 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ответ к задаче № 91. Нет не является, т.к постменопауза 15 лет 2. Гиперпластические процессы, гормонпродуцирующие опухоли яичников, рак эндометрия 3. УЗИ органов малого таза (опухоли яичников, толщина эндометрия), гистероскопия, смыв из полости матки на онкоцитологию, раздельное диагностическое выскабливание, пункция заднего свода на наличие атипичных клеток (рак яичников). Поиск отдаленных МТС: печень, легкие. 4. Гистологическое заключение: простая гиперплазия, атипичная гиперплазия, аденокарцинома 5. Факторы риска: - Раннее менархе Ановуляция Отсутствие половой жизни Первичное бесплодие Поздняя менопауза ДМК в пременопаузе Ожирение, сахарный диабет,гиперлипедемия Вероятнее всего у больной 1тип - гормонозависимый, когда в период угасания менстр. функции на фоне гиперэстрагении происходит гиперплазия эндометрия, в начале простая, затем атипичная, аденокарцинома (высокодиференцир). Возникает у женщин с триадой Бохмана: ожирение, ГБ, СД (что присутствует у больной). 2тип - на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе более 20 лет. 6. Если у больной простая гиперплазии - гормонотерапия. Если рак эндометрия – комбинированное лечение: 1этап-расширенная экстирпация матки с придатками по бохману (удаление л.у м/д листками шир.св.матки) 2-этап при высокодиференц аденокарц - лучевая тер (дистанционная и внутриполостная). 3-этап гормонотерапия -17ОПК, ДепоПровера1-2раза в неделю, золадекс при I патогенетическом варианте 7. Гормонотерапия снижает риск повторного появления опухоли. 0– атипическая гиперплазия, I – опухоль ограничена телом матки Iа – опухоль ограничена эндометрием Iб – инвазия в миометрий до 1 см, Iв – инвазия в миометрий больше 1 см, но нет прорастания серозной оболочки II – тело матки + шейка матки, III – за пределы матки, но не за пределы м. таза, IVа – мочевой пузырь и/или прямая Кишка, IVб – отдаленные метастазы
Задача 10 Больная, 52 лет поступила в гинекологическое отделение, в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: Соматически здорова. Одни роды, два аборта и хроническое воспаление придатков матки. Постменопауза 1,5 года. У гинеколога не была три года. Считает себя больной около трёх месяцев, когда заметила увеличение живота и нарастающие диспепсические расстройства. Объективно: Умеренного питания Кожа и слизистые нормальной окраски. Пульс 76 уд\мин. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. Гинекологический статус: В зеркалах: слизистая влагалища и шейки не изменена. Выделения незначительные, слизистые. При бимануальном исследовании: Матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от неё пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10×12 см. 1. Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о наличии у больной гинекологического заболевания? 2. С какими экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. С чем связано увеличение размеров живота у данной больной? 4. Какие методы диагностики целесообразно использовать для проведения дифференциального диагноза? 5. Назовите клинические признаки малигнизации опухоли яичника. 6. Какие больные относятся к группе риска развития опухоли яичника? 7. Определите принципиальную тактику лечения данной больной.
Ответ 10 1. см в задаче 2. со злокачественными заболеваниями желудок, кишечник, желчный пузырь, поджел.жел, котор часто метастазируют в яичники - метастаз Крукенберга (УЗИ - ячеистая, бугристая опухоль - пчелиные соты). 3. 3.асцит 4. УЗИ с ЦДК, смотрим васкуляризацию, ход сосудов для верификации м/д доброкачеств и злокач образованием. (Если это опухолевидное образование - киста на УЗИ однокамерное образование относительно правильной формы с тонкой капсулой без сосудов, если капсула васкуляризирована - опухоль)+пункция брюшной полости, ч/з задний свод - пунктат на атипичные клетки. Пункционная биопсия под контролем УЗИ с дальнейшей цитологией. Опухолевые маркеры: плацентарные антигены (ХГЧ-при хориокарциноме яичника, Бета гликопротеид, Плацентарный лактоген), онкопетальные антигены (раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин). Антиген ассоциированный с карциномой яичника – SА-125. 5. Обще интоксикационный синдром: слабость, похудание. Увеличение регионарных лимфоузлов. Увеличение живота, тяжесть, в результате асцита. По УЗИ наличие атипичного кровотока. 6. Факторы риска: Хроническая гонадотропная гиперстимуляция, Миома матки, Хр. осумкованные восп. Процессы, Бесплодие, Ранняя и поздняя менопауза, Маточные кровотечения в постменопаузе, Наследственное отягощение 7. Госпитализация, хирургическое лечение: если это киста - лапароскопия, эвакуация содержимого кисты и ее ушивание. Если это пограничная опухоль (например - гормонпродуцирующая) - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника, в последующем химиотерапия 3 мес., если злокач.опух объем.опер тот же, но химиотер до 5 лет.
Задача 11 Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,9 С°, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритмическим методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин., АД 100\70 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. Наружное отверстие мочеиспускательного канала гиперемировано. В зеркалах: Шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануальном исследовании: Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены гонококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. 1. Полный клинический диагноз. 2. Какова тактика врача женской консультации? 3. В каких дополнительных исследованиях нуждается пациентка? 4. Назовите методы диагностики хронической гонореи. 5. Путь распространения гонорейной инфекции. 6. Назовите препараты и режим их введения для лечения острого гонорейного процесса? 7. Какие критерии излеченности гонореи Вы можете назвать?
Ответ 11 1. Острый эндометрит гонорейной этиологии. С общеочаговой реакцией. 2. Лечение в стационаре. Этиотропная терапия цефалоспорины III пок - цефтриаксон 5-7 дней. Дезинтоксикац.терапия. 3. Обследование на наличие др ЗППП. 4. Бактериолоический, бактериоскопический, ИФА для обнаружения Ag, At к гонококку, постановка кожноаллергических проб с гонококковым аллергеном. Проведение провокаций: химический метод - смазывание уретры и влагалища нитратом серебра., алиментарный - употребление острой, соленой пищи, алкоголя. Биологическая - применение продигиозана и гоновакцины. Затем 3х кратно берутся мазки. 5. Гонорейная инфекция распространяется из нижних отделов мочеполового тракта в верхние, продвижению способствует адгезия гонококка к поверхности сперматозоида и энтеробиоз внутри трихомонад. Гематогенный путь, в результате появляются экстрагенитальные очаги часто в суставах. 6. в/м однократно, 250 мг. 7. Через 7-10 дней после отмены а/б: исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, ЦК и прямой кишки по данным бактериоскопии. 1-е исследование после комбинированной провокации 3х кратно берутся мазки с интервалом в 24 часа. 2-е: в дни ближайшей менструации после провокации 3х кратно берутся мазки с интервалом в 24 часа. 3-е: после окончания менструации - после провокации 3х кратно берутся мазки с интервалом в 24 часа. Если результат отр, то больная снимается с учета.
Задача 12 Больной 54 лет в женской консультации по поводу визуальных изменений на шейке матки произведена биопсия. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. 1. Какова этиология рака шейки матки? 2. Какие методы применяются для выявления этиологического фактора рака шейки матки? 3. Какие методы применяются для устранения этого этиологического фактора? 4. Какие заболевания шейки матки относятся к облигатным предракам шейки матки? 5. Изложите последовательность методов доклинической диагностики рака шейки матки. 6. Какое упущение допущено врачом женской консультации при взятии биопсии с измененной шейки матки? 7. Перечислите группы риска рака шейки матки.
Ответ 12 1. фоновые з-ния: гиперпластические процессы ШМ (лейкоплакии, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии, дисплазия эпителия (интенсивная пролиферация атипичных кл-к с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки), истинная эрозия (отсутствие многосл. эпителия и обнажение соединительнотканной стромы), псевдоэрозия (распространение однослойн цилиндрич эпителия шеечного канала на влагалищную часть ШМ), полипы и плоские кондиломы. Существует вирусная теория - Вирус папилломы человека, существует несколько видов, котор разделены на группы низкого и высокого риска в возникновении опухолевой трансформации. Наиболее часто выявляется ВПЧ 16 и 18 типов. Травмы: разрывы в родах, расширение ЦК при абортах. 2. Мазки из ШМ на ВПЧ, при фоновых заболеваниях – диагностическое выскабливание ЦК 3. Вакцинация против ВПЧ 4. см пункт 1 – фоновые з-ния 5. Скрининг метод - мазок на онкоцитологию, осмотр ШМ в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная (уксусн. к-та, затем р-ром Люголя, нрмальные кл-ки окрасятся в коричневый цвет, т.к в многослойном плоском эпителии много гликогена, а в атипичных кл-ках нет, следовательно они не окрашиваются – йоднегативная зона), прицельная биопсия из йоднегативной зоны, выскабливание ЦК, у женщин старше 40 лет выскабливание полости матки, т.к пат. процесс может локализоваться в матке. 6.? 7. Раннее начало половой жизни, большое кол-во половых партнеров, наличие фоновых з-ний.
Задача 13 Повторнородящая в третьем периоде неосложненных срочных родов. В течение 30 минут нет признаков отделения плаценты. Общее состояние не страдает. Кровотечения нет. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Первые роды 10 лет назад, без осложнений. В течение трёх лет ношение ВМС, затем самопроизвольный аборт, осложнившийся эндометритом. Настоящая беременность третья, в ранних сроках получала терапию по поводу угрозы прерывания. 1. В какие группы риска материнской и перинатальной смертности должна быть отнесена эта пациентка при проведении диспансеризации? 2. Перечислите признаки отделения плаценты? 3. Какое осложнение последового периода имеется у роженицы? 4. Каковы факторы риска развития этого осложнения? 5. Какова последовательность действия бригады в этой ситуации? 6. Какое ещё серьезное осложнение III периода родов возможно у роженицы? 7. Характеризуйте готовность бригады к оказанию помощи при кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде?
Ответ 13: Диагноз: Срочные роды. III период родов, полное плотное прикрепление плаценты 1. ГСИ, не вынашивания, риск развития кровотечения. 2. Признак Шредера - плацента отделилась и опустилась во влагалище - матка приобретает форму песочных часов. Признак Чукалова-Кюстнера при надавливании ребром руки на надлобковую область, пуповина не втягивается а еще больше выходит наружу. Признак Альфреда лигатура наложенная на пуповину, при отделившейся плаценте спускается вниз на 8-10 см. Признак Довженко женщина дышит глубоко если пуповина не втягивается, то плацента отделилась. Признак Клейна при натуживании пуповина остается на месте и не втягивается. 3. полное плотное прикрепление плаценты (когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки) 4. аборты и эндометрит, ношение ВМС в анамнезе 5. Если есть признаки отделения последа – выделить послед наружными приемами: Абуладзе - после опорожнения мочевого пузыря, захватываем обеими руками переднюю брюшную стенку и предлагаем женщине потужиться, благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и уменьшению объема брюшной полости рождается послед. Креде-Лазаревича - дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится. Гентера - Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается. Затем оцениваем кровопотерю, если в норме в водим утеротоники, на живот лед, осмотреть послед и его целостность. Если нет признаков отделения плаценты - наружный массаж матки, введение утеротоников, в/в наркоз, приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Затем оценить кровопотерю + введение окситоцина 6. Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности. 7. Алгоритм оказания помощи при кровотечении в III периоде родов: При отсутствии признаков отделения плаценты - операция ручного отделения плаценты и выделения последа (под в/в наркозом в асептических условиях). Задачи: - опорожнить матку; - проверить целостность стенок матки; - добиться сокращения миометрия (внутренний массаж матки «на кулаке», по окончании операции – одномоментное в/в введение утеротоника). При наличии признаков отделения плаценты – наружные приемы ее отделения. Алгоритм оказания помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде: 1 этап – консервативный – кровопотеря до 400 мл: -ревизия родовых путей – исключить травму мягких тканей – шейки матки, влагалища, промежности; -сокращение матки при ее гипотонии: катетеризация кубитальной вены + окситоцин в\в 5 ед или 10 ед в\м; -коррекция гемостаза (инфузионная терапия, профилактика ДВС-синдрома). При кровопотере более 400 мл: - ручное обследование полости матки, бимануальная компрессия матки; метилэргометрин 0,2 мг в\м или в/в; - энзапрост в шейку матки 5 мг или шов на шейку матки по Лосицкой; - мизопростол 800-1000 мкг per rectum или презерватив со льдом во влагалище на 30 минут. 2 этап – промежуточный – кровопотеря 1000 мл и продолжается: органосохраняющая тактика (по возможности): -клеммирование маточных артерий (по Бакшееву); -внутриматочный гемостатический баллон; -сдавление бр.аорты. 3 этап - хирургический гемостаз – кровопотеря 1500 мл и продолжается: - лапаротомия – наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии), гемостатические компрессионные швы на матку; - вызов сосудистого хирурга - перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий; - при отсутствии эффекта – гистерэктомия.
