АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Язвенная болезнь. Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание с наруше­нием целостности участков слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в тех участках

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание с наруше­нием целостности участков слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в тех участках, которые омываются желудочным соком (желудок и двенадца­типерстная кишка). Язвенная болезнь склонна к прогрессированию и разви­тию осложнений, угрожающих жизни больного.

Э т и о л о г и я и патогенез. Развитию и рецидивированию заболевания способ­ствуют:

• генетическая предрасположенность;

• хронический гастрит¹;

• хронический дуоденит²;

• нарушение режима питания;

• курение;

• злоупотребление кофе и крепкими алкогольными напитками;

• применение некоторых ЛС(нестероидные противовоспалительные сред­ства, глюкокортикостероиды);

• психоэмоциональные нагрузки.
Выделяют два основных патофизиологических механизма образования ЯЗЕ

в желудке и двенадцатиперстной кишке:

• гиперсекреция соляной кислоты, которая обусловлена увеличением мас­сы обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка и повышением их чув­ствительности к секреторным стимулам, увеличивающим продукцию желу­дочного сока (прием пиши, кофеин и т.п.);

• снижение резистентности слизистой оболочки вследствие:

¹ Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождаю­
щееся нарушением физиологической регенерации (восстановления) эпителия и вследствие
этого атрофией, расстройством моторной и нередко инкреторной (способность к продукции
желудочного сока) функций желудка.

² Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки,

372 <> Клиническая фармакология и фармакотерапия •» Глава 21

♦ нарушения слизисто-упителиального барьера¹;

♦ недостаточного кровоснабжения стенки желудка;

♦ усиления процесса обратной диффузии ионов водорода;

♦ нарушения синтеза эндогенных факторов, зашишаюших стенку желуд­ка от aipeccHHHbJX воздействий;

♦ недостаточной регенерации клеток эпителия^;.

Важным фактором образования язв является инфицирование стенки же­лудка микроорганизмом Helicobacter pylori (см. выше), которому отводится цен­тральная роль в патогенезе хронического таетрига и язвенной болезни.

Действие того или иного фактора агрессии само по себе не может привес­ти к развитию язвенного дефекта, но сущность патогенеза язвенной болезни можно сформулировать как несоответствие (дисбаланс) агрессивных факто­ров и защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

Эпидемиология. Язвенная болезнь остается чрезвычайно распространенным заболеванием в большинстве стран. В последние годы первичная заболевае­мость. особенно среди молодых людей, неуклонно растет и данная патология но всем мире занимает значительное место в ряду заболеваний желудочно-кишечного тракта. Например, в США ежегодно регистрируется 350 000 новых случаев заболевания, а 100 000 человек подвергаются хирургическому лече­нию по поводу осложнений,

Мужчины болеют язвенной болезнью в 4-7 раз чаше, чем женщины. Язвен­ной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают в основном молодые люди (до 30—40 лет), язвы желудка отмечаются в более зрелом возрасте (50-60 лет).

Морфологическим субстратом заболевания в фазе обострения является язвенный дефект¹ - локальный некроз слизистой оболочки желудка или две­надцатиперстной кишки и сопряженный с ним активный гастродуоденит. Раз­меры язв колеблются от нескольких миллиметров до 5-6 см. Язвы бывают одиночными, реже множественными. При заживлении язвы утраченные тка­ни не восстанаативаютея, а замешаются рубцом, состоящим из коллагеновых волокон, вследствие чего развивается рубцовая деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, которая может нарушать эвакуацию пиши (образование стеноза).

Симптомокомплекс язвенной болезни. Основным симптомом является боль в эпигастральной обласги. Боль, возникающая сразу посте еды. свойственна яз­венной болезни желудка, а боли, возникшие через 1.5—2 ч после приема пиши. ночные или «голодные» (т.е. возникающие натошак) язвенной болезни лве-натнатиперстной кишки. Возможна безболевая форма язвенной болезни.

При распространении процесса на соседние органы (пенетрируюшая язва) боль может ирралиировать в правое подреберье, под лопатку справа, в около­пупочную область и тл.

Оизисто-этителиальный барьер - гидрофобный слизистый тель. находящийся ти поверхнос­ти эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки и обеспечивающий:мшиту ог механических повреждении.

- Регенерация клеток эпителия - клеточное обновление, которое в норме длится 7 - [4 сут. ' Язвы отличаются от более поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) разру­шением мышечной пластинки слизистой оболочки.

Болезни пищевода н желудка * 373

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Могут на­блюдаться:

• рнота. возникающая на высоте боли и приносящая облегчение;

• тошнота, отрыжка кислым;

• изжога, в ряде случаев как эквивалент болей;

• запоры у большинства больных в фазе обострения.

Течение заболевания хроническое, рецидивирующее. Обострения обычно сезонные (весна, осень). Частота обострений индивидуальна.

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение при отсутствии болей Может быть единственным внешним признаком обострения язвенной болезни. Возможные признаки кровотечения:

• кровавая рвота (наблюдается редко, при массивном кровотечении). Чаще рвотные массы окрашены солянокислым гематином. образующимся под дей­ствием соляной кислоты, и напоминают кофейную lymy;

• ме-гена - кашицеобразный черный как дегогь кал. При массивном (более 200 мл) кровотечении рвоты может не быть, но кровь, попадающая в тонкую кишку, подвергается действию иротеолитичееких ферментов, что и придает калу черный цвет;

• симптомы <«'/»/ww гиктгеморрагической анемии - бледность, тахикардия. внезапная слабость, головокружение, тощнота, потливость, шум в ушах, об­морочное состояние, холодный липкий пот. снижение АД;

• геморрагический шок при значительной кровопотере.

Пенетрация язвы — распространение язвы за пределы стенки желудка или лвенадиатиперегной кишки в окружающие ткани и органы (в головку и тело поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желулочную и дуоденальную связки, в толстую кишку и ее брыжейку, малый сальник). При этом возникают симптомы, свойственные поражению органов, вовлеченных is пенетрапию. Например, при пенетрапии язвы желудка в поджелудочную же­лезу имеется клиника острого панкреатита.

Перфорация язвы В брюшную полость - сначала возникает резкая, огра­ниченная. «кинжальная» боль в:шигастральной области, а затем боль стано­вится разлитой по всему животу. Быстро присоединяется раздражение пари­етального листка брюшины.

Ма.шгнишиия (зтокачественное перерождение) язвы.

Рубцован деформация — нарушение проходимости выходного отдела желуд­ка или начального отдела двенадцатиперстной кишки (рубиовый стент/. Руб-повая деформация возникает при рубцевании любой язвы, но на участках наи­большего физиологического сужения, особенно при частом рецидивировали и болезни, просвет может значительно сужаться и звакуания желудочного со­держимого может нарушаться. Стеноз прогрессирует постепенно, ею симпто­мы связаны с застоем пиши в желудке: тяжесть, давление в опигастральной области после еды, потеря аппетита, рвота, приносящая облегчение.

Методы обследования и диагностика. Диагностика основывается на анам­незе заболевания, результатах инструмент-ал ьных и лабораторных методов ис­следования.

374 <■ Клиническая фармаколо!™ и фармакогераюад ♦ Глава 21

При сборе анамнеза выявляют характерные жалобы (особое внимание об­ращают на боли II мшгаетральной области, связанные е приемом пиши) и особенности клинической картины заболевания.

При палышпии живота можно определить болезненность в области желуд­ка и напряжение мыши перелней стенки живота.

Основным стандартом лиагностики язвенной болезни является эзофагога-стродуоденоекопия (ЭГДС). позжшяюшая подтвердить или отвергнуть диаг­ноз язвенной болезни и ее осложнений. ЭГДС позволяет получать материал для гистологического исследования, в ряде случаев при ЭГДС можно остано­вить кровотечение.

Рентгенологическое исследование с рентгеноконтрастным веществом (суль­фат бария) также позволяет выявить язву в желудке или двенадцатиперстной кишке, которая имеет вид ниши, заполненной рентгеноконтрастным препа­ратом. По сравнению с ЭГДС рентгеноскопия желудка менее специфична. Недостатками метода являются относительно небольшая разрешающая спо­собность (в 41И¥ случаев даст ложно!тложительные результаты), отсутствие возможности диагностировать кровотечение, взять материал для гистологи­ческого исследования. Преимущества рентгенологической диагностики состоят в хорошей переносимости, что позволяет проводить исследование у больных с высоким эндоскопическим риском (например, инфаркт миокарда, острое на­рушение мозгоюго кровообращения) и большой ценности для лиагностики стеноза. При подозрении на перфорацию язвы рентгенологическое исследо­вание становится основным.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori см. Хронический гастрит.

Клнннко-фармаколоппескне подходы к выбору ЛС при лечении язвенной бо­лезни. В качестве средств для быстрого купирования боли и изжоги при язвен­ной болезни применяются антапиды, но они оказывают только симптомати­ческое действие и не мо1ут быть средством моногерании. Обязательным компонентом большинства лечебных схем при язвенной болезни являются блокаторы прогонной помпы (омепразол, лансопразол) или Н,-гистамино-блокаторы второю и третьего поколения (ранитидин, фамотилин). Циметидин -препарат первого поколения — применять не рекомендуется, так как этот мощ­ный ингибитор цитохрома Р450 способен увеличивать концентрацию многих ЛС при совместном применении. Блокаторам м-холинорецепторов в настоя­щее время отводится второстепенная роль в терапии язвенной болезни.

Препараты коллоидного виемуча и сукралфат назначают при дефектах сли­зистой оболочки (но не слизистой оболочки пищевода, так как в щелочной среде защитная пленка не образуется), особенно при инфекции Helicobacter pylori. Простагландины используют как зашшные средства против ульиеро-генного действия НПВС

.\нтихеликобяктерная терапия. Антихедикобактерпые препараты рекомен­дуется назначать при язвенной болезни как в фазе обострения, гак и в фазе ремиссии, при язвенном кровотечении, хроническом гастрите и в раннем пе­риоде после хирургического лечения рака желудка. Кроме того, применение антихеликобактерных ЛС желательно при функциональной диспепсии, дли­тельном поддерживающем лечении рефдюкс-эзофагитов блока горами протон­ной помпы, планируемой и проводимой терапии НПВС, предстоящей опера-

Болезни пишеаода и желудка ■> 375

иии по поводу пептической язвы. Выбор ЛС для антихеликобактерной тера­пии см. выше.

Контроль эффективности проводимого лечения. При опенке эффективности необходимо учитывать динамику болевою синдрома (купирование или ослаб­ление болей) и д рут их симптомов заболевания (тошнота, изжога, болезнен­ность при пальпации живота). Обязательным условием Директивного лечения яяляегся отсутствие осложнений.

Контрольную ЭГДС (иди рентгенологическое исследование) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки проводят через 2 нед. а при необходимо­сти и через 4 нед после начала лечения. Сроки контрольной ЭГДС при язвен­ной болезни желудка 4 и 8 нед.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав