ревізії черевної порожнини не виявляється іншої патології, питання вирішується на користь апендектомії.

Якщо деструктивне запалення в червоподібному відростку відсутня, роблять ретельну щадну ревізію органів черевної порожнини за наступною методикою. Оскільки пацієнт під час огляду червоподібного відростка знаходиться в положенні Тренделенбурга з поворотом на лівий бік, то в першу чергу зручно оглянути ілеоцекальний кут і брижі цього відділу кишечника. Частою причиною болів в животі у дітей є гострий мезентеріальні лімфаденіт. При цьому в брижі ілеоцекального кута, а іноді в брижі тонкої кишки виявляються різко збільшені, набряклі і гіперемовані лімфатичні вузли. Іноді збільшені пакети лімфатичних вузлів нагадують грона винограду. Потім оглядають ретроградно клубову кишку на відстані не менше 60-80 см від ілеоцекального кута. Користуючись двома атравматичними закінчать щипцями, послідовно, петля за петлею, «перебирають» і оглядають клубову кишку. Це дозволяє виявити саму різноманітну патологію: дивертикул Меккеля, ангіоматоз, запальні захворювання, новоутворення та ін.

У положенні Тренделенбурга після збільшення кута нахилу столу оглядають органи малого тазу. У дівчаток звертають увагу на матку і її придатки. Спочатку оглядають правий придаток матки, потім, усунувши бічний нахил столу, але зберігаючи положення Тренделенбурга, - лівий.

У цьому ж положенні оглядають внутрішні кільця правого і лівого пахових каналів. Звертають увагу на їх заможність. Крім того, у хлопчиків в цих областях іноді виявляється яєчко, що свідчить про наявність абдомінальної форми крипторхізму. На цьому ж етапі оглядають семявиносящих протоки і судини яєчок.

Потім пацієнтові надають положення Фовлера з поворотом на лівий бік. У цьому положенні оглядають праву частку печінки, жовчний міхур, область печінково-дванадцятипалої зв'язки, пілоричний відділ шлунка, дванадцятипалої кишки, контури нижнього полюса правої нирки.

Усунувши бічній поворот столу, але зберігаючи положення Фовлера, оглядають ліву частку печінки, круглу і серповидну зв'язки печінки, передню стінку шлунка, область малого сальника і шлунково-ободової зв'язки.

Більш складний огляд селезінки, яка розташовується високо під діафрагмою, прикрита сальником, а у маленьких дітей - ще й лівої часток печінки.

Хворого необхідно повернути на правий бік і підняти головний кінець столу. Зміщуючи маніпулятором сальник і кишкові петлі, в поле зору виводять селезінку. Рухливість її залежить від вираженості зв'язкового апарату, проте зазвичай вдається добре оглянути передній кінець, верхній край, діафрагмальну поверхню і область воріт. У нормі область лівої нирки не видна.

Ревізія верхнього і середнього поверхів черевної порожнини завершується оглядом петель тонкої кишки. Використовуючи маніпулятор, можна методично оглянути весь кишечник, його брижу, черевну частину аорти, місце її біфуркації.

Щадна методика лапароскопії з урахуванням вікових особливостей у дітей, застосування сучасних педіатричних моделей лапароскопії дозволяє принципово по-новому підійти до діагностики апендициту. Застосовуючи пункційну лапароскопію, можна не тільки безпомилково встановити наявність або відсутність запалення в червоподібному відростку, але і провести щадну ревізію органів черевної порожнини. При цьому більш ніж у 1/3 хворих вона дозволяє виявити справжню причину больового абдомінального синдрому. Найчастіше виявляють неспецифічний мезаденит, гінекологічні захворювання у дівчаток, криптогенний пельвіоперитоніт, захворювання жовчовидільної системи і ілеоцекального кута.

Результати діагностичного етапу лапароскопічного втручання можуть бути наступними:

1. Не виявлено ніякої патології.

2. Виявлена патологія органів черевної порожнини, що вимагає консервативного лікування.

3. Виявлено захворювання органів черевної порожнини, лікування яких можна провести за допомогою лапароскопічних втручань.

4. Виявлені захворювання, лікування яких з різних причин неможливо провести лапароскопічно, потрібне застосування лапаротомії.

5. Виявлено деструктивна форма апендициту, виконується лапароскопічна апендектомія.

Лапароскопічна апендектомія

Лапароскопічна апендектомія при неускладнених формах гострого апендициту дозволяє провести ендоскопічне видалення червоподібного відростка найбільш безпечно і з найменшою травмою у дітей всіх вікових груп при всіх варіантах розташування відростка, включаючи ретроцекальне, подпечінкове, заочеревне.

Показання до лапароскопічної операції при неускладненому апендициті:

всі форми гострого і хронічного апендициту, включаючи атипові локалізації (ретроградна, подпечінкова, заочеревна).

Протипоказання:

карціноід червоподібного відростка.

Показання до лапароскопічної апендектомії при ускладнених формах гострого апендициту:

всі форми місцевого та поширеного гнійного перитоніту.

Протипоказання:

1. Щільний аппендікулярний інфільтрат.

2. Периапендикулярних абсцес III (за С.Я. Долецьким).

3. Запущені форми розлитого гнійного перитоніту, які супроводжуються:

- Щільними фіброзними сращениями, створюючими єдиний конгломерат з безліччю межпетлевих абсцесів;

- Вираженим парезом кишечника, що вимагає його декомпресії;

- Порушенням цілісності стінки порожнистих органів в результаті їх гнойнонекротіческіх розплавлення (виключаючи перфорацію червоподібного відростка).

Слід особливо відзначити, що якщо дані анамнезу, результати клініколабораторного обстеження, ультразвукового дослідження (УЗД) дають оперує хірурга підстави підозрювати наявність такої запущеної форми перитоніту, то його вибір повинен відразу зупинитися на відкритій операції.

У всіх інших випадках протипоказання залежать від досвіду операційної бригади та її технічної оснащеності. Важливо, щоб кожен раз оперує хірург був переконаний, що дотримані всі канони хірургії ускладненого апендициту:

1. Джерело перитоніту надійно усунуте.

2. Санація і ревізія черевної порожнини виконано у повному обсязі.

Отже, завдання, які повинен вирішити хірург, залишаються колишніми, змінюються лише методи їх вирішення.

Особливості лапароскопічної апендектомії у дітей молодшого віку:

1. Мала товщина передньої черевної стінки.

2. Малий обсяг черевної порожнини.

Щоб поліпшити умови для маніпуляцій з червоподібного відростка, необхідно таке розташування троакарів, яке дозволяє дещо розширити поле зору і відстань між інструментами.

3. Велика рухливість троакара в ранової каналі. Положення троакара можна стабілізувати або шляхом підшивання троакара до шкіри, або застосовуючи спеціальні гільзи із зовнішнім різьбленням.

На завершальному етапі у ряду хворих для санації черевної порожнини (видалення каламутного випоту і фібрину, згустків крові і т.д.) виробляють її дозоване прицільне промивання стерильним фізіологічним розчином або розчином фурациліну в обсязі 0,5-1 л. На завершальному етапі виробляють повторну ревізію черевної порожнини. До області кукси червоподібного відростка вводять розчин антисептика.

Під контролем відеокамери троакара видаляють з черевної порожнини, причому першим витягують операційний 11-міліметровий троакар. Рану в місці стояння операційного троакара вшивають пошарово одним швом із захопленням очеревини, апоневрозу. У місцях пункції 5,5-міліметрових троакарів виробляють тільки закриття шкірної рани.

В післяопераційному періоді хворим з неускладненими формами апендициту показане знеболення ненаркотичними аналгетиками протягом однієї доби, курс антибактеріальної терапії, фізіотерапію (3-5 процедур УВЧ на праву клубову область).

Протягом 6-8 годин після операції призначають постільний режим з виключенням пиття і їжі. Після цього хворі можуть вставати, ходити і приймати рідку їжу. Лейкопластирна наклейки знімають на 3-5-ту добу, шви - на 5-7-му добу.

Зі стаціонару хворих виписують на 3-7-у добу після операції при сприятливому перебігу післяопераційного періоду (у разі ранньої виписки хворі є на контрольний огляд на 7-му добу).

Для виконання лапароскопічної апендектомії при ускладненому апендициті в якості базового набору необхідний стандартний комплект обладнання та інструментів. Однак він повинен бути розширений і доповнений. При цьому бажано використовувати телескоп 10 мм незалежно від віку дитини. Необхідно застосовувати електронний інсуфлятор з високою швидкістю подачі газу, оскільки при промиванні черевної порожнини великою кількістю рідини неминучі великі втрати газу Для екстракції макропрепарат часто потрібні троакара великого діаметру (15, 18, 22 мм). Для дренування черевної порожнини застосовують пластикові або силіконові трубки діаметром 5 і 10 мм. Необхідно також пам'ятати про те, що санація черевної порожнини при аппендикулярном перитоніті супроводжується багаторазовими змінами положення операційного столу: з положення Тренделенбурга в положення, протилежне йому, повороти ліворуч, праворуч. Тому для успішного проведення санації необхідний стіл з електроприводом, що дозволяє легко і швидко виконувати ці маневри.

Передопераційна підготовка не відрізняється від такої при традиційному оперативному втручанні і полягає в корекції метаболічних порушень і водно-сольового обміну. Перед оперативним втручанням бажано виконати УЗД черевної порожнини для виявлення вільної рідини і її розподілу в черевній порожнині. Найчастіше при УЗД черевної порожнини вдається запідозрити щільний аппендікулярний інфільтрат, виключити або підтвердити його абсцедування, виявити тотальний гнійний перитоніт.

Ці дані в поєднанні з анамнезом, результатами клінічного та лабораторного дослідження дозволяють оперує хірурга до операції отримати уявлення про патологічних процесах, що протікають в черевній порожнині, що сприяє виробленню правильної хірургічної тактики в пре-і интраоперационном періоді

Склад, розташування членів операційної бригади і обладнання таке ж, як при неускладненому апендициті. Положення пацієнта на операційному столі на початку операції горизонтальне.

Етапи оперативного втручання при ускладнених формах гострого апендициту:

1. Створення пневмоперитонеума і введення троакара.

2. Оцінка стану черевної порожнини і вибір тактики лікування.

3. Первинна санація черевної порожнини та мобілізація апендикса.

4. Власне апендектомія.

5. Ревізія і остаточна санація черевної порожнини.

6. Дренування черевної порожнини (за показаннями).

7. Контрольно-санаційні лапароскопії (за показаннями).

Перед початком втручання необхідно проводити пальпацію живота під наркозом. Іноді під час цього дослідження вдається отримати додаткову інформацію про характер патологічного процесу в черевній порожнині: виявити наявність щільного апендикулярного інфільтрату, визначити його межі, запідозрити абсцедування.

Створення пневмоперитонеума при ускладнених формах гострого апендициту найчастіше виробляють стандартно. Після введення в вільну черевну порожнину 10-міліметрової оптики під її контролем вводять два 5,5-міліметрових маніпуляційних троакара в стандартних для лапароскопічної апендектомії точках. Іноді наявність пухких вісцеропаріетальних спайок ускладнює їх введення. У цих випадках за допомогою оптики в передбачуваному місці введення троакара відокремлюють підпаяти органи від передньої черевної стінки і тільки після цього вводиться перший маніпуляційний троакар. Маніпулятором (пальпатором або атравматичними щипцями) звільняють місце для введення другої маніпуляційного троакара. Приступають до виконання другого етапу втручання.

Вже на етапі введення троакара починається оцінка стану черевної порожнини. Хірург звертає увагу на стан очеревини, наявність випоту в черевній порожнині, його кількість, характер, поширеність. Визначає наявність або відсутність запального конгломерату, його характер (пухкий чи щільний). Уточнює джерело перитоніту. На цьому етапі можливі декілька варіантів подальшого ходу втручання.

1. На діагностичному етапі після ревізії черевної порожнини хірургічне захворювання виключається. Такі випадки рідкісні, але вони можуть мати місце при різних соматичних захворюваннях або дитячих інфекціях, що супроводжуються явищами перітонізма (хвороба Крона, капіляротоксикоз і т.д.). У цьому випадку оперативне втручання припиняється на діагностичному етапі.

2. Виявляється щільний аппендікулярний інфільтрат. Випоту у вільній черевній порожнині немає, накладень фібрину (непряма ознака абсцедування) на інфільтраті немає. При цьому передопераційне УЗД також виключає його абсцедування. Оперативне втручання припиняють. Проводять консервативне лікування апендикулярного інфільтрату за загальноприйнятою схемою. Лапароскопічну апендектомія виконують в плановому порядку не раніше ніж через 3-4 міс.

3. Виявляється перитоніт неаппендікулярной етіології. Найчастіше це буває так званий первинний пельвіоперитоніт у дівчаток від 3 до 7 років.

Наступними за частотою є перитоніт, викликаний дівертікулітом (дивертикул Меккеля), туберкульозний перитоніт, далі йдуть різні рідкісні для пацієнтів дитячого віку захворювання: перекрут придатків матки, розрив кісти печінки, перфоративного виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, перекрут пасма великого сальника і ін Подальша тактика залежить від досвіду операційної бригади і її оснащеності. Або переходять на відкриту операцію, або виконують радикальні лапароскопічні втручання: резекцію дивертикула Меккеля, ушивання перфоративного виразки, видалення хітиновою оболонки кісти і її дренування, резекцію великого сальника і т.д.

4. Виявляється розлитої гнійно-фіброзний перитоніт з наявністю вищеперелічених протипоказань до виконання лапароскопічної апендектомії або ці протипоказання виявляються на якомусь з наступних етапів. У цих випадках необхідний перехід на відкриту операцію.

5. Виявляється місцевий або поширений аппендікулярний перитоніт або периапендикулярних абсцес I, II стадії (по С.Я. Долецький).

Лапароскопічне втручання продовжується і переходить на наступний етап - мобілізацію відростка і первинну санацію черевної порожнини. Первинна санація полягає в аспірації гнійного ексудату і попередньому промиванні черевної порожнини невеликим об'ємом рідини. Її мета - по можливості запобігти потраплянню гною в неуражені відділи черевної порожнини. Первинна санація супроводжує і виділення червоподібного відростка. Її виконують за допомогою атравматичних щипців і промивально-аспіраційної трубки. При тупому виділення червоподібного відростка з пухких фібринових спайок можливо розтин периапендикулярних абсцесу або вихід гною, кишкового вмісту через перфораційні отвір у відростку.

Щоб запобігти затікання гною у верхні, часто неуражені відділи черевної порожнини, первинну санацію черевної порожнини і виділення червоподібного відростка виробляють в положенні Фовлера. Лише після повної аспірації вільного патологічного ексудату допустимо переклад столу в положення Тренделенбурга, яке необхідно для виконання лапароскопічної апендектомії при низхідному розташуванні відростка.

Власне апендектомія виконують при повороті операційного столу на лівий бік, в положенні Тренделенбурга у випадку спадного розташування відростка. При висхідному або подпеченочном розташуванні червоподібного відростка використовують положення Фовлера.

Остаточна санація черевної порожнини проводиться тільки після завершення власне апендектомії та екстракції макропрепарат з черевної порожнини, оскільки на цих етапах можлива додаткова контамінація черевної порожнини. Остаточну санацію черевної порожнини проводять шляхом промивання і відсмоктування великої кількості рідини (стерильний фізіологічний розчин, розчин фурациліну або інших антисептиків).

При розповсюдженому перитоніті, периапендикулярних абсцесі II стадії під контролем лапароскопії роблять катетеризацію заочеревинної клітковини правої клубової області підключичним катетером діаметром 1-1,4 мм. По катетеру двічі на добу протягом 5 діб вводять лідазу, гепарин та антибіотик.

При місцевому перитоніті дренування черевної порожнини не виробляють.

Показання до проведення контрольно-санаційної лапароскопії - прогресування перитоніту або формування післяопераційного абсцесу черевної порожнини. Питання про виконання контрольно-санаційної лапароскопії вирішується на 2-5-у добу післяопераційного періоду. Рішення приймають на підставі клініко-лабораторних даних, а також даних УЗД, яке виконують пацієнтам цієї категорії щоденно протягом перших 3-5 діб.

При розповсюдженому перитоніті лікування в післяопераційному періоді проводять за загальноприйнятою схемою, що включає антибактеріальну терапію двома антибіотиками, корекцію водно-електролітного обміну, гіпербаричної оксигенації (ГБО), фізіотерапію.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих з ускладненими формами апендициту достовірно вказує на те, що традиційні методи операції більш травматичні, супроводжуються великою кількістю внутрішньочеревних запальних і спайкових ускладнень.

Лапароскопічний доступ практично виключає нагноєння рани, розходження її країв, кровотеча, евентраціі і т.д. Мінімальна площа ушкодження очеревини зводить до мінімуму умови для розвитку спайок. Отже, на сучасному етапі розвитку хірургії лапароскопічна апендектомія є новим ефективним і перспективним методом лікування гострого апендициту, особливо його ускладнених форм.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав