АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Железы полости рта

В полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъ­язычной. Кроме того, в слизистой оболочке рта имеются многочисленные мелкие железы, которые в соответствии с их расположением называются: glandulae labiates, buccales, palatinae, linguales. По характеру секрета железы могут быть: 1) серозные, 2) слизистые и 3) смешанные.

Три пары больших слюнных желез, glandulae salivales, достигая значи­тельных размеров, выходят уже за пределы слизистой оболочки и сохраняют связь с полостью рта через свои выводные протоки. Сюда относятся следующие железы.

Рис. 117. Слюнные железы.

/-m. buccinator; 2 -lingua; 3 — caruncula sublingualis; 4 - ductus submandibularis; 5 -ductus sublingualis; 6 — mandibula (поверх­ность распила); 7 - gl. sublingualis; 9 - os hyoideum; 8, 10 - gl. submandibularis; 11 — a. carotis externa; 12 — v. jugularis interna; 13 — m. masseter; 14 — m. sternocleidomas-toideus; /5 - gl. parotis; 16 — ductus paroti-deus (вставлен зонд).

1. Glandula parotidea (para — возле; ous, otos — ухо), около­ушная железа (рис. 117), самая крупная из слюнных желез, се­розного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже уш­ной раковины, проникая также в fossa retromandibularis. Же­леза имеет дольчатое строение

(рис. 118), покрыта фасцией, fascia parotidea, которая замыкает железу в капсулу. Выводной проток железы, ductus parotideus, 5 —6 см длиной, отхо­дит от переднего края железы, идет по поверхности m. masseter, пройдя через жировую ткань щеки, прободает m. buccinator и открывается в преддверие рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Ход протока крайне варьирует. Проток бывает раздво­енным. Околоушная железа по своему строению является сложной альвео­лярной железой.

2. Gldndula submandibularis, поднижнечелюстная железа, смешанного харак­
тера, по строению сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по величине.
Железа имеет дольчатое строение. Она расположена в fossa submandibularis,
заходя за пределы заднего края m. mylohyoidei. По заднему краю этой
мышцы отросток железы заворачивается на верхнюю поверхность мышцы;
от него отходит выводной проток, ductus submandibularis, который от­
крывается на caruncula sublingualis.

3. Glandula sublingudlis, подъязычная железа, слизистого типа, по строению
сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх m. mylohyoideus
на дне полости рта и образует складку, plica sublingualis, между языком

и внутренней поверхностью нижней челюсти. Выводные про-

,••..... ■•/' "'■..... токи некоторых долек (числом

18 — 20) открываются самосто­ятельно в полость рта вдоль plica sublingualis (ductus sublin-guales minores). Главный вы­водной проток подъязычной

Рис. 118. Схема строения околоуш­ной железы.

Рис. 119. Глотка, задняя стенка вскрыта (удален позвоночный столб вместе с зад­ней частью черепа).

1 — fornix pharyngis; 2 - septum nasi; 3 - torus tuba-rius; 4 — m. stylopharyngeus; 5 — боковая стенка глотки; 6 — arcus palatopharyngeus; 7 — tonsilla palatina; 8 — epiglottis; 9 — pecessus puriformis; 10 — aditus laryngis; // — plica aryepiglottica; 12 — is-thamus faucium, виден radix linguae; 13 — uvula; 14 — arcus palatoglossus; 15 — верхняя поверхность pala-tum molle; 16 — choana sinistra; 17 — gl. parotis; 18 — esophagus; 19 — gl. thyroidea.

железы, ductus sublingualis major,

идет рядом с протоком поднижнече-люстной и открывается или одним общим с ним отверстием, или тотчас ¹⁰ вблизи.

Питание околоушной слюнной железы происходит из прободающих ее сосудов (a. temporalis superficialis); венозная кровь оттекает B_f v. retromandibularis, л и м ф а — в Inn. parotidei; иннервирует-ся железа ветвями tr. sympathicus и п. glos-sopharyngeus. Парасимпатические волокна из '" языкоглоточного нерва достигают ganglion oticum и далее идут к железе в составе п. auriculotemporalis. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы питаются из a. facialis et lingualis. Венозная кровь

18

оттекает в v. facialis, лимфа — в Inn. submandibulares et mandibulares. Нервы про­исходят из п. intermedius (chorda tympani) и иннервируют железу через ganglion sub-mandibulare.

ГЛОТКА

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыха­тельных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI—VII шейных позвонков. Внутрен­нее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответст­венно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделе­на на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, f6rnix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, носовая часть (рис. 119), в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tiibae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tubaria. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: минда­лина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхатель­ного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими орга­нами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при гло­тании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в^ 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются

>уг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. ижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от
processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке
глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше,
см. «Мягкое нёбо»).

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделя­ющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Рис. 120. Мышцы глотки; вид сзади.

1 — т. digastricus (venter posterior); 2, 8 — 14 — m. stylopharyngeus; 3 — m. stylohyoideus; 4 — m. pterygoideus medialis; 5, 13 — m. constrictor pharyn-gis medius: 6 — os hyoideum; 7, 10 — cornu superius et inferius cartilaginis thyroideae; 11 — esophagus; 12 — m. constrictor pharyngis inferior; 15, 17 — m. constrictor pharyngis superior; 16 — processus styloideus; /S — pars basilaris ossis occipi-talis; 9, 19 — raphe pharyngis; 20 — фиброзная оболочка глотки.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оття­гивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) пол­ностью отделяется от ротовой. Од­новременно с этим мышцы, располо­женные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на над­гортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происхо­дит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пище­вой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales. Иннервируется глотка из нервного сплетения — plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus.

При этом чувствительная иннервация проводится и по п. glossopharyngeus и по п. vagus; мышцы глотки иннервируются п. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает п. glossopharyngeus.

ПИЩЕВОД

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действую­щую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчи­вается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется

9 Анатомия человека

Рис. 121. Пищевод и желудок.

/ — нижний отдел глотки; 2, 4 — esophagus; 3 — arcus aortae; 5 — вход в желудок; 6 — curvatura ventriculi major; 7 — ventriculus (paries anterior); 8 — fornix ventriculi; 9 — aorta; 10 — duodenum.

40 — 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудоч­ный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пи­щевода проецируется в пределах от VI шей­ного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода раз­лична на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и ле­вее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиасти-нальная плевра (рис. 121).

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколь­ко кзади к пищеводу примыкает нисходящая

часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит

аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый

блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность;

несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной;

спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний

полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается

группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, tunica mucosa, средний — tunica muscularis и наружный — соеди­нительнотканного характера — tunica adventitia. Tunica mucosa содержит сли­зистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиаль-ными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспо­собление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участ­вует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina

Рис. 122. Рентгенограмма пищевода; косая проекция.

/ — позвоночник; 2 — тень сердца; 3 — тень крупных сосудов; 4 — пи­щевод; 5-аортальное сужение пи­щевода; 6 — диафрагма.

muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фол­ликулы.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяю­щий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из не­произвольных мышц.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружа­ющими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi-nalis пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без приме­нения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» — взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария.

Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом иссле­довании (рис. 122) содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень

9* 259

является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основа­нии данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обуслов­ленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде все­го касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоня­ется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диа­фрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пище­вода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмаль-ное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее рас­ширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделан­ные с промежутками в 0,5 — 1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пище­вода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизи­стая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пище­вода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосред­ственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюш­ной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из п. vagus et tr. sympathicus.

По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация умень­шает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 698 | Нарушение авторских прав