Задача 14 Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Из анамнеза: Соматически здорова. Менархе с 12 лет, менструации через 28 дней умеренные, безболезненные. Роды три года назад. Контрацепция барьерная. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено. 1. Перечислите клинические формы предменструального синдрома. 2. Нарушение регуляции, какого обмена лежит в основе клиники предменструального синдрома у данной больной? 3. Какие гормоны способствуют этим нарушениям? 4. Является ли предменструальный синдром гинекологическим заболеванием? 5. Можно ли считать соматически здоровой женщину с предменструальным синдромом? 6. Какое лечение целесообразно назначить для данной больной? 7. Назовите лекарственные препараты и их дозы.
Ответ 14 1. В зависимости от клинической картины различает 4 клинических формы ПМС: Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500-700мл. Цефлагическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружением. При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением без изменений на ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы обычно возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченой нервно-психической, отечной или цефалгической формой. Выделяет 3 стадии ПМС: компенсированную - симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во II фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. Субкомпенсированную - тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС прекращаются только с прекращением менструации. Декомпенсированную - стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются. Степень тяжести: легкая- появление 3 – 4 симптомов за 2 – 10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1 – 2 симптомов заболевания. Тяжелая- появление 5 – 12 симптомов за 3 – 14 дней до менструации, причем 2 – 5 из них (или все) резко выражены. 2. Водно-солевого обмена. 3. выделяется 4 типа ПМС в зависимости от преобладания той или иной гормональной нестабильности. Первый тип – высокий уровень эстрогенов и низкий – прогестерона; на передний план выступают нарушения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога. Второй тип – нарастание уровня простагландинов; характеризуется увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, желудочно-кишечными нарушениями. Третий тип – повышение уровня андрогенов; проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением. Четвертый тип – усиленное выделение альдостерона; наблюдается тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах. 4. Является т.к связан с менструальным циклом и возникает в результате дисбаланса гормонов отвечающих за его регуляцию. 5. Нельзя т.к дисбаланс гормональной системы влечет за собой ряд других з-ний (повышение андрогенов возникает при - НЭС, б-нь Иценко-Кушинга, гиперэстрагения – гиперпластические процессы в матке). 6-7. Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС как раздражительность и перепады настроения, депрессии, могут быть скорректированы с помощью методов психо-эмоциональной релаксации. Диета предполагает частое дробное питание, предпочтительны продукты с высоким содержание клетчатки. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как их использование может повлиять на эффективность работы печени. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса. Необходимо избегать алкоголя, который истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов. Он также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к увеличению уровня эстрогена. Необходимо уменьшить потребление напитков с кофеином. К ним относятся чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и смену настроений, может увеличить чувство напряжения в молочных железах. Физиотерапия, а также лечебная аэробика, физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дают прекрасные результаты. В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами: Дюфастон 10-20 мг или утрожестан 200-300 мг с 16 по25 день, является аналогом природного прогестерона (при снижении эндогенного прогестерона во второй фазе цикла)применяется для уравновешивания действия эстрогенов. Эстраген-гестагенные: (у молодых) – норколут 5мг с 5-го дня в течении 21 дня. Лечение продолжают в течении 3-6 циклов, затем 3-6 циклов перерыв, при рецидиве лечение продолжают, при положительном эффекте поддерживающая терапия витамины, транквилизаторы. В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина при ПМС назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.п. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации. В целях улучшения мозгового кровоснабжения и энергетических процессов показано применение ноотропила, аминолона. Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать верошпирон. Могут использоваться и другие диуретики в сочетании с препаратами калия. При лечении ПМС с наличием болевого синдрома назначают препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин, диклофенак, кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид. При эмоциональной лабильности назначают психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны могут быть антидепрессанты – сертралин, золофт, прозак и т.д. Широко используется витаминотерапия с применением витаминов А, Е, В6. Обязательным является восполнение потребностей в магнии, которая составляет 300 – 600 мг в сутки. Самыми богатыми источниками магния являются орехи, фасоль, семена подсолнечника, гречишный мед, соя, гречневая и овсяная крупа. Препарат Магне В6 – это оптимальная комбинация магния и витамина B6.
Задача 15 Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5о С, диарею до 3 раз в сутки. Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с разными половыми партнерами. Был один искусственный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: Общее состояние средней тяжести, пульс 110-112 в мин., АД 125/70 мм рт. ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании: тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод нависает, резко болезненный. 1. Чем обусловлено общее тяжелое состояние пациентки? 2. Какой синдром обнаружен при клинической оценке локального статуса? 3. Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о наличии гинекологического заболевания? 4. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина? 5. О чем свидетельствует нависание заднего свода влагалища у больной? 6. Сформулируйте предварительный диагноз. 7. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?
Ответ 15 1. Развитием пельвиоперитонита, симптомами интоксикации. 2. Синдром раздражения брюшины 3. см в тексте 4. с перитонитом другой этиологии, с асцитом, с нарушенной трубной беременностью, перекрут ножки кисты яичника, о.апендицит. 5. абсцесс дугласова пространства 6. Двухсторонний гонорейный аднексит, с общеочаговой реакцией, пельвиоперитонит, абсцесс дугласова пространства. 7. Бактериологическое, бактериоскопическое исследование мазка, УЗИ органов малого таза. Дополнительно: лечение дренирование абсцесса через задний свод, промывание р-рами антисептиков. Показание к оперативному лечению – тубоовариальные опухоли. Назначение а/б терапии цефалоспорины III покаления цефтриаксон. Дезинтоксикационная терапия.
Задача 16 Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. Общее состояние хорошее. Гинекологический статус: В зеркалах: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет. Бимануальное исследование: Матка и придатки без патологических изменении, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах. 1. Назовите вероятные причины изменений на шейке матки у данной больной. 2. Перечислите дополнительные методы обследования и их последовательность для постановки точного диагноза. 3. Какой метод обследования окончательно верифицирует патологический процесс шейки матки? 4. Какие заболевания шейки матки относятся к облигатным предракам? 5. Какое лечение показано больной при выявлении облигатного предрака? 6. Какова цель диспансерного наблюдения больной с патологией шейки матки? 7. Что является причиной развития рака шейки матки?
Ответ 16 1. Роды, аборты, травма в родах, цервицит, эрозия ШМ, диатермокоагуляция 2. Скрининг метод мазок на онкоцитологию, осмотр ШМ в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная (уксусн. к-та, затем р-ром Люголя, нрмальные кл-ки окрасятся в коричневый цвет, т.к в многослойном плоском эпителии много гликогена, а в атипичных кл-ках нет, следовательно они не окраш – йоднегативная зона), прицельная биопсия из йоднегативной зоны, выскабливание ЦК, у женщин старше 40 лет выскабл пол.матки, т.к пат.процесс может локализоваться в матке. 3. прицельная биопсия из йоднегативной зоны. 4. фоновые з-ния: гиперпластические процессы в ш.матки (лейкоплакии, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии, дисплазия зпителия (интенсивная пролиферация атипичных кл-к с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки), истинная эрозия(отсутствие многосл.эпителия и обнажение соединительнотканной стромы), псевдо эрозия(распространение однослойн цилиндрич эпителия шеечного канала на влагалищную часть ш.матки), полипы и плоские кондиломы 5. дисплазия - эксцизия в пределах здоровых тканей, криодеструкция, лейкоплакия - диатермоконизация. 6. своевременное лечение фоновых з-ний ШМ, предупреждение, раннее выявление озлокачествления. 7. фоновые з-ния: гиперпластические процессы в ш.матки (лейкоплакии, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии, дисплазия зпителия(интенсивная пролиферация атипичных кл-к с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки), истинная эрозия(отсутствие многосл.эпителия и обнажение соединительнотканной стромы), псевдо эрозия(распространение однослойн цилиндрич эпителия шеечного канала на влагалищную часть ш.матки), полипы и плоские кондиломы. Существует вирусная теория- Вирус папилломы человека, существует несколько видов, котор разделены на группы низкого и высокого риска в возникновении опухолевой трансформации. Наиболее часто выявляется ВПЧ 16 и 18 типов.Травмы: разрывы в родах, расширение ц.канала при обортах.
Задача 17: Больная 36 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на чувство жара, ознобы, одышку, боли внизу живота. Из анамнеза: Соматически здорова. Двое родов и 8 абортов. Последняя менструация 4 месяца назад. На учёте по беременности не состоит. Объективно: состояние больной крайне тяжёлое, женщина заторможена, температура - 39,8 о С, пульс - 120 уд. в мин., АД 80\60 и 85\60 мм рт. ст., ЧДД 30 в мин. Последнее мочеиспускание 8 часов назад, моча выведена катетером в количестве 50 мл. Отмечается выраженная мраморность и бледность кожных покровов. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Гинекологический статус: В зеркалах: шейка сформирована, из цервикального канала умеренные серозно-сукровичные выделения, мутные, с запахом. Бимануальное исследование: Матка до 14 недель беременности, шейка сформирована, цервикальный канал пропускает поперечный палец. Придатки и параметральная клетчатка не изменены. 1. Чем обусловлена тяжесть состояния больной? 2. О чём свидетельствуют показатели гемодинамики? 3. Какие проявления интоксикации отмечены у пациентки? 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Что явилось причиной развития декомпенсации гемодинамики у пациентки. 6. Составьте план дополнительного обследования и неотложной помощи больной. 7. Нуждается ли пациентка в оперативном лечении? Если да, то в каком объёме?
Ответ 17 1. симптомами интоксикации и развитием ИТШ 2. ИТШ 3. см текст задачи 4. Беременность 14 недель, инфицированный септический аборт, ИТШ, ОПН. 5. Эндотоксины повреждают эндотелий сосудов в рез-те происходит выброс NO, что ведет к паралитическому расширению сосудов и снижается АД – относительная гиповолемия. Под влиянием эндотоксинов происходит расширение мелк.сосудов + повышается проницаемость сос.стенки, в результате чего снижается венозный возврат к сердцу (состояние относительной гиповолемии), в ответ на это происходит рефлекторное сужение вен + сокращение пре и пост капиллярных сфинктров, в результате кровоснабжение ткани неадекватное. Прекапилярные артериальные сфинктры более чувствителены к токсическому воздействию и к ацидозу поэтому происходит их расширение, а посткапилярные сфиyктры более устойчивы и остаются в сужеными т.о кровь притекая в капиллярное русло депонируется, в результате нарастает тканевая гипоксия, нараст метаболический ацидоз, что ведет к пропотеванию плазмы следовательно еще больше снижается венозный возврат к сердцу и усиливается относительная гиповолемия. 6. обще клиническое обследование (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ), б.ан.кр, бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков из ЦК, УЗИ гениталий, ХГЧ. Последовательность проведения реанимационных мероприятий определяется по формуле: VIP – PhS - V – вентиляция, I – ИТТ (коллоиды: кристаллоиды =2,5:1), P – поддержка сердечного выброса и АД (дофамин, сердечные гликозиды), Ph – фармакотерапия (стероидная терапия и антибиотики), S – специфическая терапия (экстирпация матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости). 7. см 6
Задача 18 Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. Беспокоили нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, боли в правом подреберье. Объективно: Кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки чистая. Выделения из цервикального канала тёмные кровянистые. При бимануальном исследовании: Матка увеличена до 8 недель беременности. С обеих сторон пальпируются значительно увеличенные яичники. Параметральная клетчатка без особенностей. Исследование крови на хорионический гонадотропин – нормативы доношенной беременности. 1. Перечислите гинекологические заболевания и осложнения беременности с вышеперечисленными клиническими проявлениями? 2. Может ли при беременности 8 недель уровень ХГЧ в крови превышать допустимые нормативы? 3. Какая ткань вырабатывает хорионический гонадотропин? 4. Какие варианты трофобластической болезни вы знаете? 5. Укажите основную локализацию метастазов злокачественного варианта опухоли трофобласта? 6. Назовите дополнительные методы диагностики для уточнения распространения опухоли? 7. Основные критерии излеченности опухоли трофобласта?
Ответ 18 1. Прервавшаяся маточная беременность, Трубная беременность по типу трубного оборта. Полипы и миомы эндометрия (при гистероскопии при изменении подачи жидкости в полость матки полипы изменяют свою форму и размеры, а миома нет). ДМК, воспалительные з-ния матки. 2. Повышение бетта-ХГЧ при беременности может происходить при: многоплодии (норма ХГЧ увеличивается пропорционально числу плодов), токсикозе, гестозе, сахарном диабете матери, патологиях плода, синдроме Дауна, множественных пороках развития, неправильно установленном сроке беременности, приеме синтетических гестагенов. Повышение ХГЧ может быть признаком серьезных заболеваний у небеременных женщин: опухолевые заболевания желудочно-кишечного тракта, новообразования легких, почек, матки, пузырный занос, рецидив пузырного заноса, хорионкарцинома, прием препаратов ХГЧ 3. Гормон ХГЧ вырабатывают кл-ки хориона (оболочки зародыша) 4. Варианты трофобластической болезни: полный и частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, трофобластическая опухоль на месте плаценты, эпителиоидная трофобластическая опухоль. 5. Преимущественно гематогенный путь метастазирования в легкие, гол.мозг, реже печень, почки, селезенка, тонкий кишечник. 6. УЗИ внутренних органов, КТ гол.мозга, рентгенография легких. 7. Лечение: химиотерапия (метотрексат, циклофосфан), если проводится хир.лечение обязательно с: химиотерапией, противном случае произойдет распространение опухолевых клеток. Диспансеризация в течение всей жизни. Критерии эффективности: + клиника, нормальный уровень ХГЧ – 1р/нед хорионин до получения 3хкратного отриц анализа, затем 1 р/месс в течение 6 мес – отриц., 1 р/2мес в течение 6 мес – отриц. При стойкой ремиссии возможно планирование беременности ч/з 1-2 года при пуз.заносе и ч/з 2-3 года после хорионкарциномы.
Задача 19 Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 18 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Из анамнеза: Менархе с 12 лет, менструальная функция без особенностей. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. Объективно: Состояние удовлетворительное. живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Гинекологический статус: В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная. На шейке матки небольшая эктопия. При бимануальном исследовании: Матка увеличена в переднезаднем направлении, шарообразная размягчена в области перешейка. Яичники пальпируются с обеих сторон нормальной величины. Справа, ближе к углу матки определяется тестоватое образование 2см х 1,5 см без четких контуров, болезненное при пальпации. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая правосторонняя трубная беременность. 1. Какие анамнестические и клинические данные свидетельствуют о наличии у пациентки беременности? 2. Тактика врача женской консультации. 3. С каким гинекологическим заболеванием следует дифференцировать прогрессирующую беременность раннего срока? 4. Какие дополнительные неинвазивные и инвазивные методы диагностики следует использовать для уточнения диагноза? 5. Назовите факторы риска развития трубной беременности. 6. Чем заканчивается недиагностированная прогрессирующая трубная беременность? 7. Какие основные операции применяются при трубной беременности?
Ответ 19 1. см текст задачи 2. анамнез (отсутствие менстр, изменение вкусовых привычек и др. признаки беременности), ХГЧ, УЗИ гениталий, пункция заднего свода, направление в стационар - лапароскопия. 3. Диф. диагностика: прогрессирующая маточная беременность малого срока, киста желтого тела, апоплексия яичника, воспаление придатков матки, перекрут ножки кисты яичника. 4. см пункт 2 5. В основе лежит нарушение транспорта яйцеклетки в сторону матки: воспалительные процессы придатков матки, нарушение развития половой системы, эндокринные з-ния, опухоли труб и яичников, ВМС, оральные контрацептивы, стимуляция овуляции. 6. Разрыв маточной трубы. 7. Разрыв маточной трубы – тубэктомия, трубный аборт – туботомия или тубэктомия.
Задача 20 Больная 13 лет поступила в стационар, в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились первый раз (менархе) и продолжаются в течение 14 дней. Из анамнеза: Больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. Объективно: Рост 163см вес 46 кг, кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л, гематокрит 28 об%, тромбоциты 150 х109. Гинекологический статус: Наружные половые органы гипопластичные, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка маленькая, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные. 1. С какими заболеваниями следует дифференцировать ювенильное кровотечение у данной пациентки? 2. Какие факторы риска нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы имеются у пациентки? 3. Сформулируйте полный клинический диагноз. 4. Назовите основные патогенетические варианты ювенильных маточных кровотечений. 5. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 6. Какие консервативные и оперативные методы применяются для лечения ювенильных маточных кровотечений? 7. Какие цели преследует диспансеризация девочки после выписки?
Ответ 20 1. Болезнь Верльгофа - тромбоцитопеническая пурпура (после перенесенной вирусн. инфекции вырабатываются At к собственным tr, в анамнезе: нос кровот, кровотечения с первых месячных, на коже полиморфные кровоподтеки, в общ.ан.кр tr менее 70, увел время сверт и длит кровотеч). Синдром поликистозных яичников, гормонпродуцирующая опухоль. 2. Хронический тонзиллит, гипопластичные наружн.пол.орг, маленькая матка. 3. Ювенильное маточное кровотечение (ДМК периода полового созревания,). Постгеморрагическая анемия ср. ст. тяжести. 4. Ановуляторные ациклические дисфункциональные маточные кровотечения: Отсутствие овуляции по типу а) персистенции фолликула, когда один фолликул достигает зрелости не овулирует и продолжает персистировать выделяя эстрогены в большом кол-ве. б) атрезии фолликулов - многие фолликулы растут не достигая зрелости, подвергаются атрезии, продукция эстрогенов носит длительный монотонный характер, прогестерона в недостаточном кол-ве, следовательно эндометрий не подвергается секреторной трансформации и гиперплазируется, возникает застойное полнокровие эндометрия с расширением сосудов, развивается нарушение кровообращения, образуются дистрофические участки и длительное кровотечение. 5. ОАК (Hb, эр, tr, Ht.) Коагулограмма. Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон,, пролактин, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4. УЗИ: для определения состояния яичников и эндометрия.(эхонегативное образование с четкими контурами- персестирующий фоликул). Рентгенография черепа, ЭХОЭГ, ЭЭГ. КТ, МРТ (исключение опухоли гипофиза) 6. Консервативный гормональный гемостаз (эстрогены путем стимуляции пролиферации эндометрия - начинаем с максимально высоких доз оральных контрацептивов 6т в 1ый день затем 1таб в течении 21 день), или. Эстроген-гестагенные (регвидон, марвелон по 1 таб через 1 час до полного гемостаза). не гормональный (в/в CaCl 10%-10,0 2 раза в сут, этамзилат 12,5%- 4,0 3 раза в сут, транексановая к-та 5,0 2 раза в сутки). Гемотрансфузия (Hb мене 70, Ht менее 25%)и восполнение ОЦК. При неэффективности консервативной терапии, Hb мене 70, подозрение на органическую патологию - диагностическое выскабливание полости матки. Физиотерапия (эндоназальный электрофорез, электросон).Полноценное питание, закаливание, отдых. 7. Лечение анемии. Санация очагов хронической инфекции ЛОР-органов
Задача 21 Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Из анамнеза: Соматически здорова. Двое срочных родов, пять искусственных абортов, хроническое воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 мес., к врачу не обращалась. Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в 1 мин., ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: Слизистая влагалища бледно-розовая, чистая. Шейка матки не эрозирована, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. При бимануальном обследовании: Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 нед. беременности, округлое, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны. выделения из половых путей слизистые. В анализе крови: уровень гемоглобина 80 г/л 1. Определите тип нарушений менструальной функции у данной больной, 2. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина? 3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза? 4. Какому заболеванию соответствует гистологическое заключение по соскобу эндометрия «железисто-кистозная гиперплазия»? 5. Сформулируйте полный клинический диагноз. 6. Перечислите группы препаратов, используемых для лечения этого заболевания. 7. Какие цели преследует диспансеризация этой пациентки после выписки из стационара?
Ответ 21 1. по типу атрезии или персистенции фолликула 2. ДМК 3. УЗИ (толщина эндометрия, наличие полипов), гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гистология. 4. Простая не атипичная гиперплазия 5. Железистокистозная гиперплазия эндометрия, анемия ср.ст.тяж 6. агонисты гонадотропных релизинг гормонов (золадекс, диферелин), абляция эндометрия, оперативное лечение - ампутация матки. 7. профилактика рецидивов и развития рака эндометрия, лечение анемии.
Задача 22 Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на 2 недели. Беспокоят боли внизу живота и в поясничной области, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Первичное бесплодие в браке в течение 4 лет, по поводу которого не обследовалась и не лечилась. Объективно: Кожные покровы обычной окраски, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд. в минуту. Живот при пальпации незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание без особенностей. Гинекологический статус: В зеркалах: Слизистая влагалища цианотичная, шейка матки не изменена. Из цервикального канала выделения кровянистые, незначительные. Бимануальное исследование: Тело матки шарообразной формы, правые придатки пастозные, болезненные, левые без особенностей. Своды свободны. Мочевой тест на ХГЧ положительный. Пунктат из заднего свода сомнителен. 1. При каких гинекологических заболеваниях могут наблюдаться указанные симптомы? 2. Предварительный диагноз. 3. Тактика дальнейшего ведения. 4. Назовите факторы риска развития внематочной беременности. 5. Какие основные операции применяются при трубной беременности? 6. Рекомендуемая реабилитация больной. 7. Подберите оптимальный метод контрацепции.
Ответ 23 1. Апоплексия яичника, самопроизвольный выкидыш раннего срока, ДМК 2. Внематочная беременность по типу трубного аборта.
Задача 23 Больная 36 лет доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, недомогание, головокружение. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Перенесла 4 искусственных аборта без осложнений. Задержка менструации на 4 недели. Заболела остро, два часа назад, когда от резких болей внизу живота потеряла ненадолго сознание. Объективно: Состояние больной тяжёлое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура 36,5о, пульс 120 уд. в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Гинекологический статус: В зеркалах: слизистая влагалища и шейки цианотичная, выделения из цервикального канала темные, кровянистые, незначительные. Бимануальное исследование: Матка и придатки четко не пальпируются. Пастозность и болезненность заднего свода при пальпации. Смещение шейки матки резко болезненно. 1. О каком состоянии свидетельствуют гемодинамические показатели пациентки? 2. Какие анамнестические и клинические данные указывают на наличие гинекологической патологии? 3. При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях может отмечаться вышеописанная клиническая картина? 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Перечислите порядок действий бригады, оказывающей помощь пациентке. 6. Определите оптимальный объём и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии. 7. Объём оперативного лечения данной больной.
Ответ 23 1. Внематочная беременноть по типу разрыва маточной трубы. Гиповолемичсекий шок.
Задача 24 Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся в течение последних 2-х дней, повышение температуры до 37,8о. Из анамнеза: Страдает гипертонической болезнью и язвой желудка. Менструальная функция без особенностей. Была одна беременность, которая закончилась срочными родами 15 лет назад. Контрацепцией не пользовалась. Миома матки обнаружена 2 года назад, заметного роста не отмечается. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,2о, АД 140/90 мм рт. ст., пульс - 86 уд. в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в гипогастральной области, там же положительный симптом Щеткина. Стул и мочеиспускание в норме. Гинекологический статус: В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки бледно-розовая, чистая. Бели незначительные светлые. При бимануальном исследовании: Матка увеличена соответственно 10 нед. беременности, плотная, бугристая. Один из узлов подвижный, болезненный при пальпации. В анализе крови: лейкоциты – 12×109/л; Нв – 140 г/л., СОЭ - 24 мм/час. 1. Перечислите симптомы интоксикации, отмеченные у пациентки? 2. Предположительная причина интоксикации у пациентки? 3. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии? 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Нуждается ли больная в экстренной помощи, если «да», то в какой? 6. Обоснуйте необходимость оперативного лечения и его объем. 7. Перечислите возможные осложнения у этой пациентке в послеоперационном периоде.
Ответ 24 1. Миома матки 10 недель, некроз.
Задача 25 Первородящая 26 лет, поступила в роддом при сроке беременности 37 недель с жалобами на головную боль, боли в правом подреберье, распространяющиеся на всю эпигастральную область, тошноту, периодическое ослабление остроты зрения, кожный зуд, бессонницу в течение последних 3-х дней, затрудненной носовое дыхание. Из анамнеза: Страдает ожирением, повышением АД и нарушениями менструальной функции по типу опсоменореи с менархе. Первая беременность наступила поле четырёх лет бесплодия и закончилась срочными родами мертвым гипотрофичным плодом. Вторая беременность настоящая. На учете по поводу беременности не состояла. Объективно: Рост 162см, Вес 98 кг, АД 170/110 мм рт. ст. и 180/120 мм рт. ст. На лице и теле выраженный гирсутизм. Значительные отеки на голенях и брюшной стенке. Акушерский статус: ОЖ 103 см, ВДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение приглушено, ритмичное 130 уд. в минуту. 1. Для какого осложнения беременности характерны жалобы пациентки? 2. Что явилось условием для развития тяжелой степени этого осложнения? 3. Какое экстрагенитальное заболевание явилось фоном для осложненного течения первой и второй беременности? 4. Порядок действий дежурной бригады при оказании помощи в описанной ситуации? 5. Какие дополнительные исследования нужно провести у беременной для 6. Сформулируйте полный клинический диагноз. 7. Метод родоразрешения в данной ситуации.
Ответ 25 1. Преэклампсия 2. СД, ГБ, НМФ 3. СД 4. Палата интенсивной терапии. Лист интенсивного наблюдения, ведение пациентки совместно с анестезиологом. Катетеризация крупной вены – 4 г сухого вещества (15 мл 25% раствора) сернокислой магнезии в/в струйно медленно, далее - медленная инфузия до 24,0 г сухого вещества в сутки под контролем коленных рефлексов, частоты дыхания (не меньше 14 в мин.) и диуреза (не меньше 30 мл\час). Воздействие на ЦНС в/в: дроперидол 0,25% - 1 мл или промедол 2% - 1 мл или реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) 0,5% - 2 мл или пипольфен (дипразин) 2,5% - 2 мл. Гипотензивная терапия: – клофелин 0,01% - 1 мл в\в. Лазикс 2 мг\кг веса. Инфузионная терапия: гидроксиэтилированные крахмалы - 400 мл, свежезамороженная плазма 2-3 дозы. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. 5. УЗИ, КТГ, ЭКГ 6. Беременность 37 недель. Головное предлежание. Гестоз второй половины беременности, тяжелой степени. Преэклампсия. СД, ГБ, НМФ. 7. Кесарево сечение
Задача 26 Первобеременная 17 лет в 35-36 недель доставлена в роддом через 10 минут после приступа клонических судорог. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Беременность вне брака, Последняя явка в женскую консультацию 4 недели назад. Объективно: Больная в сознании, «заторможена». АД 170/100 мм рт. ст. Отеки на конечностях, брюшной стенке и лице. Акушерский статус: ОЖ 96 см. ВДМ 32 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое, до 100 уд. в мин. 1. Диагноз при поступлении. 2. Какие факторы риска развития данного осложнения беременности присутствуют у беременной? 3. Что явилось условием развития ургентного состояния на фоне осложненного течения беременности? 4. Последовательность оказания неотложной помощи. 5. Какие клинические данные указывают на развитие тяжелых осложнений у плода? 6. Какие дополнительные обследования нужно провести беременной для определения дальнейшей тактики ведения? 7. Возможно ли экстренное родоразрешение через естественные родовые пути? 8. В какой терапии нуждается родильница после родоразрешения?
Ответ 26 1. Беременность 35-36 нед, гестоз второй половины беременности,эклампсия. 2. 17 лет 3. Повышение АД 4. Масочный наркоз N2О, создание охранительного режима. Катетеризация крупной вены. Воздействие на ЦНС: промедол 2 % - 1,0 в/в; дроперидол 0,25 % - 2,0 в/в; реланиум 0,5 % - 2,0 в/в; пипольфен 0, 5% - 2,0 в/в. Инфузионная терапия (магнезия 4 гр. сухого вещества одномоментно, затем длительное введение в виде инфузии до 10 гр. и в/м 10 гр. в сутки (общая суточная доза 24 гр), гидроэтиловый крахмал (стабизол) 400,0 гр, в/в, реополиглюкин - 400,0 мл в/в капельно). Гипотензивная терапия: (клофелин 0,01 % - 1,0 в/м или пентамин 5 % - 0,5-1 мл в/в или в/м). Диуретики - фуросемид (лазикс) 20-40 мг в/в или в/м. Срочное родоразрешение оперативным путем (через 2 часа после приступа преэклампсии и эклампсии на фоне продолжающегося лечения позднего гестоза). 5. Сердцебиение плода глухое, до 100 уд. в мин. 6. УЗИ, КТГ, ЭКГ 7. Нет 8. Седативная, гипотензивная, обезболивающая
Задача 27 Первобеременная 25 лет. Первый период родов осложнился слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. После рождения плода весом 4600 г, через 10 минут выделился послед, и сразу началось маточное кровотечение. Послед цел. Матка мягкая, плохо сокращается. Применение сокращающих матку средств не дает эффекта. Кровопотеря составила 600 мл и продолжается. АД- 100/60 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту. Масса тела женщины 65 кг. 1. Какие факторы риска кровотечения третьего и четвертого периодов родов имеется у родильницы? 2. Какова нормальная кровопотеря для этой родильницы? 3. В чем заключается готовность к борьбе с послеродовым кровотечением у рожениц высокой степени риска? 4. Имеются ли признаки геморрагического шока, если да, то какие? 5. Развернутый клинический диагноз. 6. Акушерская тактика для остановки кровотечения? 7. Объем и качественный состав инфузионной терапии?
