Зміст лекціїного матеріала.

Багатоплідна вагітність (розвиток більше 1 плода в матці протягом однієї вагітності) належить до станів високого ризику в акушерстві. Двійнята можут бути монозиготними (однояйцевими) і дизиготними (різнояцевими). Дизиготні двійнята розвиваються при фертилізації двох різних яйцеклітин двома різними сперматозоїдами. Монозиготні двійнята утворюються внаслідок розділення фертилізованої яйцеклітини в різний час після запліднення. Частота монозиготних двійнят є постійною і складає близько 1:250, дизиготних – коливається від 1:20 до 1:150 вагітностей і залежить від раси. Близько 75% двійнят мають однакову стать. Монозиготні близнята мають однаковий генотип, групу крові. Материнськими факторами, сприяючими розвитку дизиготних двійнят, вважають:

- зростання віку (35-45 років) і паритету

- великий ріст і масу тіла жінки

- групу крові 0 або А

- чорну расу

- сімейну схильність по материнській лінії

- припинення вживання комбінованих оральних контрацептивів

- індукцію овуляції і фертилізацію in vitro

Ймовірність багатоплідної вагітності зростає при застосуванні фертилізуючих препаратів та технологій допоміжної репродукції. Так, при індукції овуляції кломіфен-цитратом частота двійнят складає 6-8%; при лікуванні екзогенними гонадотропінами – 25-35%. При заплідненні в порожнину матки звичайно вводять декілька фертилізованих яйцеклітин; частота багатопліддя в цих випадках може досягат 35-40%.

При зростанні числа плодів тривалість вагітності зменшується. Так, при двійнятах розродження проходить в середньому в треміні 37 тижнів, при трійнятах – в 33 тижні, при вагітності чотирма плодами – в 29 тижнів. З кожним додатковим плодом тривалість вагітності зменшується приблизно на 4 тижні.

Перинатальна смертність двійнят у 4-5 разів перевищує таку при одноплідній вагітності. Найважливішою причиною перинатальної захворюваності і смертності при багатоплідді є передчасні пологи. Останнім сприяють зростання обєму матки, яке перевищує можливості міометрія, аномалії плацентації, природжені ваді розвитку плодів, полігідрамніон. Частота серйозних аномалій розвитку у них у 3 рази більша, ніж у дизиготних двійнят (зрощені близняка, акардія), спостерігається „трансфузійний синдром близнят” (плацентарно-судинний шунт). Однояйцеві двійнята завжди мають меншу масу, частіше, ніж у дизиготних, спостерігається їх внутрішньоматкова смерть.

В сучасному акушерстві діагноз багатоплідної вагітності звичайно базується на даних ультразвукового дослідження. Клінічними ознаками багатоплідної вагітності можуть бути:

- невідповідне гестаційному віку збільшення розмірів матки (>4 см)

- велика прибавка маси тіла вагітнохї без звязку з набряками та збільшенням вживаної їжи

- багатоводдя

- відчуття матірю збільшеної активності плода

- розвиток прееклампсії-еклампсії

- пальпація в матці > 3 крупних частин і численних дрібних частин

- одночасна аускультація серцебиття двох плодів (з різницею > 8 уд/хв і асинхронних з материнським)

Зміни лабораторнрих показників при багатоплідній вагітності можуть полягати в:

- аномальному підвищенні материнського хоріогоніну або α-фетопротеїну

- зменшення рівня Hb, Ht (залізодефіцитна анемія)

- гіперволемії

- зростанні випадків порушення толерантності до глюкози.

Диференціальна діагностика проводиться з макросомією плода при одноплідній вагітності, багатоводдям, пухирним занеском, тазовими та абдомінальними пухлинами (звичайно за допомогою ультрасонографії).

Ведення вагітних. При встановленні діагноза багатопліддя антенатальний догляд повинен бути спрямований на запобігання можливим ускладненням вагітності.

Ускладнення, пов΄язані з багатоплідною вагітністю:

1. аборти;

2. низька маса плодів: передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного розвитку плодів;

3. передчасні пологи (50% випадків);

4. гестози вагітних зустрічаються частіше, чим при одноплідній вагітності;

5. багатоводдя– досить часте ускладнення;

6. перинатальна смерть;

7. вади розвитку;

8. плодово-плодова кровотеча: гіповолемія і анемія; гіперволемія і збільшення вязкості крові, аномалії ЦНС;

9. гіпертензія, викликана вагітністю;

10. анемія матері: гостра крововтрата, дефіцит заліза і фолатів;

11. патологія плаценти (відшарування, передлежання);

12. гіпо- і атонія матки;

13. ускладнення пологів (дистоція, слабкість пологової діяльності, аномалії аномалії передлежання плодів, пологова травма, кровотечі).

