АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Физиология беременности

Беременность - это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы.

Главное связующее звено между матерью и плодом - плацента, т.е. беременность - это адаптация организма беременной женщины к функции плаценты. Гормональная функция плаценты очень важна - она вырабатывает более 10 гормонов:

1. Хореонический гонадотропин - вырабатывается трофобластом с 7-го дня беременности, максимум - к 10 нед беременности. Ответственен за развитие и функционирование желтого тела беременности в яичниках. Этот гормон расширяет сосуды.

2. Плацентарный лактоген - ответственен за белковый, углеводный и жировой обмен у плода т. е. от его выработки зависит масса плода.

3. Пролактин - вырабатывается и в плаценте и в гипофизе. Развивает молочные железы у беременных женщин, увеличивает массу железистых долек, что ведет к напряжению молочных желёз. Готовит молочные железы к лактации. Способствует выработке сурфактанта в лёгких у плода. При надавливании на сосок у беременных женщин выделяется молозиво (это тоже функция пролактина).

4. Гестагены:

а) Прогестерон - готовит матку (эндометрий, слизистую оболочку) к имплантации оплодотворённого яйца, является мышечным релаксантом (в том числе и релаксирует мышцы матки, что облегчает растягивание матки под влиянием растущего плода). Прогестерон релаксирует и сосудистую стенку, что ведет к уменьшению артериального давления, релаксирует мочеточники и в результате сдавления их маткой нарушается пассаж мочи, что ведёт к гестационному пиелонефриту. Так как прогестерон релаксирует и желчевыводящие протоки, то у женщин с описторхозным холецистохолангитом происходит обострение (вследствие застоя желчи). Благодаря прогестерону у беременной развивается иммунодефицит на развивающийся плод и если есть плацентарная недостаточность, то возникает угроза выкидыша. Кроме того, у беременной под действием прогестерона возникает гипотония нижних отделов кишечника ® запоры.

б) Эстрогены регулируют маточно-плацентарный кровоток (синестрол - синтетический эстроген, используется для улучшения маточного кровообращения, так как расширяет сосуды плаценты). Ещё эстрогены расширяют коронарные сосуды т.е. действуют так же как и сердечные гликозиды ® уменьшают риск развития ИБС. Эстрогены увеличивают чувствительность матки к эндогенному и экзогенному окситоцину, но эстрогены не являются сокращающими матку средствами. Экзогенный окситоцин вырабатывается в задней доле гипофиза и уровень его выработки возрастает по направлению к концу беременности и соотношение прогестерона и эстрогенов изменяется в пользу эстрогенов. Экзогенный окситоцин - это самое сильное сокращающее матку средство, используется для стимуляции родовой деятельности, обычно в комбинации с синестролом. Но окситоцин ещё и сокращает молочные ходы и поэтому используется для стимуляции лактации.

в) простагландины: это БАВ (но не гормоны), которые увеличивают или уменьшают чувствительность матки к гормонам. Простагландинами можно прервать беременность в любом сроке. Они вырабатываются везде из фосфолипидов клеточных мембран.

· ПГ-F2a (препарат “Энзопрост”) растворяется в фосфатном буфере. Повышает артериальное давление, вызывает спазм сосудов, бронхов. Поэтому “Энзопрост” противопоказан при повышенном АД, бронхиальной астме, спастических бронхитах, сахарном диабете)

· ПГ-Е (препарат “оПростенон”) растворяется в эфире. Оказывает бронхолитическое действие и несколько снижает АД.

г) a - фетопротеин: белок сыворотки крови, который синтезируется в желточном мешке и печени плода с 6-недельного срока гестации. Уровень a-фетопротеина зависит от срока беременности и не соответствует сроку беременности при нарушении гормональной функции плаценты и повышен при врождённых пороках развития плода, особенно при дефектах невральной трубки.

Сердечно-сосудистая система во время беременности

1. В связи с тем, что много субстратов, расширяющих сосуды у здоровой женщины незначительно снижается АД (около 10 мм рт ст); если нет снижения АД во втором триместре - это значит, что у женщины дезадаптация.

2. Повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, так как по увеличивается масса тела (физиологическая прибавка около 350 грамм в сутки, за всю беременность - до 11кг) за счёт роста матки, плода, околоплодных вод.

3. Появляется маточно-плацентарный кровоток, увеличивается сосудистая сеть.

4. Повышается потребность в кислороде.

5. Увеличивается МОС.

6. Повышается ОЦК на 30-50%, но за счёт объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).В результате развивается физиологическая аутогемодилюция (гиперволемия) ® физиологическая тахикардия (ЧСС - 80-95 в мин). Всё это готовит беременную к родам, в частности к предстоящей кровопотере. Физиологическая кровопотеря - 0,6% от массы тела.

7. Сердце беременной становится “лежачим”, это связано с повышением уровня диафрагмы на 3-4см в связи с растущей маткой (границы сердца расширены влево и верхушечный толчок смещён влево). В норме может регистрироваться дилятация левого желудочка и правого предсердия.