Ответ 27 1. Слабость родовой деятельности, крупный плод 2. 195 мл (Масса женщины в г х 0,003 (0,005). Виды кровопотерь: физиологическая до 0,5% от массы тела женщины и патологическая: компенсированная от 0,5 до 1% от массы тела, декомпенсированная – больше 1% от массы тела) 3. Массаж матки, окситоцин 4. Пат. потеря ОЦК 600мл, тахикардия, гиповолемия 5. Б-ть…ранний послед период. Гипотоническое маточное кровотечение. Гиповолемический шок легкой степени тяжести. 6. Массаж матки, окситоцин 7. Лекция
Задача 28 Первобеременная 21 года поступила в отделение патологии на родоразрешение в 38 недель беременности по направлению женской консультации. Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом с детства. Во время настоящей беременности при сроке 20 недель и 34 недели обострение процесса в почках с повышением температуры до 39о, с ознобами. Проводилась инфузионно-трансфузионная, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, катетеризация мочеточников. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7о, пульс 76 уд\мин., АД 120\70 и 120\75 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание учащено, без резей. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 10000 в мл, активных лейкоцитов - 1000 в мл. Акушерский статус: Размеры таза: 21-26-29-31 ОЖ-96 см. ВДМ-36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Шейка матки «зрелая». КТГ плода – 7-8 баллов. 1. Факторы, способствующие обострению пиелонефрита у беременной. 2. О чем говорят данные обследования мочевой системы у беременной при поступлении. 3. Развернутый клинический диагноз. 4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для оценки состояния мочевой системы? 5. Нуждается ли беременная в экстренном родоразрешении? 6. Какой метод родоразрешения предпочтительнее у данной женщины? 7. Особенности ведения женщины после родоразрешения.
Ответ 28 1. Беременность 2. Обострение хронического пиелонефрита. 3. Беременность 38нед, обострение хр.пиелонефрита. 4. Биохимич. Анализ крови, УЗИ почек 5. Нет. 6. Кесарево сечение. 7. Дезинт, а\б, ИТТ, десенсибил терапия
Задача 29 Первобеременная 25 лет в 36-37 недель беременности поступила в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, больше справа, в течение 6 часов. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. В 34 недели беременности появились отеки, повышение АД до 130/90 мм рт. ст. Беременная от госпитализации отказалась. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. АД – 100/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в минуту. Кожные покровы бледные, выраженные общие отеки. Акушерский статус: Размеры таза 21-26-29-31, ОЖ - 99см, ВДМ - 35 см. При пальпации матка в гипертонусе, болезненное выпячивание справа у дна матки. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, зев закрыт. Головка плода над входом в малый таз. 1. С каким осложнением беременности обратилась женщина в женскую консультацию в 34 недели? 2. Причины тяжелого состояния беременной при поступлении в стационар? 3. Развернутый клинический диагноз? 4. Нужны ли дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Алгоритм оказания неотложной помощи? 6. Что будет определять объем оперативного вмешательства у данной беременной? 7. Является ли эта женщина после родоразрешения пациенткой только акушера
Ответ 29 1. Гестоз легкой степени. 2. ПОНРП (ретроплацентарная гематома), кровотечение, геморрагический шок II степени (ШИ=Ps/АДсист=1,2). 3. Беременность 36-37 нед. Продольное положение, головное предлежание. ПОНРП. Геморрагический шок II степени. Гестоз средней степени тяжести. Антенатальная гибель плода. 4. нет 5. Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке. ИТТ: объем 200%, гемотрансфузия не менее 50% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды = 2:1. 6. Формирование матки Кювелера – удаление маки с сохранением придатков. 7. Отделение реанимации.
Задача 30 Повторнородящая, повторнобеременная 36 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 16-17 недель. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений 10 лет назад. Контрацепция барьерная. В процессе полного обследования впервые выявлена гипертоническая болезнь II st. 1. Возможно ли пролонгирование беременности у этой женщины? 2. В какие группы риска по материнской и перинатальной смертности должна быть отнесена эта пациентка? 3. Какие осложнения беременности могут быть при гипертонической болезни? 4. Особенности течения гипертонической болезни на фоне беременности? 5. Задачи диспансеризации беременной с ГБ. 6. Какое наиболее тяжелое осложнение у плода часто выявляется у беременных с ГБ во II и III триместрах? 7. Особенности ведения родов у беременных с ГБ?
Ответ 30 1. Пролонгирование беременности возможно, если гипертоническая болезнь IIа ст, т.е. лабильная, при IIб рекомендуется прерывание. 2. Группа риска по развитию гестоза. Группа риска с экстрагенитальными заболеваниями. 3. Первичная и вторичная ФПН, ↑ угрозы прерывания беременности, самопроизвольный аборт, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода, гестоз II половины беременности, ПОНРП, кровотечение в пре- и послеродовом периоде 4. ↑ ОЦК → ↑ сосудистого сопротивления + ↑ Na в сосудистой стенке → нарушение микроциркуляции → сердце интенсивнее работает → гипертрофия ЛЖ → дилатация + энцефалопатия и нарушение мозгового кровообращения. 5.!!! Тяжело поддается лечению! 6. Оценка противопоказаний для вынашивания – решает консилиум при первой явке больной в консультацию. Если есть опасность для жизни женщины – родоразрешение до 26 нед. Если в пользу вынашивания: диспансеризация до 12 нед, 28 нед и 36 нед, а также при ухудшении состояния в любой срок. + амбулаторное лечение + профилактика гестоза и ФПН. 6. ФПН, гипоксия, СЗРП, перинатальная смертность, антенатальная смертность плода. 7. При АД 160/100 ммртст и ↑ → кесарево сечение. До 160/100 – через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием: ингаляция закиси азота, промедол 2%-1;2мл + спазмолитики + оксигенотерапия + введение гипотензивных средств (не ↓ 130-140 + периферические вазодилататоры+ КТГ (контроль за плодом) – управляемая нормотония. Если не управляется, то наркоз и акушерские щипцы.
Задача 31 Вызов врача на дом: Родильница 23 лет, 8 сутки послеродового периода. В течение суток беспокоит общая слабость, познабливание, незначительные, ноющие боли внизу живота, частое мочеиспускание. Из анамнеза: Соматически здорова. Настоящая беременность первая, с 28 недель осложнилась анемией и угрозой прерывания. Роды без осложнений. Трое суток назад выписана из родильного дома. 1. Какие дополнительные клинические симптомы следует оценить у больной? 2. Могут ли выявленные симптомы быть следствием послеродового осложнения? 3. Могут ли выявленные симптомы быть проявлением обострения экстрагенитального заболевания? 4. Какова тактика врача по дальнейшему ведению больной? 5. В каких дополнительных методах обследования для уточнения диагноза нуждается пациентка? 6. Какое этиотропное и патогенетическое лечение показано больной при подтверждении диагноза послеродового осложнения? 7. Какое тяжелое осложнение может вызвать назначение этой пациентке массивной антибактериальной терапии?
Ответ 31 Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 7368 | Нарушение авторских прав |