АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого

Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны: С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д ® гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).

Этиология и патогенез РК: развивается только если у матери Rh”-“ кровь, а у плода Rh”+”(унаследован от отца). Через плаценту в кровь матери поступают эритроциты плода, содержащие Rh, который является а/г. Это ведёт к выработке в организме матери антирезус-а/т, которые обратно через плаценту поступают в кровь плода. Происходит реакция а/г-а/т, ведущая к гемолизу эритроцитов и гемолитической болезни плода. Развивается анемия, накапливается много непрямого Бн, который является токсичным для всех ферментных, метаболических и обменных процессов в организме ® нарушение всех видов обмена, развивается тканевая гипоксия. Бн имеет сродство и накапливается в жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга ® билирубиновое пропитывание ядер ® ядерная желтуха. В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ, а продукты пероксидации повреждают мембраны ® повышение проницаемости мембран сосудов® выпотевание жидкости из сосудов в ткани ®универсальный отёк (анасарка). Анемия у плода ® сердечная недостаточность ® застой по БКК ® гепатоспленомегалия; в печени формируется очаг экстрамедуллярного кроветворения ® печёночная недостаточность, нарушение синтеза белков (в т.ч. и факторов свёртывания).

Формы ГБ плода и новорождённого:

1. Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

2. Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).

3. Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).

Клиника:

1. Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р> 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв ¯ до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.

2. Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.

3. Отёчная форма: анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.

Пути сенсибилизации женщины к Rh:

1. В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).

2. Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.

3. Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.

Ведение Rh-отрицательных женщин в женской консультации:

1. Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный:

· определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh”+”, то 100% у плода Rh”+”, если отец гетерозиготен - 50%;

· собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;

· кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д-g-глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;

· профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);

· тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.

Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:

· ЭКГ.

· Кардиотокография (КТГ).

· Доплерометрия.

· При отёчной форме увеличение матки не соответствует

сроку беременности (больше срока).

· УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).

· Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.

· Амниоцентез: пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.

Показания к амниоцентезу:

· Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.