 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ч а с т ь 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
Э. К. Айлаллазян АКУШЕРСТВО ws^^^ Аля медицине них он
КТПЕТЕИБ^РГ с пеиЛнт Э. К. Айламазян АКУШЕРСТВО Учебник для медицинских вузов 4-е издание, дополненное Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских угреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в кагестве угебника для студентов медицинских вузов Санкт-Петербург СпеиЛит УДК 378.61 618 А38 Авторы: Э. К. Айламазян, Б. Н. Новиков, Л. П. Павлова, Г. К. Палинка, И. Т. Рябцева, М. А. Тарасова Рецензенты: В. И. Кулаков, академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН И. Б. Манухин, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института Айламазян Э. К. А38 Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., д о п. / Э. К. Айла- мазян.- СПб.: СпецЛит, 2003.- 528 с: ил. ISBN 5-299-00255-6 В учебнике рассмотрены вопросы организации родовспоможения, изложена анатомия женских половых органов, представлены приемы специального акушерского обследования женщины Основное внимание уделено физиологии и патологии беременности, родов и послеродового периода, изложены методы оценки состояния плода и новорожденного, наиболее распространенные формы перинатальной патологии, принципы диагностики, лечения и профилактики Описаны основные типы акушерских операций У Д К 378.61 618 I S B N 5-299-00255-6 © Издательство «СпецЛит», 1999 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 7 ВВЕДЕНИЕ Гл а в а 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства и перинатологии 10 Гл а в а 2. Организация системы акушерской и перинатальной помощи 22 Гл а в а 3. Клиническая анатомия женских половых органов 26 Строение женского таза 26 Женский таз с акушерской точки зрения 28 Пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна 33 Половые органы женщины 36 Наружные половые органы 36 Внутренние половые органы 37 Кровоснабжение и иннервация женских половых органов 40 Пороки развития женских половых органов 43 Мологные железы 45 Гл а в а 4. Менструальный цикл и его регуляция. Физиологические процессы в организме женщины в различные периоды жизни 46 Менструальный цикл и его регуляция 46 Физиологические процессы в организме женщины в различные периоды жизни 54 Ч а с т ь 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 58 Г л а в а 5. Оплодотворение и развитие плодного яйца Критические периоды развития. Плацента 58 Оплодотворение и развитие плодного яйца 58 Плацента 62 Плодные оболочки, пуповина, околоплодные воды 65 Критические периоды развития 67 Г л а в а 6. Физиология плода. Функциональная система мать—плацента—плод 68 Физиология плода 68 Функциональная система мать—плацента—плод 77 Гл а в а 7. Изменения в организме женщины во время беременности 79 Гл а в а 8. Специальное акушерское обследование беременной 91 Сбор анамнеза 94 Методы наружного акушерского обследования 91 Осмотр беременной 91 Измерение и пальпация живота 92 Приемы Леопольда—Левицкого 95 Измерение таза 97 Аускультация сердегных тонов плода 101 Влагалищное исследование 104 Г л а в а 9. Диагностика беременности. Определение срока беременности 106 Диагностика беременности 106 Определение срока беременности 109 Определение срока родов 111 Оглавление Г л а в а 1 0. Методы оценки состояния плода 112 Неинвазивные методы 112 Инвазивные методы 117 Раздел 2. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ 119 Г л а в а 1 1. Готовность организма к родам 119 Причины наступления родов 119 Понятие о готовности организма к родам 121 Методы оценки готовности к родам 122 Гл а в а 1 2. Биомеханизм родов при головном предлежании 127 Плод как объект родов 127 Факторы, обусловливающие биомеханизм родов 129 Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания 130 Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания 135 Разгибательные вставления при головном предлежании 137 Гл а в а 1 3. П е р и о д ы родов. Клиническое течение родов 142 Периоды родов 142 Методы оценки сократительной активности матки 147 Клиническое течение родов 150 Гл а в а 1 4. Ведение родов. Обезболивание родов 155 Ведение I периода родов 155 Ведение II периода родов 157 Ведение III (последового) периода родов 165 Обезболивание родов 170 Раздел 3. ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА 175 Гл а в а 1 5. Изменения в организме родильницы. Клиническое течение и ведение послеродового периода 175 Изменения в организме родильницы 175 Клиническое течение и ведение послеродового периода 179 Раздел 4. ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ 185 Гл а в а 1 6. Признаки доношенного плода. Транзиторные состояния периода новорожденное™ 185 Ч а с т ь 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО Раздел 1. П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И 188 Г л а в а 1 7. Ранний токсикоз беременных (ранний гестоз) 188 Гл а в а 1 8. Поздний токсикоз беременных (поздний гестоз) 192 Гл а в а 1 9. Беременность на фоне экстрагенитальной патологии 205 Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы 205 Беременность и заболевания почек 217 Беременность и анемии 222 Беременность и сахарный диабет 224 Беременность и бронхиальная астма 227 Беременность и заболевания печени 228 Беременность и острый живот 231 Глава 2 0. Многоводие.Маловодие 237 Гл а в а 2 1. Плацентарная недостаточность 240 Оглавление Гл а в а 2 2. Невынашивание беременности 244 Самопроизвольный выкидыш 244 Преждевременные роды 250 Глава 23. Переношенная беременность 253 Гл а в а 24. Эктопическая беременность 257 Классификация, этиология и патогенез эктопической беременности 257 Трубная беременность 261 Редкие формы эктопической беременности 267 Шеечная и перешеечно-шеечная беременность 269 Раздел 2. ПАТОЛОГИЯ РОДОВ 272 Г л а в а 2 5. А н о м а л и и сократительной деятельности матки 272 сократительной деятельности матки 272 Патологический прелиминарный период 274 Первичная слабость родовой деятельности 275 Вторичная слабость родовой деятельности 278 Чрезмерно сильная родовая деятельность 279 Дискоординированная родовая деятельность 281 Г л а в а 2 6. Роды при узком тазе 282 Г л а в а 2 7. Роды при крупном плоде 289 Г л а в а 2 8. Роды при тазовом предлежании плода 291 Г л а в а 2 9. Роды при поперечном и косом положениях плода 298 Гл а в а 3 0. Р о д ы при многоплодной беременности 3 0 0 Гл а в а 3 1. Роды при патологических изменениях половых органов 306 Гл а в а 3 2. Кровотечения в конце беременности, в родах и послеродовом периоде 310 Предлежание плаценты 311 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 318 Аномалии прикрепления плаценты 321 Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде 324 Послешоковые кровотечения 326 Поздние послеродовые кровотечения 327 Профилактика акушерских кровотечений 328 Г л а в а 3 3. Геморрагический шок в акушерстве 330 свертывания крови в акушерстве 338 Гл а в а 3 5. Эмболия околоплодными водами 343 Гл а в а 3 6. Материнский травматизм 346 Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища 347 Разрывы промежности 347 Гематомы 350 Разрывы шейки матки 351 Разрыв матки 353 Выворот матки 358 Г л а в а 3 7. Беременность и роды при рубце на матке 359 Раздел 3. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА 362 Г л а в а 3 8. Послеродовые инфекции 362 Оглавление Раздел 4. ПАТОЛОГИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО 373 Глава 3 9. Гипоксия плода 373 Г л а в а 4 0. Асфиксия новорожденного 380 Гл а в а 4 1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного 384 Г л а в а 4 2. Родовые травмы новорожденных 394 Гл а в а 4 3. Внутриутробные инфекции 397 Г л а в а 4 4. Инфекции у новорожденных 408 Гл а в а 4 5. Синдром задержки внутриутробного развития плода 412 Глава 46. Пороки развития плода 415 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО Г л а в а 4 7. Общие сведения об акушерских операциях 420 Г л а в а 4 8. Операции, сохраняющие беременность 422 Гл а в а 4 9. Операции искусственного прерывания беременности 426 Искусственный аборт при беременности до 12 недель 428 Вакуум-аспирация 433 Прерывание беременности с помощью антипрогестеронов 433 Искусственное прерывание беременности в поздние сроки 434 Глава 51. Операции, подготавливающие родовые пути 442 Глава 52. Родоразрешающиеоперации 445 Акушерские щипцы 446 Вакуум-экстракция плода 457 Извлечение плода за тазовый конец 459 Кесарево сечение 463 Глава 53. Плодоразрушающиеоперации 479 Краниотомия 480 Эмбриотомия 486 Спондилотомия. Клейдотомия 489 Гл а в а 54. Операции в последовом и послеродовом периодах 490 Глава 55. Обезболивание акушерских операций 499 Региональная анестезия 500 Общая анестезия 502 Часть 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Гл а в а 56. Роль планирования семьи в охране репродуктивного здоровья женщины 506 Глава 57. Современные методы контрацепции 507 Гормональная контрацепция 507 Внутриматочные средства 514 Барьерные методы контрацепции 516 Естественные методы планирования семьи 517 Хирургическая контрацепция 519 Неотложная контрацепция 520 Предметный указатель 521 ПРЕДИСЛОВИЕ Акушерство — самая древняя отрасль медицины. Необходимость оказания помощи при разрешении от бремени возникла на самых ранних этапах антропо-социогенеза. Многочисленные данные палеоантропологии, археологии, этнографии, истории медицины, древнейшие произведения фольклора свидетельствуют, что инстинктивная самопомощь в родах, унаследованная от животных-предков, постепенно сменилась сознательной помощью другому человеку, произошло это не менее 50 тыс. лет назад. За тысячелетия человечество накопило колоссальный объем знаний по акушерству, в которых вплоть до XVII—XVIII вв. н. э. содержалось много мистического, но было и немало рационального. В дальнейшем постепенно возникло то единство методологии и эмпирического знания, которое стало основным принципом современной медицины. В наши дни акушерство наряду с внутренними болезнями и хирургией является фундаментальной отраслью клинической медицины; компетенция в области акушерства обязательна для выпускника высшего медицинского учебного заведения. Акушерство усложняется из года в год. Оно стало по-настоящему интегральной наукой, в которой воссоединились классические представления о физиологии и патологии беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное™, о методах и приемах родовспоможения, диагностики, коррекции, лечения, профилактики акушерских и перинатальных осложнений, экстрагени-тальной патологии и о достижениях широкого круга фундаментальных медико-биологических наук — клинической микробиологии и иммунологии, биохимии и морфологии, медицинской генетики и молекулярной биологии, клинической фармакологии и др. Оказание полноценной помощи беременной, роженице, родильнице требует от врача умения получить безупречные с клинической точки зрения факты, выявить их взаимосвязи, интерпретировать их с необходимой долей осторожности, такта и меры, обобщить с достаточной степенью смелости. Всё это базируется на точных знаниях, развитой памяти, воображении, интуиции. В акушерстве нет мелочей: иногда именно в них открывается нечто существенное и даже главное для принятия правильного решения, за которым следует быстрое и грамотное выполнение тех или иных действий (в том числе мануальных) и спасение не одной, а двух жизней, сохранение здоровья и благополучия женщины и ее потомства. Умение и навыки только при самом поверхостном взгляде как бы противопоставлены знаниям. На самом деле знания являются и условием, и базой для их приобретения. В акушерстве знать — значит уметь. Авторы учебника относят себя к категории людей, чьей главной привилегией в течение многих лет является постоянное общение с учащейся и научной ПРЕДИСЛОВИЕ молодежью. Наш опыт, как и опыт других педагогических коллективов, со всей очевидностью свидетельствует о том, что даже при большом и искреннем стремлении к знаниям их невозможно получить в готовом виде, извне. При обучении акушерству требуется упорство, выдержка, напряжение интеллектуальных и эмоциональных сил, большая и творческая работа по осмыслению учебного материала, довольно значительное время для выработки собственных суждений и свободного мышления в пространстве изучаемой дисциплины. В наибольшей степени этому способствует именно учебник, охватывающий предмет в целом и обнажающий взаимосвязи его разделов и составляющих частей. В этом смысле учебник является интегрирующим и организующим средством учебного процесса, в котором свое собственное, очень важное, но иное место занимают также монографии соответствующего профиля, аудиовизуальные средства, лекции, семинары, практические занятия, работа с пациентами под наблюдением и руководством преподавателя. Весь комплекс учебных средств, предоставленных студенту, обучающемуся акушерству, призван научить будущего врача, что, когда и как надо делать и как делать не надо. Учебник написан в соответствии с действующими программами и учебными планами подготовки врача общей практики. В его основу положен обобщенный многолетний опыт педагогической, научно-методической, лечебно-диагностической и научно-исследовательской деятельности авторов и всего коллектива кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, которому авторы приносят сердечную благодарность за поддержку, помощь и участие в подготовке учебника к изданию. Авторский коллектив будет считать свою задачу выполненной, если учебник окажет помощь студентам высших медицинских учебных заведений в получении необходимых и достаточных знаний по акушерству и подготовке к полноценной деятельности врача общей практики, отвечающего самым высоким современным требованиям. Авторы надеются, что учебник окажется полезным и для тех, кто сделал свой выбор в пользу акушерства и намерен приобрести соответствующую специализацию и стать акушером-гинекологом. Все замечания и пожелания студентов, преподавателей, врачей авторский коллектив примет с благодарностью. ВВЕДЕНИЕ Глава 1 ОСНОВНЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ АКУШЕРСТВА И ПЕРИНАТОАОГИИ История акушерства составляет одну из страниц истории культуры и цивилизации человечества. Одним из знаков социализации, безусловно, следует считать возникновение взаимопомощи, в том числе при болезнях, травмах и в первую очередь при родах. Появление сознательной взаимопомощи как важнейшего общественного феномена современная историческая наука относит к развитию человека неандертальского типа. К концу этого периода, 40—35 тыс. лет назад, завершилось превращение людей неандертальского типа в людей современного типа (homo sapiens), а параллельно и одновременно произошел переход первобытного человеческого стада в первобытную общину. И с этого же момента у людей появляется деятельность медико-гигиенического характера как одна из форм (причем важнейшая после добывания пищи) общественной практики. Первыми носителями медицинских знаний, первыми «профессионалами» народной, в полном смысле слова, медицины были женщины: им принадлежала обязанность добывать растительную пищу и, логично предположить, лекарственные растения, у них был собственный опыт деторождения, ухода за новорожденным и пр. Данные фольклора и сведения из древнейших памятников письменности с большой убедительностью свидетельствуют о вполне рациональных приемах оказания помощи роженицам и новорожденным в родовом обществе. Этнография дает совершенно определенные основания считать возможным кесарево сечение уже в этот исторический период, на границе среднего и нового каменного века, 10—5 тыс. лет назад. В поздний период родового общества рациональные медицинские знания все теснее переплетаются, а нередко и подменяются религиозно-магическими ритуалами и заклинаниями, жертвоприношениями, выделением богов, ведающих лечением, «бросавших зародыши в утробу матери» и др. Первые образцы египетской иероглифической письменности появились не позднее IV тысячелетия до н. э. До нашего времени дошли 9 папирусов с медицинскими текстами. В папирусе из Кахуна (около 2 тыс. лет до н. э.) обобщены знания древних египтян в области акушерства и гинекологии. А знали они признаки маточных кровотечений, способы их лечения, симптомы воспалительных гинекологических заболеваний, болезней молочных желез, умели пользоваться противозачаточными средствами и распознавать ранние сроки беременности. Из того же источника известно, что роды на дому принимали акушерки. Во время родов египтянка сидела на специально сооруженном родильном стульчике из кирпичей. Многие считают, что египтяне знали кесарево сечение и проводили его, по крайней мере, на погибших женщинах, спасая ребенка. Совершенно определенны сведения об обезболивании родов. Исключительное значение египтяне придавали здоровому образу жизни, спорту, гигиене. В Междуречье Тигра и Евфрата, т. е. в Месопотамии, были очень сильны египетские влияния, соединившиеся с сильным воздействием астральных и демонических представлений о сущности болезни. Большое значение придавалось, например, определению счастливых и несчастливых дней родов, операций, начала лечения. Вместе с тем уже имелся большой арсенал лекарственных средств и форм, главными из которых были вода и масло. При болезнях половых орга- Глава 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства... нов широко использовалось серебро. В Месопотамии появилась классификация медицинских специальностей: различали «медицину ножа» (т. е. хирургию) и «травную медицину» (т. е. внутренние болезни), в клинописях, в частности в кодексе Хаммурапи, упоминались врачи, «помогающие при родах». В каноне «Авесты» — главном источнике представлений о медицине древнего Ирана, составлявшемся почти тысячелетие,— медицина определена как искусство сохранять тело в здоровом состоянии: «Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя». Конкретных сведений о достижениях древнеиранской медицины немного, но большое впечатление производят рациональные рекомендации о режиме питания, семейной жизни, об отношении к беременной женщине и кормящей матери, о запрещении употреблять опьяняющие напитки, а также начала врачебной этики. «Знание,— написано в «Авесте»,— врачом приобретается только для пользы другим; он обязан использовать любую возможность для самосовершенствования». Высокий уровень развития культуры, религий, науки и связанных с ними медико-гигиенических знаний и практических навыков характеризовал древнюю Индию. Составляющей частью всех древнеиндийских религиозно-философских учений была дожившая до наших дней йога. Другая древнейшая цивилизация — китайская — дала медицине непреходящие ценности, многие из которых успешно используются в современной медицине, в первую очередь это касается иглоукалывания. Господствующим положением, из которого исходили врачи древнего Китая, было вполне современное: при любой болезни страдает организм в целом. Главный источник древнетибетской медицинской литературы «Джу Джи» описывает 400 видов патологии и 1616 их вариаций, причем наиболее сложными для терапии называют детские и женские болезни. У ацтеков аккумулировались достижения медицины аборигенов Америки, накопленные за 5—2 тыс. лет до н. э. Помощь женщине во время беременности была разработана с большой тщательностью и подробно, в их регламентах тесно переплетались религиозно-мистические взгляды и рациональные приемы, накопленные в ходе практической деятельности и жизненных наблюдений. После заключения брака к молодоженам приглашали акушерку, дававшую гигиенические советы; половой акт разрешался только через 4 дня после свадьбы (приема опьяняющих напитков); во время беременности женщине предписывалось хорошо питаться, избегать физических перегрузок, волнений и беспокойств, страхов, ей запрещались горячие ванны. За несколько месяцев до родов акушерка осматривала беременную в паровой бане, пальпировала ей живот, при необходимости исправляла положение плода. С появлением первых схваток женщину мыли в бане, давали ей обезболивающие и стимулирующие роды лекарственные отвары, настойки, соблюдая при этом необходимые дозировки. Роды проводили в положении женщины на четвереньках. Родильница также находилась под наблюдением акушерки, через несколько дней ей разрешалась баня. К груди ребенка прикладывали на 2—3-й день после родов, при недостатке молока у матери ей назначали стимулирующие молокообра-зование лекарственные травы. При патологических родах применяли ручное пособие, иногда с согласия родственников роженицы производили эмбриотомию и, возможно, кесарево сечение. Историки считают, что в гинекологии и акушерстве древние врачи Центральной Америки превосходили своих древнеиндийских коллег. ВВЕДЕНИЕ Культура Древней Греции оставила исключительный след в истории человечества и внесла много открытий в систему знаний о человеке и его болезнях. Кроме того, именно от древнегреческой медицины берут начало два направления — эмпирическое и философское, которые после тысячелетий самостоятельного развития начинают сближаться лишь в XVII—XVIII вв., в результате чего сформировался принцип единства методологии и эмпирического знания, единства науки и практики — основной принцип современной медицины. Сведения о системе медицинских знаний древних греков прослеживаются с Эгейского периода (2 тыс. лет до н. э.) и в наиболее яркой форме представлены в мифах. Современные авторы, специалисты в области мифологии считают, что народы, населявшие в то время остров Крит и другие острова Эгейского моря, хорошо знали акушерские приемы. Действительно, в мифах содержится много описаний подобного характера: помощь Рее, когда она рожала бога Зевса, помощь в родах матери Аполлона, которую оказывала ей дочь Артемида, родная сестра Аполлона. В пантеоне олимпийских богов Аполлон остался покровителем медицины, богом-целителем, Артемида — покровительницей рожениц, Гестия — покровительницей домашнего очага, семейной жизни, рождения ребенка. Врачеванием ведал бог Гефест. В пантеон были включены «великий и беспорочный» фессалийский врач Асклепий — бог врачевания и его дочери Гигея — богиня здоровья и Паникея —всеисцеляющая покровительница лекарственного лечения. Отцом Асклепия считался Аполлон, который, согласно мифу, лично провел операцию кесарева сечения, добыв сына из чрева нимфы Корониды в тот момент, когда она, убитая Артемидой, уже лежала на погребальном костре. Бог Гермес выполнил кесарево сечение на горящем трупе Семели, чем спас жизнь бога Вакха. Первоначально обучение медицине было организовано в храмах Асклепия, акушерскому искусству обучали в храмах Артемиды, а затем (VI—V вв. до н. э.) возникли первые светские медицинские школы, в том числе самые известные из них — Книдская и Косская. Много внимания медицине, здоровью и болезням, образу жизни уделяли великие философы Древней Греции Демокрит, Платон и особенно Аристотель, оказавшие большое влияние не только на современную им медицину и ее выдающегося представителя Галена, но и на всю европейскую медицину средних веков. Реформатором древнегреческой медицины был Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) — воспитанник Косской семейной медицинской школы в семнадцатом поколении, мать которого, Фенарета, была повитухой. Его труды, труды его учеников и других врачей-современников вошли в «Сборник Гиппократа», в котором изложены их оригинальные взгляды и осмысление более ранних представлений, в том числе переработанные и воспринятые положения медицины древнего Востока. Гиппократу принадлежит ясный и кратко сформулированный принцип деятельности врача, актуальный и сегодня для врачей любой специальности: «Не навреди!» Представители другой, параллельной школы — Книдской — признаны как создатели гинекологии. Они проводили влагалищное исследование, умели оценивать состояние шейки матки, используя для этого зонд, в случае необходимости расширяли канал матки, вправляли матку при ее выпадении и смещении, вводили в полость матки лекарственные средства. Самый заметный представитель Александрийской школы — Деметрий из Апалеи (III в. до н. э.) — первым описал головное предлежание плода как физиологическое. Глава 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства... В Древнем Риме по мере сближения с эллинистическим миром и его культурным наследием происходило проникновение философских и медицинских взглядов Древней Греции. Боги римского пантеона восприняли функции греческих богов: Феб заместил Аполлона, Диана — Артемиду, Венера — Афродиту, Эскулап — Асклепия. Сама медицина Рима была дальнейшим развитием медицины эллинизма, а в области акушерства — ее высшей точкой. В Древнем Риме вопросы родовспоможения впервые стали решаться на государственном уровне. При Нуме Помпилии (615—672 гг. до н. э.) был издан закон, предписывающий для спасения жизни младенца производить кесарево сечение у всех умерших во время беременности женщин. Выдающиеся древнеримские врачи — Асклепиад, Гален, Соран — были учениками и выпускниками греческих медицинских школ. Крупнейшим врачом античности справедливо считается Гален из Пергама. Интересы другого великого римлянина — Сорана из Эфесса — были сосредоточены на детских и женских болезнях, которым посвящены почти все дошедшие до нас сочинения Сорана. Он — признанный основоположник акушерства и педиатрии. Главная из его 15 книг De mulierum morbis полностью посвящена повивальному ремеслу и вплоть до средних веков была руководством для практикующих акушеров. Соран подробно описал органы половой системы женщины, первым установил наличие плаценты и плодных оболочек. Он устранил из акушерства все грубые и насильственные методы, однако учил повороту на ножку и извлечению плода за ножку, очень скоро забытым и вернувшимся в акушерство через много столетий. Соран опровергал постулат Гиппократа о том, что семимесячный плод имеет больше шансов выжить, чем восьмимесячный, доказывая, что более зрелый плод является и более жизнеспособным. Он же сформулировал основные положения акушерской деонтологии, много внимания уделял обучению и воспитанию профессионализма у повивальных бабок. Во II—III вв. н. э. появились признаки всестороннего кризиса и упадка Древнего Рима, а вместе с этим — кризиса и упадка в областях идеологии, культуры, науки и практической медицины. Духовная жизнь сосредоточилась преимущественно в сфере теологии. Однако именно в этот период стали возникать первые университеты, которые занимались подготовкой врачей, окончательно сложилась больничная форма медицинской помощи — первые стационары появились в Византии и Армении, затем в странах Арабского халифата и в Европе. О медицине доисламского периода средневековой арабской истории известно мало. В дальнейшем она, как и вся культура арабского мира, развивалась в соответствии и в рамках идеологии ислама, достигнув в I X — X вв. наивысшего расцвета. Однако новых достижений в практическую медицину, в том числе акушерство, арабским и среднеазиатским врачам внести не удалось, но они обогатили ее новыми наблюдениями, диагностическими приемами, средствами терапии. Анатомией они не занимались — ислам запрещал прикасаться к телу умершего, их представления по анатомо-физиологическим и общепатологическим основам болезней базировались только на взглядах Галена. Выдающийся хирург арабского Востока Абу-ль-Касим (936—1013) женщин не оперировал (ислам запрещает правоверному мусульманину видеть обнаженное женское тело), но стал первым и единственным арабским врачом, подробно описавшим клиническую картину внематочной беременности. Другой знаменитый араб Ибн-Зохр (1092—1162) первым опубликовал рецепты противозачаточных средств. В литературном наследии арабских и среднеазиатских врачей содержится много вполне рациональных рекомендаций по гигиене и питанию ВВЕДЕНИЕ беременных женщин, уходу за новорожденными и грудными детьми, их вскармливанию. В медицине народов Средней Азии эпохи феодализма крупнейшей фигурой был Ибн-Сина (980—1037), которого справедливо называли интеллектуальным чудом. Его «Канон врачебной науки» поставил Ибн-Сину в ряд с Гиппократом и Галеном — самыми великими из великих. Многочисленные войны средневековья способствовали развитию хирургии, академическая схоластическая медицина была бесполезной во время боевых действий, там были нужны врачи, способные накапливать опыт хирургической деятельности, использовать и передавать его другим. Самым знаменитым медиком этого периода, безусловно, был Амбруаз Паре, вышедший из цирюльников. А. Паре (1510—1590), не получив врачебного образования и не имея врачебного звания, стал хирургом и акушером при дворе короля. Великий француз дал новую жизнь повороту плода на ножку после нескольких сотен лет забвения и возобновил практику кесарева сечения при смерти роженицы. Тогда же, по некоторым сведениям, его учениками были совершены первые неслыханные в средние века попытки чревосечения на живой женщине. Однако более достоверными считаются данные о том, что первую операцию кесарева сечения на живой роженице произвел немец И. Траутманн в 1610 г. Учениками А. Паре были выдающийся французский хирург и акушер Ж. Гий-емо (1550—1613) и очень популярная в свое время акушерка Л. Буржуа (1563— 1636) — автор книги «О плодородии, бесплодности, родах и о болезнях женщин и новорожденных» (1609). Переворот в анатомии принято связывать с великим Андреасом Везали-ем (1514—1564). В 1543 г. он издал труд «О строении человеческого тела», за который его учитель, знаменитый анатом Я. Сильвиус, назвал своего ученика vesanus (безумный). Пятая книга этого трактата содержала подробную характеристику мочеполовой системы. Везалий правильно описал скелет человека, строение сердечно-сосудистой системы, предвосхитив открытие большого и малого круга кровообращения, и многое другое. Но главная его заслуга состоит в том, что он впервые и вполне концептуально рассмотрел строение частей тела в связи с их функцией. «Анатомия,— считал он,— основа и начало всего искусства врачевания». Гениальный ученый, образованнейший человек своего времени, он обладал большим влиянием на умы современников, на его вскрытия, в том числе и публичные, даже Церковь смотрела «сквозь пальцы». Не умаляя заслуг этого великого человека, нельзя не сказать о том, что многие открытия были сделаны еще до его рождения. Леонардо да Винчи (1452—1519) вскрыл за свою жизнь больше трупов, чем во всех итальянских университетах, вместе взятых, он первым правильно определил формы и пропорции всех частей тела, создал классификацию мышц, выполнил их рисунки и высказал замечательную догадку об антагонизме мышц, первым описал верхнечелюстные пазухи (более чем за 150 лет до Н. Гаймора), щитовидную железу, установил, что сердце имеет 4 камеры, а не 3, как считали до него; кроме всего прочего, он описал и точно изобразил внутренние органы человека, в том числе половые органы, маточные трубы (задолго до Г. Фаллопия) и круглые маточные связки, плод в матке, плаценту. Судьба его анатомических открытий оказалась драматичной — анатомические рисунки Леонардо да Винчи, которым он отдал 25 лет жизни, были потеряны и открыты вторично во второй половине XVIII в. Рисунки и труды Леонардо да Винчи не сыграли заслуженной ими роли в исто- Глава 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства. рии науки, они вошли в ее анналы после того, как его открытия «были сделаны» вторично. Выдающимся единомышленником и последователем А. Везалия был его современник Г. Фаллопий (1523—1562) — анатом, хирург и акушер. Практический врач и университетский преподаватель, он стал главой школы, давшей значительный импульс к развитию акушерства и гинекологии. Г. Фаллопий изучил и детально описал строение и функции парного трубчатого органа — маточных (фаллопиевых) труб, глубоко интересовался развитием человеческого зародыша и его сосудистой системы. Его ученик Г. Аранций исследовал функции плаценты, описал эмбриональный проток, который носит теперь его имя. Л. Боталло, также ученик А. Фаллопия, изучал внутриутробное кровообращение плода, описал проток, носящий теперь его имя, соединяющий легочную артерию с дугой аорты во внутриутробный период. Еще один ученик Г. Фаллопия, X. Фабриций, уточнил расположение плода в матке во время беременности. Опираясь на открытия К. Галена, А. Везалия и других великих предшественников, У. Гарвей (1578—1657) уже в 1605 г. высказал основные положения своего учения о кровообращении, дополненного М. Мальпиги, который описал капилляры. Блестящие открытия в области анатомии были продолжены учениками и последователями У. Гарвея. В их числе были Р. Грааф, подробно описавший структуру и функции женских половых органов, Н. Гаймор, которому принадлежит приоритет в фундаментальном изучении половых органов мужчин. Следует упомянуть Ф. Рюйша и его коллекцию из 900 трупов новорожденных с врожденными уродствами, приобретенную Петром I для Кунсткамеры. В XVIII в. развивались бурными темпами хирургия и вслед за ней акушерство. Завершилась монополия на родовспоможение повивальных бабок, наряду с ними помощь в родах стали оказывать дипломированные врачи-акушеры — мужчины. На рубеже X V I I — X V I I I вв. нидерландский врач X. Девентер (1651— 1724) разработал учение о костном тазе, подробно описал равномерносуженный и плоский таз. Несколько раньше увидел свет фундаментальный, многократно переведенный на другие языки труд француза Ф. Морисо «О болезнях беременных и рожениц». Он же предложил свой метод выведения последующей головки во время родов при тазовом предлежании. На рубеже X V I I I — X I X вв. очень заметной фигурой в акушерстве был французский врач и ученый Жан Луи Боделок (1747—1810), существенно продвинувший учение об акушерском тазе. Он различал большой и малый таз, при изучении строения таза впервые применил наружную пельвиомет-рию. Предложенная им методика измерения женского таза используется и в наши дни. В X I X в. полностью сформировалась современная модель акушерских щипцов. Нет сомнений, что акушерские щипцы, пусть самые примитивные, были известны в Древнем Риме и Древней Греции. Их новая история началась с П. Чемберлена, который, как считают, изобрел щипцы в начале X V I I в., но по меркантильным причинам сохранил свое изобретение в секрете. Его щипцы были найдены в тайнике лишь в 1813 г. В 1723 г. нидерландский врач Ж. Пал-фейн представил в Парижскую академию свои щипцы, а их описание в руководстве по хирургии Л. Гейстера способствовало их быстрому внедрению в практику. В дальнейшем они многократно модифицировались, становились более совершенными, удобными, появились французские модели А. Левре, немецкие — Ф. Негеле, в X I X в. английские — Дж. Симпсона (основная модель, ВВЕДЕНИЕ применяемая в нашей стране в модификации Н. Н. Феноменова), русские — И. П. Лазаревича и др. Тогда же стали возникать первые научные общества врачей-специалистов, сыгравших большую роль в развитии мировой науки. Первое акушерско-гинеко-логическое общество возникло в 1852 г. в Англии. X I X в. стал временем ассимиляции клинической медициной выдающихся достижений естественных наук, физиологии, патологической анатомии, микробиологии, иммунологии. Революционизирующее влияние на развитие акушерства (равно и хирургии) оказали два научно-практических открытия: методы и средства обезболивания (наркоз) и методы антисептики и асептики. Эпоху в хирургии, акушерстве и гинекологии составили антисептика и асептика. Начало эпохи традиционно связывают с именем английского хирурга Дж. Листера, предложившего свой метод, точнее, систему предохранения ран от инфицирования под влиянием гениальных открытий Л. Пастера, идеи и методы которого быстро распространились по всему миру и были восприняты в России Н. Н. П и р о г о в ы м, Н. В. Склифосовским, К. К. Рейером и др. О д н а к о надо отдать должное выдающимся заслугам акушеров О. Холмса и особенно И. Земмельвей-са, которые раньше Дж. Листера использовали растворы хлорной извести для целей антисептики. Венгерский акушер Игнац Земмельвейс, будучи еще совсем молодым врачом и работая ассистентом в акушерской клинике в Вене, заинтересовался проблемой родильной горячки, от которой в то время погибала каждая третья роженица. В 40-е гг. X I X в., задолго до работ Л. Пастера и Дж. Листера, он боролся с внесением заразного начала в родовые пути при внутреннем исследовании рожениц, обязав акушеров, акушерок, студентов-медиков, работающих в клинике, тщательно мыть руки и обрабатывать их раствором хлорной извести. Первыми (и жестокими) оппонентами врача были его коллеги-акушеры, свято верившие в атмосферно-космическую «этиологию» родильной горячки. И. Земмельвейс, введя свою систему профилактики родильной горячки, снизил летальность рожениц до 0,8%. Всю жизнь он боролся за свои идеи, но его открытие было признано только после смерти. Retter der Mutter («Спаситель матерей») — написано на памятнике И. Земмельвейсу, сооруженном в одном из парков Будапешта. Внедрение в практику наркоза, асептики и антисептики способствовало возрастанию оперативной активности акушеров, которая в течение нескольких десятилетий нередко была излишней. К концу века гипертрофированное увлечение оперативными методами акушерской помощи постепенно вошло в рациональные рамки. В то же время широко и успешно развивалось учение об узком тазе и биомеханизме родов. Наивысшие успехи в этом направлении акушерства связаны с именами немецких врачей. Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного вставления — асинклитический. X. Роберт в 1842 г. описала поперечносуженный таз. X. Килпан в 1854 г. дал определение спондилолитического таза. В конце X I X в. французский акушер А. Пинар детализировал и систематизировал приемы наружного исследования беременной. Тогда же было внедрено выслушивание сердцебиения плода, очень скоро ставшее рутинным методом оценки состояния плода. Нельзя не вспомнить и достижений представителя французской акушерской школы, сильной и процветающей в X I X столетии, К. Креде, предложившего Глава 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства.. метод выжимания через брюшную стенку последа при его задержке в полости матки. Акушерство XX в. с повсеместным внедрением антисептики, асептики и обезболивания, а также с применением гемотрансфузий, широкого спектра антибиотиков и антибактериальных средств совершенно преобразилось. Пересмотрены показания к некоторым акушерским операциям (щипцы, поворот плода, плодо-разрушающие операции), в ряде случаев они успешно заменены кесаревым сечением; значительно снизилась материнская смертность, связанная с кровотечениями в родах различного происхождения, гнойно-септическими осложнениями в период беременности, родов, в послеродовый период. Одновременно продолжались поиски щадящих методов родоразрешения. В 30-е гг. Н. А. Цовьянов и вслед за ним немецкий акушер Э. Брахт разработали способ ручного пособия при тазовом предлежании плода. В 50-е гг. шведский ученый Т. Мальмстрем и югославский акушер В. Финдерле вместо акушерских щипцов предложили вакуум-экстракторы. Акушерство в России (как часть медицины) развивалось в русле общемирового, однако имело и свои особенности, связанные с историей страны. Медицина Руси представляла собой довольно стройную систему, включающую концепции Галена, Гиппократа и других великих врачей древности. У лекарей-профессионалов была своя специализация, они имели вполне разработанную медицинскую терминологию, древнерусские хирурги (резалники) выполняли сложные операции, включая чревосечение. В стране были лечебницы — монастырские, светские, частные (избы богорадные, богадельни). Даже в период трехсотлетнего монголо-татарского ига медицина на Руси продолжала развиваться, а сами завоеватели любили приглашать русских «лечьцов», практиковавших по городам и селам. Известно, что в конце X V I — начале XVII в. русское правительство обязывало врачей-иностранцев обучать русских врачебному делу «со всяким тщанием и ничего не тая». В конце XVI в. Иван IV своим указом учредил Аптекарский приказ, который вскоре стал своеобразным Министерством здравоохранения в Русском государстве. Есть сведения, что в 70—80-е гг. XVII в. хирургические методы применялись у «лечьцов бабичьего дела», т. е. в акушерстве. Однако, как и в других странах, в ранние периоды истории России основная масса женского населения получала акушерскую помощь от повивальных бабок, среди которых встречались большие мастерицы своего дела, но были и люди случайные, неумелые, необразованные, подменявшие ремесло дикими обрядами, заклинаниями, заговорами. Лишь в городах женщина, причем состоятельная, хорошего рода, могла получить вполне квалифицированное по тем временам родовспоможение от приглашенных врачей-иноземцев и выучившихся в лучших европейских университетах русских врачей-хирургов и акушеров. В конце XVII в. начались и в XVIII в. продолжались реформы Петра I, изменившие государственную и общественную жизнь страны, преобразовавшие медицину и здравоохранение. В 1703 г. был основан Санкт-Петербург, ставший в 1712 г. столицей России, которому наряду с Москвой было суждено стать центром развития медицинской науки и практики. В 1724 г. в Петербурге была учреждена Академия наук, в 1755 г. открыт Университет в Москве, вокруг которых начали концентрироваться научные силы обеих столиц и государства в целом. Одним из первых широкомасштабных шагов в области медицины и здра- вщаднишя;пЗЛЗ "Зэдаиизация медико-топографического описания отдельных ВВЕДЕНИЕ территорий Российской империи. У истоков этой огромной работы вместе с В. Н. Татищевым и М. В. Ломоносовым стоял П. 3. Кондоиди (1710—1760), отечественный военный врач, президент Медицинской канцелярии, организатор и реформатор медицинского образования в России, основатель (в 1756 г.) первой в России медицинской библиотеки. Благодаря его инициативе и попечению была предпринята систематическая подготовка акушерок, для чего в Петербурге и Москве учреждены школы «бабичьего дела». Он добился направления 10 лучших выпускников российской медицинской школы в лучшие университеты Европы. Возвратившись в Россию, они стали учителями для новых поколений отечественных врачей. В 1764 г. в Московском университете начал функционировать медицинский факультет. Лекции по анатомии, хирургии и «бабичьему» искусству читал профессор И. Эразмус, образованнейший врач своего времени, приглашенный из Страсбурга. Его перу принадлежат «Наставления, как каждому человеку вообще,в рассуждении диеты, а особливо женщинам в беременности, в родах и после родов, себя содержать надлежит». В этот период «медленное приумножение народа» составляло предмет государственного интереса и забот. Причинами низких темпов прироста населения были не только войны, повальные эпидемии, но и высокая мертворождаемость, материнская и детская смертность. Очень крупной фигурой в научном и практическом акушерстве был педагог, врач и ученый-энциклопедист Н. М. Максимо-вич-Амбодик (1744—1812). Он фактически стал основоположником отечественного акушерства и педиатрии, первым из русских врачей в 1782 г. получил звание профессора акушерства. Его основной и в высшей степени оригинальный труд «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1781—1786) с атласом рисунков на многие десятилетия стал лучшим и самым полным пособием, предназначенным для подготовки образованных акушерок. Он первым начал преподавать акушерство на русском языке и проводить практические занятия с повивальными бабками на фантоме собственной модели и в родильном отделении. Амбодик был прекрасным акушером-практиком, одним из первых начал выполнять сложные операции и пособия, в том числе наложение акушерских щипцов. Вместе с тем он оставался сторонником консервативного «освобождения младенца» до «самой крайней необходимости оперативного вмешательства» и проявлял исключительную меру в выборе тактики ведения родов. В 1798 г. в Петербурге и Москве были созданы первые высшие военно-медицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года — медико-хирургические академии, выросшие из медико-хирургических училищ. Московская академия просуществовала недолго, Петербургская академия стала образцовым учебным заведением и центром научной медицинской мысли (ныне Военно-медицинская академия). В первые годы преподавание акушерства в Петербургской медико-хирургической академии проводилось на кафедре повивальной и врачебносудной науки, самостоятельная кафедра акушерства была создана лишь в 1832 г. Ее возглавил прекрасный акушер и педиатр С. Ф. Хотовицкий, а с 1848 г.— один из лучших учеников Н. И. Пирогова А. А. Китер, который в 1846 г. впервые в России провел влагалищную экстирпацию матки, через 25 лет после первой в мире операции подобного рода. В 1858 г. эту кафедру занял выдающийся русский акушер А. Я. Крассовский (1823—1898), также прошедший школу Н. И. Пирогова. Он высоко поднял позиции и технику оперативного акушерства и гинекологии. Будучи блестящим хирургом и творческим человеком, он не только выполнил первую в России овариотомию, но и разработал оригинальный Глава 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства. способ выполнения этой операции, а в 1868 г., суммировав все достижения в этой области, опубликовал монографию «Об овариотомии». Одним из первых А. Я. Крассовский осуществил удаление матки. Замечательны его трехтомный «Курс практического акушерства» (1865—1879) и «Оперативное акушерство со включением учения о неправильностях женского таза», выдержавшее три издания. А. Я. Крассовский стал организатором первого в России Петербургского акушерско-гинекологического общества и создателем «Журнала акушерства и женских болезней», много послуживших созданию петербургской и российской школы акушеров и гинекологов. О д н о й и з примечательных особенностей X I X в. стало формирование отечественных научных школ. В области медицины главным центром возникновения научных школ наряду с медицинским факультетом Московского университета стала Медико-хирургическая академия в Петербурге. Крупными научными центрами стали также медицинские факультеты Дерптского, Виленского, позднее — Казанского и Киевского, затем Харьковского университетов. Замечательным представителем московской школы акушеров был младший современник А. Я. Крассовского — В. Ф. Снегирев, автор фундаментального труда «Маточные кровотечения» (1884), выдержавшего много изданий и переведенного на французский язык. Книга предназначалась для земских врачей, и автору удалось выполнить свою задачу — просто и доступно изложить приемы диагностики, тактики лечения этой тяжелейшей патологии. Решительный прогресс в терапии акушерских и гинекологических кровотечений стал возможным после становления в нашей стране трансфузиологии. В 1926 г. в Москве (а затем и в Ленинграде) был открыт первый в мире Институт гематологии и переливания крови. Великолепным акушером и хирургом был другой яркий представитель московской акушерской школы — Н. И. Побединский (1861-1923). Он усовершенствовал способы ведения родов при узком тазе, блестяще провел 45 кесаревых сечений без единого случая гибели матери, когда эта операция была далеко не повседневным делом, много оперировал женщин с опухолями матки во время беременности. Особой заслугой Н. И. Побединского явилось его внимание к амбулаторному наблюдению беременных, в советское время оно претворилось в повсеместное создание женских консультаций — крупнейшего достижения отечественной системы охраны материнства и детства. В 1797 г. в Петербурге начал свою деятельность первый в России Повивальный институт с родильным отделением (с 1895 г. Императорский клинический повивальный институт, затем Императорский акушерско-гинекологический, ныне Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН). Одним из крупнейших ученых, в течение 20 лет возглавлявшим это замечательное научно-практическое учреждение, был выпускник Петербургской медико-хирургической академии И. Ф. Баландин (1834—1893). Именно он одним из первых в России начал внедрять антисептику в акушерстве; при нем материнская летальность от септических заболеваний снизилась до 0,2%, что было выдающимся успехом по тем временам. Он же был инициатором широкого внедрения эпизиотомии, выступал против операции наложения высоких акушерских щипцов, доказывал вред пеленания младенцев. На посту директора Повивального института И. Ф. Баландина в 1893 г. сменил Д. О. Отт, при котором институт приобрел европейскую и мировую известность. Большая часть его научных работ посвящена проблемам гинекологии, в том числе оперативной. Ему не было равных в оперативной технике, он ВВЕДЕНИЕ неустанно совершенствовал хирургический инструментарий, предложил оригинальные осветительные зеркала, операционные столы, ногодержатель. Его легендарная хирургическая техника позволяла ему внести многочисленные усовершенствования в проведение акушерских пособий, он предложил и выполнил первые кольпоскопии, уточнил показания к кесареву сечению, был убежденным сторонником внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида при кровопотерях. Обладая незаурядным общественным темпераментом и организаторским талантом, Д. О. Отт одновременно с Повивальным (при нем Императорским акушерско-гинекологическим) институтом, для которого выстроил комплекс специально спроектированных Л. Н. Бенуа зданий, возглавил Женский медицинский институт, добившись для него государственных субсидий и уравнения в правах врачей-женщин с врачами-мужчинами. Блестящий исследователь, лектор и педагог, Д. О. Отт создал образцовую систему подготовки и усовершенствования акушерок, воспитал замечательную плеяду ученых, возглавил собственную научную школу, получившую известность в мире как оттовская школа акушеров-гинекологов. Одним из его ближайших сотрудников был ученик И. Ф. Баландина великолепный врач и ученый В. В. Строганов (1857—1938), много внимания уделявший проблеме разрывов матки и предлежания плаценты. Мировую славу принесла В. В. Строганову разработанная им система лечения эклампсии. Исключительной популярностью пользовались его «Сборник акушерских задач» и труды о важнейших осложнениях беременности и родов. Уже в зрелом возрасте директором того же института стал украинский акушер-гинеколог А. П. Николаев (1896— 1972) — автор «триады Николаева», предложенной им как метод профилактики асфиксии плода и новорожденного. Очень представительная и сильная школа акушеров и гинекологов складывалась в Казани. Ее основателем стал В. С. Груздев (1866—1938), воспитанник Петербургской военно-медицинской академии, который 30 лет заведовал кафедрой Казанского университета. Он стал одним из первых в России онкоги-некологом. В акушерстве его имя связано с фундаментальными исследованиями, посвященными развитию и морфологии маточной мускулатуры, и с авторством одного из лучших в стране руководств по акушерству и женским болезням. Выдающимися учениками В. С. Груздева были М. С. Малиновский (1880— 1976) и Л. С. Персианинов (1908—1978), ставшие признанными лидерами московской школы акушерства и гинекологии, крупнейшими учеными нашей страны и организаторами отечественной системы родовспоможения. М. С. Малиновский свои основные интересы сосредоточил на оперативном акушерстве, обезболивании в акушерстве и гинекологии, изучении патогенеза, профилактики и терапии позднего токсикоза беременных, послеродовых заболеваний. Он первым, еще в начале века, изучил влияние питуитрина на сократительную деятельность матки в родах. Его руководство по оперативному акушерству было и остается настольной книгой практикующего акушера. Л. С. Персианинов внес неоценимый вклад в учение об акушерском травматизме, в совершенствование реанимации и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили его работы по физиологии и патологии сократительной деятельности матки во время родов с разработкой способов коррекции ее нарушений. Л. С. Персиани-нов стал пионером использования ЭВМ в акушерстве и гинекологии в нашей стране. Особенно велики его заслуги в становлении перинатологии и перинатальной медицины: многие его работы были посвящены исследованию состоя- Глава 1. Основные исторические сведения о развитии акушерства... ния внутриутробного плода, раннему выявлению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорожденного. В наши дни традиции московской школы акушеров-гинекологов достойно продолжают крупные российские ученые Г. М. Савельева, Т. А. Старостина, Е. М. Вихляева, В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Н. М. Побединский, В. И. Красно-польский, их сотрудники и ученики. Велики заслуги перед отечественной акушерской наукой и практикой кафедры акушерства и гинекологии Женского медицинского института (1-го Ленинградского медицинского института, ныне Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова), созданного в 1897 г. В разные годы кафедру возглавляли незаурядные педагоги, организаторы медицинского образования, превосходные акушеры-практики и крупные ученые: Н. Н. Феноменов, Н. И. Рачинский, П. Т. Садовский, Д. И. Ширшов, К. К. Скробанский, Л. Л. О к и н ч и ц, И. И. Яковлев, здесь начинал свою деятельность И. Ф. Жордания. Н. Н. Феноменов (1855—1918) получил образование в Петербурге, затем заведовал кафедрой акушерства в Казанском университете; после смерти А. Я. Крассовского был приглашен в столицу и заменил его на посту директора Надеждинского родовспомогательного заведения и одновременно принял кафедру в Женском медицинском институте, до Д. О. Отта выполнял обязанности лейб-акушера. Он был выдающимся акушером-практиком, лично выполнил более 2000 чревосечений, предложил ряд модификаций акушерских операций — метода перфорации предлежащей головки плода, декапитации плода, клейдотомии, усовершенствовал несколько акушерских инструментов, носящих ныне его имя, последовательно и настойчиво внедрял методы асептики и антисептики. К оттовской школе принадлежал И. И. Яковлев (1896—1968), создавший новый методологический подход к изучению физиологии и патологии беременности и родов. Сторонник идей Н. Е. Введенского и А. А. Ухтомского, он одним из первых в мировой науке исследовал функции головного мозга при беременности и в родах, предложил физиологические методы обезболивания в биомеханизме родовой деятельности. Он обогатил представления о биомеханизме родов, роли плодного пузыря и околоплодных вод, создал оригинальную классификацию аномалий родовой деятельности. Гордостью отечественной науки является создание перинатальной медицины и ее теоретического раздела — перинатологии. Этот термин вошел в специальную литературу в конце 60-х гг. в XX в. Для становления перинатологии исключительное значение имели работы П. К. Анохина и его учеников, обосновавших в 30-е гг. учение о функциональных системах и создавших на этой основе теорию системогенеза. Проблемами антенатального и раннего постнатального развития животных и человека занимались ученики и сотрудники И. А. Аршавско-го, который ввел понятие «доминанта беременности». В 60-е гг. оформилось учение о критических периодах эмбриогенеза, о повреждающем влиянии различных патологических состояний материнского организма на ранний эмбриогенез (П. Г. Светлов, В. И. Бодяжина). Большая роль в оформлении перинатологии как самостоятельной научной дисциплины принадлежит ленинградским ученым Н. Л. Гармашевой, Н. Н. Константиновой, московским ученым Л. С. Персианино-ву, И. В. Ильину, Г. М. Савельевой, В. А. Таболину, Ю. Е. Вельтишеву, М. А. Студе-никину. Чрезвычайное значение для развития перинатологии и перинатальной медицины имело внедрение аппаратных методов исследования состояния плода: ВВЕДЕНИЕ электрокардиографии, фонокардиографии, ультразвукового сканирования. В наши дни успешно применяются интенсивные методы лечения и реанимации плода и новорожденного, инвазивные методы диагностики врожденных и приобретенных нарушений плода (биопсия хориона, плацентобиопсия, кордоцентез) с привлечением инструментальных, биохимических, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических методов подтверждения диагноза у плода, внедряются методы терапии выявленной патологии плода (внутриматочное, внутри-сосудистое введение лекарственных препаратов, переливание крови при гемолитической болезни плода), развивается фетохирургия. В мире и в России (НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН) проведены первые операции на внутриутробном плоде с целью коррекции пороков его развития. Плод в полном смысле слова стал пациентом, получающим необходимую медицинскую помощь на уровне современных достижений науки и практики. Одним из крупнейших достижений теоретического и практического акушерства XX в. стало создание и внедрение метода экстракорпорального оплодотворения (Э К О) с переносом эмбриона в матку. Первая успешная операция Э К О проведена в Англии Р. Эдвардсом и П. Стептоу. В России первые дети после экстракорпорального оплодотворения родились в Москве (1986) и Санкт-Петербурге (1986). Центры ЭКО открыты также в российских городах Сочи, Краснодаре, Красноярске, Тюмени, Самаре. Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ АКУШЕРСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОШИ Основными задачами акушерства являются: оказание высококвалифицированной специализированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде; наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной медицинской помощи больным и недоношенным детям. Для оказания помощи существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут существовать самостоятельно или быть структурной единицей городской больницы, центральной районной больницы, клиническим отделением крупной многопрофильной больницы. Амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным оказывает участковый акушер-гинеколог, который работает в женской консультации. Большую помощь врачу оказывает акушерка, которая вместе с ним проводит амбулаторные приемы беременных и осуществляет патронаж заболевших беременных и родильниц. В последние годы создаются объединенные акушерско -mepaneemuzecKO-neduampuzecjcue комплексы, целью которых является всесторонняя помощь женщинам. Благодаря организации подобных комплексов осуществляется преемственность и непрерывность медицинской помощи беременным и новорожденным, подготовка девушек к материнству, выявление и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, подготовка их к родоразре-шению. Такая интеграция акушерско-гинекологической помощи с общей лечебной сетью помогает акушерам шире использовать технику и аппаратуру, а также методы лабораторной диагностики, консультации специалистов для обследования беременных и гинекологических больных. Глава 2. Организация системы акушерской и перинатальной помощи Основные задачи женской консультации заключаются в диспансеризации беременных женщин, профилактике материнской и перинатальной смертности, в оказании помощи гинекологическим больным, осуществлении мероприятий по планированию семьи, в работе по выявлению предраковых и раковых заболеваний у женщин и их профилактике, в санитарно-просветительной работе по пропаганде здорового образа жизни. Врачи оказывают акушерскую и гинекологическую помощь по участковому принципу, однако больная или беременная имеет право обратиться к любому врачу. Участок врача акушера-гинеколога по численности соответствует 5000 женщин, из них примерно 3000 — детородного возраста. Женская консультация ежегодно уточняет у администрации района списки женского населения, возраст женщин, наличие на участке предприятий и работающих на них женщин, число общежитий, школ. Участковые врачи осуществляют не только лечение беременных и гинекологических больных, но и заинтересованы в своевременном выявлении онкологических больных. С этой целью 1—2 раза в год проводятся плановые профилактические осмотры работающих женщин, подростков, девушек; осуществляется санитарно-просветитель-ная работа, решаются проблемы планирования семьи, профилактики абортов, контрацепции. Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желательно до 12 нед. беременности). Уточняются данные общего и акушерско-гинекологи-ческого анамнеза, условия жизни, быта, работы, наличие профессиональных вредных факторов. Затем врач производит тщательное объективное исследование систем и органов, уточняет акушерский статус. Акушерка проводит измерение роста, массы тела, артериального давления на обеих руках. Беременной осуществляют исследование крови для выявления сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекционного гепатита. Определяют биохимические показатели плазмы крови — содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина; проводят исследование мазков из уретры и цервикального канала на гонококконо-сительство, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз; уточняется степень чистоты влагалища. Из носоглотки берут мазки на носительство патогенного стафилококка. Назначают клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца глистов. Беременная направляется на обследование к специалистам (терапевту, окулисту, отоларингологу, стоматологу). Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 973 | Нарушение авторских прав |