8. В результате изменения оси сердца и перегиба крупных сосудов у 30% беременных в 3 триместре беременности появляется функциональный систолический шум над лёгочной артерией и верхушкой сердца. Этот шум в отличие от органического мягкий, дующий, усиливается в лежачем положении, а исчезает в вертикальном положении или во время глубокого вдоха. В результате может быть ошибочно зарегистрирован порок сердца.

9. Может быть пролапс митрального клапана за счёт релаксации створок под действием прогестерона). Эффективна митральная коммисуротомия.

10. Может быть усиление II тона над лёгочной артерией.

Дыхательная система

В связи с поднятием диафрагмы экскурсия лёгких уменьшается, а потребность в кислороде возрастает, поэтому лёгкие работают в режиме гипервентиляции и ЧДД ­ на 10%.

Эндокринная система

1. Плацента и гипофиз вырабатывают соматотропный гормон (это контринсулярный гормон), плацентарный лактоген действует как СТГ. СТГ возбуждает рецепторы a-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают глюкагон, который в свою очередь увеличивает распад инсулина.

2. Плацента и гипофиз повышают секрецию АКТГ, который стимулирует функцию коры надпочечников, что, в свою очередь, способствует выделению большого количества кортизона. В результате гликоген превращается в глюкозу, уровень которой в крови повышается.

3. Физиологическая беременность является диабетогенным фактором, особенно это касается многорожавших женщин. При беременности изменяется углеводный обмен: повышается чувствительность к инсулину и устойчивость к глюкозе и может быть диабет беременных (глюкозурия беременных). Он встречается в 18% случаев; симптомы: глюкозурия, гипергликемия, уменьшение толерантности к глюкозе. Глюкозурия беременных - это потенциальный сахарный диабет. Прогестерон уменьшает почечный порог для глюкозы и, как следствие, повышается проницаемость мочевыводящих протоков для глюкозы.

Изменение состава крови

Повышение лейкоцитов до 10,4·10 г/л; повышение СОЭ зависит от наличия белка (в частности фибриногена). Для каждого триместра беременности определена своя норма, свой гомеостаз. Обязательно должна быть физиологическая анемия. В норме у небеременных Нв = 120-160 г/л. В конце беременности Нв=110-120 г/л; Нt (%) = 32-35 в 3 триместре беременности (у небеременных около 40%); Fe = 10,6 мкмоль/л в 3 триместре беременности (у небеременных 13-32 мкмоль/л.

Осмоляльность - это измеренное количество коллоидных и осмотических веществ в 1кг Н₂О. Составляющие осмоляльности - это биохимические показатели крови:

нервная система

Во время беременности в ЦНС должен сформироваться доминантный очаг возбуждения и образуется так называемая доминанта беременности, а затем к концу беременности в центрах гипоталамуса и спинного мозга должны сформироваться очаги доминанты родов.

Активность вегетативной нервной системы регулируется ЦНС и при наличии у женщины формирующейся доминанты беременности и родов к концу беременности будет преобладать активность симпатической нервной системы.

Тесты готовности организма к родам

1. Вегетативный тест - у женщины должна преобладать активность симпатической нервной системы.

2. Шеечный тест: определяется при влагалищном исследовании. Шейка незрелая: длина до 3 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Кроме того, у женщин с незрелой шейкой матки ригидная промежность. Зрелая шейка: укороченная, мягкая, находится в центре таза, наружный зев пропускает палец или кончик пальца, а через своды можно прощупать предлежащую часть (головку).

3. Окситоциновый тест: определяют чувствительность матки к экзогенному окситоцину; вводят внутривенно толчкообразно, в 1 мин 1 мл раствора содержащего 0,01 ЕД окситоцина. Для получения этой концентрации нужно 1 мл из ампулы (содержит 5 ЕД) растворяют в 400 мл глюкозы. Увеличивать концентрацию нельзя, так как может быть выкидыш. Делаем кардиотахограмму: если матка сократилась на 1-3 мин (“+”тест) - матка чувствительна и организм готов к родам.

4. Кольпоцитологический тест: для определения готовности организма к родам изучают клетки влагалища.

2

1

1. Парабазальные клетки

2. Ладьевидные клетки

3. Поверхностные клетки.

Мазок берётся из верхнебокового свода влагалища.

Эстрогены - это гормоны роста, в том числе и эпителия влагалища и чем больше эстрогенов, тем больше эпителий. В начале беременности эстрогенов мало, а к концу беременности их количество увеличивается.

Показатели:

1. Индекс созревания (ИС). Например, ИС - 0/10/90 т.е. 0 - это количество парабазальных клеток, 10 - промежуточных клеток, 90 - поверхностных клеток. Значит в данном случае преобладают эстрогены.

2. Кариопикнотический индекс (КПИ) - это отношение клеток с пикнозом (ядро должно быть меньше 80 мкрон) ко всем поверхностным клеткам. Чем больше КПИ, тем больше эстрогенов. В середине беременности этот индекс уменьшается до срока доношенной беременности (в течении всей беременности = 5%), а затем перед родами он увеличивается.

Гестозы

Гестозы - это заболевания беременности, то есть они возникают во время беременности, прогрессируют с ростом беременности и исчезают по прекращению беременности.

Классификация:

1. Ранние гестозы (до 20 нед)

· рвота беременных (легкой, средней, тяжёлой степени)

· птиализм (слюнотечение)

2. Поздние гестозы (после 20 нед)

· лёгкой степени

· средней степени

· тяжёлой степени

· преэклампсия

· эклампсия (если не купировать, то наступает смерть)

3. Редкие формы (могут развиваться в любом сроке)

· дерматозы беременных

· остеомаляция костей

· бронхиальная астма беременных

· острая жёлтая атрофия печени беременных

· желтуха беременных.

Ранние гестозы

Этиология и патогенез окончательно не ясны. Есть много теорий, то есть заболевание полиэтиологично.

1. Кортиковисцеральная теория.

2. Нейрогуморальная теория.

3. Иммунная теория.

4. Гестоз - это болезнь дезадаптации организма к плодному яйцу и плаценте.

Дезадаптация - это отсутствие физиологического ответа со стороны нейрорефлекторых реакций на раздражение нервных окончаний матки импульсами, идущими от плодного яйца. В результате происходит перевозбуждение стволовых образований мозга: рвотного, слюновыделительного, вегетативных центров. Возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготониеских симптомов. Так как изменяется нервная система нарушается и функция пищеварительных органов, гормональные связи, ферментативная и иммунная система. При ранних гестозах преобладают расстройства пищеварительной системы, а при поздних - сосудистые нарушения.

Клиника: Отвращение к каким либо продуктам (но избирательность бывает в норме). К раннему гестозу относится рвота беременных (встречается в 50% случаев). Чаще у женщин с экстрагенитальными заболеваниями заболеваниями (гастрит и др). Рвота возникает по утрам и натощак, развивается постепенно. Отличительный признак рвоты беременных от рвоты при экстрагенитальных заболеваниях (желудочно-кишечные заболевания, острые инфекционные заболевания мозга и его оболочек (менингит, энцефалит) – внезапность рвоты. Кроме того, для этих заболеваний характерен жидкий стул, а для беременных - запоры атонического характера.

Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.

Средняя степень: рвота до 10 раз в день.

Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).

При лёгкой степени самочувствие страдает незначительно, но по мерее прогрессирования тяжести состояния нарастают признаки обезвоживания и голодания (женщина отказывается от пищи и воды, одно лишь упоминание о которых может вызвать рвоту). Отказ от пищи не уменьшает рвоту, рвёт слизью с примесью крови, желчи. В результате - уменьшение веса, слабость, вялость, апатия, некоторые наоборот становятся раздражительными. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистой губ. Часто при рвоте беременных может быть птиализм, что в итоге приводит к ещё большему обезвоживанию. Язык обложен белым налётом, запах ацетона изо рта, редкое мочеиспускание, уменьшен диурез (вследствие гиповолемии), снижено АД, пульс - 100-120уд/мин, может быть субфебрильная температура.

О.А.К.: вследствие гиповолемии и сгущения крови происходит повышение уровня Нв и Нt

О.А.М.: ацетон + - +++; появляются цилиндры; протеинурия; моча тёмная, концентрированная; олигурия; повышение удельного веса (1025 и больше).

Б/х: диспротеинемия, повышение уровня билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, т.е. признаки почечной недостаточности; снижение уровня хлоридов.

неблагоприятные признаки прогрессирования

тяжести гестоза

1. Стойкая тахикардия ® развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Гипертермия.

3. Иктеричность (печёночная недостаточность).

4. Протеинурия (почечная недостаточность).

5. Бредовое или коматозное состояние.

6. Недержание мочи.

При развитии таких симптомов даже прерывание беременности может женщину не спасти, произойдёт и гибель плода.

Лечение рвоты беременных:

1. Лечение экстрагенитальных заболеваний.

2. Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.

3. Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести): утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.

4. Физиолечение: может применятся электросон, но лучше психотерапия.

5. Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).

· седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)

· сердечные (валериана, строфантин, коргликон)

· спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.

· церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях, иногда с противорвотной целью назначаем.

· нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).

· витамины группы В (В1,В6,В12).

· питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39°С бульон, молоко, яичный желток.

· в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.

· в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:

а) Глюкоза с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы-1 ЕД

инсулина.

б) Кокарбоксилаза.

в) Витамин С.

г) Эссенциале.

д) Солевые растворы (дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.

раствор).

е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).

ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат

козеина, аминопептид).

з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в

капельно.

к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).

6. Можно применять кислород, барокамеру.

7. Глюкокортикостероиды.

При лечении тяжёлых случаев необходим обязательный контроль не только суточного диуреза, но и количества рвотных масс.

Показанием для прерывания беременности является неэффективность лечения неукротимой рвоты в течении 1-2 дней (обязательно согласие женщины, но если беременность не прервать, то гестоз всё равно прогрессирует).

Слюнотечение - может быть до 1 литра в сутки; угнетающе действует на психику беременных, вызывает мацерацию кожи, трещины в углах рта. Лечение: атропин (п/к), полоскание рта настоем шалфея, смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом. Рекомендуем глотать слюну.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 445 | Нарушение авторских прав