АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Спайкова кишкова непрохідність

Цей вид непрохідності стоїть на другому місці після інвагінації кишечника. Гостра спайкова кишкова непрохідність у дітей - одне з найбільш важких і розповсюджених захворювань в абдомінальній хірургії. /Важливо завжди пам'ятати: якщо в дитини виник біль у животі, а в анамнезі мало місце будь-яке оперативне втручання на органах черевної порожнини, необхідно в першу чергу думати про гострий спаечной кишкової непрохідності. Найбільше часто спайкова кишкова непрохідність виникає після операції із приводу гострого апендициту (близько 80 %), значно рідше - після лапаротомії при пороках розвитку кишечника, кишковій інвагінації й травматичних ушкодженнях органів черевної порожнини.

Спайкоутворення в черевній порожнині - природна захисно-пристосувальна реакція організму у відповідь на ушкодження очеревини, однак, надлишкове спайкоутворення є патологічним процесом, що може приводити до непрохідності кишечника як обтураційного, так і странгуляційного ґенеза. При лапаротомії й маніпуляціях на органах черевної порожнини очеревина піддається численним неприродним для неї впливам. Травма викликає запальні й деструктивні зміни із включенням патогенетичного механізму, що приводить до появи зрощень. До травмування серозного покриву веде як розкриття черевної порожнини (розсічення, ушкодження мезотелія інструментами, тупферами, серветками), влучення тальку, концентрованих антибіотиків, інших сторонніх предметів, так і зіткнення очеревини із зовнішнім середовищем - повітрям. дію, Що Ушкоджує, роблять і різні хімічні речовини (спирт, йод, гарячий фізіологічний розчин, димексид), які приведуть до асептичного запалення й - як наслідок цього - до спайкоутворення. Не менш важливу роль грає інфікування черевної порожнини - альтерація очеревини мікроорганізмами приводить до появи ексудата із клітинними елементами й фібрином з наступним розвитком фіброзних зрощень. У цілому ж всі вищевказані причини спричиняються перивісцерити у вигляді спайок, які порушують пасаж по кишечнику.

По строках спайкова непрохідність кишечника класифікується на (Г.А.Баїров, 1977):

1) ранню (первинна, спайкова-паретична), що виникає протягом 1 тижня після лапаротомії;

2) відстрочену, що розвивається протягом 1 місяця після хірургічного втручання;

3) пізню - у строки більше 1 місяця після операції;

- по гостроті плину (Ю.Ф.Ісаков, 1988):

1) підгостру;

2) гостру;

3) зверхгостру.

Клініка й діагностика. Клінічна картина спайкової непрохідності характеризується болями в животі й порушенням моторно-евакуаторної функції кишечника (блювота, невідходження стільця й газів), однак, виразність симптомів, час їхнього прояву й сполучення з ознаками, виявленими при об'єктивному дослідженні (асиметрія, здуття живота, видима перистальтика, «шум плескоту») залежать від строків, що пройшли після хірургічного втручання, поширеності спайкового процесу, його топіки, характеру змін у черевній порожнині. Так, при ранній непрохідності, пухкі площинні спайки часто спричиняються перегин кишки, її обтурацію, при пізньої - шнуровидні спайки, як правило, приводять до странгуляції.

При ранньої спайкової непрохідності вперше дні післяопераційного періоду погіршується загальний стан хворого, збільшується абдомінальний синдром, відзначається затримка стільця й газів, ослаблення перистальтики. Аналогічна картина має місце й при відстроченій непрохідності, але вона розвивається після «світлого» проміжку, через 6 і більше днів після лапаротомії й у тих ситуаціях, коли є міжкишечні абсцеси, може супроводжуватися підвищенням температури, асиметрією живота, напругою передньої черевної стінки.

Гострий плин ранньої й пізньої спайкової непрохідності відрізняється схваткоподібними болями в животі, багаторазовістю блювоти застійного характеру, що приводить до ексикозу, невідходженням стільця й газів, здуттям і асиметрією живота, вираженим посиленням перистальтики (визначається візуально й аускультативно). При зверхгострому плині провідними симптомами є різкі схваткоподібні болі і явища токсикоз-ексикоза.

Зверхгостра форма спайкової кишкової непрохідності проявляється клінічною картиною, подібної до шокового стану. У ранній термін відзначаються токсикоз, швидке наростання явищ ексикоза, виникає різка, схватко подібна біль у животі, під час якої хворий часом не знаходить собі місця, з'являються неприборкана блювота, виражене посилення перистальтики. При пізнім надходженні різко виражена інтоксикація, відзначаються рясна, застійного характеру блювота (калова блювота), "покривіти^ся" живіт; перистальтика кишечника різко ослаблена або відсутній. Така картина найбільш характерна для странгуляційної непрохідності.

Діагностика. Рентгенологічне дослідження при ранній непрохідності й підгострому плині пізньої виявляє ознаки часткової непрохідності (множинні невеликі по діаметрі рівні рідини); гострий й зверхгострий плин характеризується симптомами повної непрохідності (нечисленні різні по діаметрі рівні рідини нерівномірно розподілені по черевній порожнині, «арки» у розтягнутих петлях кишечника). Рентгенконтрастне дослідження дозволяє уточнити ступінь порушення пасажу по кишечнику й визначити тактикові лікування.

Лікування. Вибір тактики лікування залежіть від строку, що пройшов після первинної лапаротомії, виду й гостроти плину кишкової непрохідності. При підгострому і гострому плині починають із консервативних заходів, при зверхгострому, а також у тих ситуаціях, коли є ознаки странгуляції й перитоніту - відразу приступають до передопераційної підготовки.

Консервативні заходи спрямовані на руйнування пухких ніжних спайок шляхом посилення моторики кишечника і їхній комплекс передбачає:

1) декомпресію шлунка;

2) медикаментозну стимуляцію перистальтики (10% р-р хлориду натрію внутрівенно, 0,05% р-р прозерину внутрішньомязово);

3) сифонні клізми через 30-40 хвилин після медикаментозної стимуляції;

4) при відсутності ефекту - паранефральна блокада, перидуральна анестезія.

Про ефективність консервативних заходів судять по сукупності критеріїв:

1) поліпшення загального стану хворого;

2) зникнення хворій у животі;

3) припинення блювоти й зменшення обсягу застійного вмісту шлунка;

4) відходження стільця й газів;

5) відновлення нормальної перистальтики;

6) зникнення горизонтальних рівнів рідини й відновлення пасажу контрасту по кишечнику.

Динаміка клінічної й рентгенологічної картин визначає подальшу тактику ведення хворих. При ранній непрохідності ефективність консервативної терапії дозволяє продовжити її до 24-36 годин; при відсутності позитивної динаміки протягом 8-12 годин ставляться показання до хірургічного втручання. При пізній непрохідності тривалість консервативних заходів не перевищує 3-6 годин, і їхня неефективність є показанням до оперативного лікування.

Хворих зі зверхгострою формою захворювання оперують в екстреному порядку після короткочасної доопераційної підготовки. При підгострій або гострій формах лікування необхідно починати з комплексу консервативних заходів, що включають:

1) спорожнювання шлунка (постійний зонд) з періодичним його промиванням через 2 - 3 год;

2) гангліонарну блокаду;

3) внутрішньовенну стимуляцію кишечника: 10% розчин хлориду натрію по 2 мол на 1 рік життя; 0,05% розчин прозерину по 0,1 мол на 1 рік життя;

4) сифонну клізму 1-2 % розчином NaCl через 30 - 40 хв послу стимуляції.
/Одночасно рентгенологически контролюють пасаж суспензії сульфату барію по кишечнику. Ці заходи проводять на тлі корекції порушень гомеостазу, стабілізації гемодинаміки, відновлення мікроциркуляції. Застосування зазначеної тактики в підгострої і гострої формах дозволяє купірувати спайкову кишкову непрохідність консервативними заходами більш ніж в 50% хворих.

Хірургічне лікування при безуспішності консервативних заходів полягає в усуненні перешкоди (розсічення спайок). При тотальному спайковому процесі навіть у гострому періоді можливе виконання повного висцеролиза й горизонтальної интестинопликації (операція Нобля) за допомогою медичного клею без накладення шов.

Причинами обтураційної непрохідності в дітей найчастіше є копростаз, рідше - пухлина, аскариди.

Копростаз - закупорка кишечника щільними каловими масами. Зустрічається в дітей у будь-якому віці. Причиною її можуть бути млява функція кишечника в ослаблених дітей, а також порок розвитку м'язів передньої черевної стінки, що супроводжується атонією органів черевної порожнини. Часто розвитку копростазу сприяють аномалії й пороки розвитку товстої кишки (мегадоліхоколон, хвороба Гіршпрунга, уроджене й рубцеве звуження прямої кишки).

Клініка й діагностика. В анамнезі завжди є вказівки на ранній запор. Стілець, як правило, вдається одержати тільки після очисної клізми. Неправильний режим харчування й недостатній догляд за дитиною приводять до калових завалів, утворенню калових каменів, які в ряді випадків приймають за пухлину черевної порожнини. При повної обтурації кишкового просвіту стан дитини погіршується, наростає здуття живота, з'являється блювота, розвиваються явища інтоксикації.

Провести диференційну діагностику між копростазом і пухлиною кишечника допомагає консистенція пухлиноподібного утворення, що при копростазі має тестуватий характер. Відзначається позитивний симптом "ямки", що залишається при натисненні. У сумнівних випадках застосовують контрастне рентгенологічне дослідження, під час якого контрастна суміш обтікає каловий камінь із усіх боків і тінь його ясно контурується.

Лікування. Необхідно наполегливе застосування повторних клізм із 1 % розчином натрію хлориду кімнатної температури. Якщо звичайні клізми не допомагають, роблять повторно сифонні клізми до повного розмивання калових мас і відновлення прохідності кишечника. Неправильна техніка сифонних клізм може привести до важких ускладнень, тому що при розмиванні злежалих калових мас теплим ізотонічним розчином натрію хлориду починається усмоктування рідини й розвивається важка калова інтоксикація, що супроводжується різким погіршенням стану аж до набряку мозку. Крім сифонних клізм, призначають дієту, багату клітковиною, рослинне або вазелінове масло усередину, легкі засоби, що попускають, курс електростимуляції кишечника апаратом "Ампліпульс", усього 15 - 20 сеансів. Після ліквідації копростазу роблять рентгеноконтрастне дослідження кишкового тракту.

Глистяна непрохідність в останні роки практично не зустрічається. Причиною закупорки в описаних спостереженнях був клубок аскарид, що зупинилися в ілеоцекального клапана. Якщо консервативними заходами (сифонні клізми) усунути непрохідність не вдається, здійснюють оперативне втручання. Після операції призначають противоглистне лікування.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав