АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический гепатит

{острый гепатит см. главу 32)

Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени различной этиологии продолжительностью бо­лее 6 мес, сопровождающееся некрозом гспатоцитов¹.

Эпидемиология, этиология и патогенез. Хронический гепатит обычно развивается как осложнение острого ви­русного гепатита (см. главу 32). Переходу острого гепа­тита в хронический способствуют несвоевременная ди­агностика, недостаточное лечение, нарушение питания, злоупотребление алкоголем, раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания. Одна­ко даже при исключении всех вышеперечисленных фак­торов вирусный гепатит в 5% случаев переходит в хро­нический,

Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом в разных странах составляет от 0,1 до 8%. Возбудителями заболевания являются вирусы гепатита разных типов (А, В, С. D, Е), чаше вирус гепатита В, Однако вызывать гепатит могут и другие виды вирусов (арбовирусы, ви­рус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, Коксаки).

Другим немаловажным фактором развития хрони­ческого гепатита является воздействие на печень ток­сичных веществ, в том числе алкоголя и некоторых ЛС. Это заболевание развивается у 50-80% злоупотребляю­щих алкоголем.

Наиболее тяжелые формы лекарственных гепатитов с некрозами печеночной паренхимы могут возникать в результате применения допегита, тубазида (изониази-да), рифампицина, парацетамола, изафенина, ниалами-да, метотрексата, фторотана, фурадонина и дифенина.

Гепатоциты — клетки печени.

384 •> Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 22

Менее тяжелые формы острых лекарственных гепатитов вызывают антибио­тики (левомицетин. тетрациклин, гентамицин, иепорин). другие ашибак1е-риальные средства (еульфасалазин. бактрим), препараты для лечения сердеч­но-сосудистых *абодеваний (непрямые антикоагулянты, индерал, хннилин). салуретики (дихлочиазид,.лакриновая кислота), психотропные срелства (ими- зин, амитритилин, клозепид, диазепам. карбамазепин), НПВС (индомета-пин, ацетилсалициловая кислога. бутадион). противоязвенные препараты (ци-метидин, ранитидин). а также мерказолил. иол содержащие контрастные вещества и другие ЛС.

Классификация хронического гепатита отражает активность его течения (пер-сиетирующий', активный), этиологию (вирусный, алкогольный) и особенно­сти патогенеза (при ходесгатическом гепатите преобладают симптомы холе-стаза^:).

Симптомокомплекс хронического гепатита. В половине случаев хроничес­кий гепатит остается бессимптомным или имеет минимальную клиническую симптоматику. Наиболее типичные проявления хронического гепатита:

• астентегетативныи синдром (связан с нарушением дезинтоксикацион-ной функции печени) - общая слабость, повышенная утомляемость, тахикар­дия. снижение памяти и интереса к окружающему;

• диспепсический синдром - снижение аппетита, изменение вкуса, юречь во рту. отрыжка, рвога. метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, диарея; при хроническом алкоголизме снижение толерантности к алкоголю;

• холестатичеекий синдром — кожный зуд, желтуха, окрашивание мочи в темный пвет, обесцвечивание кала;

■ гепатомег<ыия. сшеномегшия* (чаще при активной форме гепатита);

• изменения кожи: желтушность. кожный зуд. утри, крапивница, красно­ватые, так называемые печеночные ладони.

• unTOJiHTH4ccKHrt^J синдром и печеночно-клеточная недостаточность с из­менением лабораторных показателей.

Клиническое течение н тяжесть заболевания. Хронический гепатит может быть персистируюшим. непрерывноренидивируюшим, агрессивным и приво­дить к тяжелым нарушениям функции печени.

• У больных с персистнрутошей формой гепатита часто обнаруживается авст­ралийский антиген'. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, кроме увеличения печени. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы (табл. 22.1) изменены незна­чительно, на поздних лапах изменяются белковые фракции крови.

• Активный гепатит может быть не связан с вирусным гепатитом, сопро­вождается яркой клинической картиной: лихорадкой, жедтушностью. сплено-мегалией, тромбопитопенией. повышением активности печеночных транса-мииаз (см. табл. 22.1), повышением титра иммуноглобулинов.

Гепатит непрепрессирующего течения. ^; Холеста* - нарушение процессов выведения желчи И) организма, Холеета* еонровожлаегся накоплением в крови билирубина (желтуха) и лр.чнх вешеств. обычно вывшнчых с желчью. ' Гепатомегалия — увеличение печени, спленомегллин — увеличение селезенки. 'Свяинный с гибелью клеток печени * Обожачается как HBsAg - лабораторный маркер вирусного lenarirni В.

Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей ♦ 385

Таблица 22.1. Лабораторные маркеры при заболеваниях печени

Методы обследования и диагностика. Диагностическим стандартом хрони­ческого гепатита являются данные морфологического исследования прижиз­ненной биопсии печени. Получить биоптат можно под местной анестезией при помощи иглы. Первоначальная диагностика хронического гепатита осно­вывается на данных анамнеза заболевания, объективного обследования, ре­зультатах инструментальных и лабораторных методов исследования.

При сборе анамнеза выявляют характерные жалобы, особое внимание уде­ляют этиологическим факторам (перенесенный ранее вирусный гепатит, зло­употребление алкоголем) и фармакологическому анамнезу.

Данные объективного обследования зависят от преобладающего симпто-мокомплекса, вида и тяжести хронического гепатита.

При осмотре отмечают печеночные знаки: «печеночные» ладони, желтуш-ность кожи и слизистых оболочек, увеличение печени.

Лабораторные методы исследования включают в себя общий анализ крови (повышение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, иногда анемия), биохими­ческий анализ крови (см. табл. 22.1).

Печеночно-клеточная недостаточность развивается уже на фоне цирроза печени и проявляется снижением содержания альбумина и других белков плаз­мы крови (трансферрина, факторов свертывания крови, фибриногена) и ряда веществ, которые синтезируются в печени. У больных нарушаются свертыва­ние крови, транспорт и метаболизм ряда ЛС.

Важную роль в диагностике играет иммунологическое определение сыво­роточных маркеров вирусного гепатита, например австралийского антигена.

Дополнительную информацию дают инструментальные методы исследования:

• УЗИ печени (при хроническом гепатите выявляются изменения размеров и плотности органа);

386 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия Ф Глава 22

• сцннтиграфня печени: отчетливые изменения (увеличение печени, снижение интенсивности накопления ратиофармпрепарата. неравномерность его распре­деления н печени) регистрирукттся у 80% больных хроническим гепатитом;

• ЭГДС или рентгеноскопия пищевода: у 15% обнаруживают признаки яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Клинико-фзрмаколоппеские подходы к выбору ЛС для лечения хронического гепатита. Необходимо устранить повреждающий -этиологический фактор алкоголь, гепатотоксичные ЛС и обеспечигь адекватную диету. При обостре­нии показаны госпитализация, постельный режим.

Патогенетическая терапия зависит or стадии и активности болезни и вклю­чает применение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Комбинированную терапию проводят несколько месяцев, дозы ЛС снижают медленно и через 2-3 мес переходят на поддерживающие дозы.

Больным хроническим гепатитом вирусной 'этиологии показана противо­вирусная терапия (см. главу 32): ведущая роль принадлежит «-интерферону, который дает имчуномодулируюший и противовирусный эффекты. Показа­ния к назначению противовирусной терапии:

• признаки репликации вирусов гепатита В. С, D;

• высокий уровень АЛТ (аланинами но трансферам);

• впервые выявленное заболевание;

• зрелый возраст больного, отсутствие цирроза печени.

Лозы и схемы лечения зависят от активности процесса и типа вируса. Наи­лучшего эффекта можно ожидать у женщин и у больных с коротким анамне­зом болезни.

ХолестатическиЙ синдром купируется назначением адсорбентов желчных кислот (холсаирамин. билитнин), других адсорбентов (полифепаи), а также препаратов желчных кислот (уреофатьк, \енофальк), гемо- и плазмосорбпией¹.

Симптоматическая терапия при развитии печеночной недостаточности включает введение белковых препаратов (альбумина), факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат), детоксикацию.

Терапия заболеваний печени предполагает также применение гепатопро-текторов. Однако по «опросу обоснованности и эффективности ЛС этой груп­пы существуют разные мнения.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 499 | Нарушение авторских прав