Не зважаючи на те, що обєм крові матері при багатоплідді зростає, очікувана крововтрата при пологах може збільшуватись у 5 разів. Для профілактики анеміх призначають збалансовану дієту із вживанням заліза, фолатів, вітамінів, мікроелементів. Для запобігання передчасним пологам обмежують фізичну активність після 24-26 тижнів. Для своєчасної діагностики передчасних пологів спостерігають за матковими скороченнями (біль у крижі, посилення виділень з вагіни). За необхідності вживають токолітики.

Дослідження шийки матки для визначення її помякшення і дилятації проводять звичайно через 1-2 тижні. Для виявлення можливої гіпертензії, викликаної вагітністю, проводять контроль АТ і аналізу сечі на білок. З 30-32 тижнів рекомендують щоденне підрахування кілоькості рухів плодів. Ультрасонографічне дослідження виконують не пізніше, ніж у 12-16 тижнів і повторюють щомісяця. Після 30-32 тижнів, якщо спостерігається нерівномірний ріст близнят (20% різниці в масі тіла). Ультрасонографію проводять частіше.

В кінці вагітності виконують моніторне спостереження за серцевою діяльністю плодів (НСТ, КСТ), біофізичний профіль, допплєрівське дослідження кровотока.

Зрілість легенів плодів при двійні досягається раніше, ніж при одноплідній вагітності; за необхідності досліджують амніотичну рідину шляхом амніоцентезу.

Розродження. Успіх розродження великою мірою залежить від передлежання плодів, їх гестаційного віку і досвіду лікаря. Найбільш часто зустрічаються 3 варіанти передлежання. 1. Обидва плоди в продольному положенні. 2. обидва плоди у поперечному положенні. При продольному положенні плодів вони можуть бути у різних передлежання (обидва у головному, обидва у тазовому, один в головному, другий в тазовому та навпаки).

В більшості випадків, якщо перший плід із двійнят має головне (потиличне) передлежання, проводять вагінальне розродження. Бажано, щоб пологи проходили в операційній кімнаті (можливе раптове виникнення показань до абдомінального розродження), в присутності анестезіолога і педіатра-неонатолога. Кесарів розтин проводять при моноамніотичних двійнятах, кількості плодів більше двох, масі тіла двійнят менше ніж 2500 г, випаданні пуповини і у випадках, коли перший плід знаходиться не в головному передележанні.ю Розродження повинно бути дуже обережним, спрямованим на мінімізацію пологової травми, особливо у недоношених двійнят.

Протягом пологів:

- проводять ретельне спостереження за серцеводю діяльністю обох плодів, уникають положення матері на спині (гіпотензія);

- обмежують медикаментозну аналгезію і анестезію;

- підтверджують положення і передлежання плодів за допомогою ультрасонографії;

- проводять інфузію розчину лактату Рінгера, оксигенотерапію;

- виконують епізіотомію для зменшення краніальної компресії плода;

- швидко затискують пуповину для профілактики анемізації другого плода при монозиготних двійнятах;

- негайно після народження першого плода виконують вагінальне дослідження з метою виявлення можливого передлежання або випадання пуповини другого плода і визначення його положення і передлежання;

- при фіксованій в таз головці або сідницях другого плода помірно натискують на дно матки, обережно розривають плодовий міхур (запобігання випаданню пуповини), виконують вагінальне розродження другого плода;

- проводять моніторинг серцевої діяльності другого плода; при виникненні кровотечі або серйозних порушень серцевого ритму (децелерації, персистуюча брадикардія) виконують кесарів розтин;

- якщо скорочення матки після народження першого плода не виникають протягом 10 хвилин, починають інфузію розчину окситоцину;

- якщо головка або сідниці другого плода не фіксовані в малий таз, зовнішніми маніпуляціями і натисненням на дно матки намагаються фіксувати їх; у разі успіху проводять вагінальне розроджзення;

- при безуспішності зовнішнього поворота або якщо другий плід з двійнят не здатний витримати розродження в сідничному передлежанні, виконують кесарів розтин;

- внутрішній поворот другого плода на ніжку може бути виокнаний лише експертом-акушером при адекватній релаксації матки у зв΄язку з частими випадками серйозної травми плода і матки протягом цієї процедури. Кращі наслідки для плода спостерігаються при виконанні кесаревого розтину.

При розродженні двійнят лікар повинен пам΄ятати, що найбільш частими причинами їх смертності є незрілість, травма і надмірні маніпуляції в пологах,що супроводжуються гострою асфіксією.

Після народження другого плода продовжують введення окситоцину (5-10 Од), проводять обережний масаж матки. В післяпологовому періоді призначають утеротоніки, проводять профілактику інфекційних ускладнень.

5. ЗАГАЛЬНЕ МАТЕРІАЛЬНЕ ТА МЕТОДИЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЛЕКЦІЇ:

Учбове приміщення: аудиторія.

Обладнання аудиторії.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав