АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Colon transversum, поперечная ободочная кишка,

самая длинная из ободочных (ее длина 25 — 30 см, тогда как восходящей — около 12 см, нисходя­щей — около 10 см), тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не стро­го поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexura coli sinistra, стоит выше, чем правый, flexura coli dextra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, meso-colon transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas. Необходимо отметить большую измен­чивость положения colon transversum; хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно

ниже пупка. У живого человека кишка обычно расположена ниже, чем на трупе.

Colon descendens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Colon sigmoideum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочной кишки к брюшине складывается следующим образом: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки

Рис. 138. Прямая кишка и заднепроходный канал (вскрыты спереди).

/ — folliculi lymphatici; 2 — columnae anales; 3 — sinus analis; 4 — zona hemorrhoidalis; 5 — cutis; 6 — та. sphincter ani extes-nus; 7 — m. sphincter ani interims; 8 — tun. muscularis (stratum longitudinale); 9 — plexus hemorrhoidalis; 10 — tun. muscularis (stratum circulare); 11 — plica transversalis recti; 12 — tun. mucosa.

не имеет; реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благо­даря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. От­ношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко­подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lat. dext.; поперечная ободочная — в regio umbilicalis, нисходящая — в regio abdominalis lat. sin., сигмовидная — в regio inguinalis sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Rectum, прямая кишка (рис. 138), служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращен­ный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца —flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный —flexma perinealis.

Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 — 16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30 — 40 см.

Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (кольцо — греч. proktos; отсюда название воспаления — proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5 — 9 см. Длина кишки составляет 13 — 16 см, из которых 10—13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 — 3 см — на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее поль­зоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или ректосигмо-видный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и про­межностный (или canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продоль­ные складки в количестве 8 — 10 остаются постоянными в виде так на­зываемых columnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапли­вающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.

Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.

В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находит­ся венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversales r'ecti, аналогич­ные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3 — 7) и винтообразным ходом, способствую­щим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного. Внутренний утол­щается в верхней части промежностного отдела до 5 — 6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, т. sphincter ani internus, высотой 2 — 3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непо­средственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — т. sphincter ani externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в t'eniae, как в colon, а рас­пределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу про­дольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круго­вой, суживающий и наружный — продольный, расширяющий), причем по направлению к отвер­стию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокна­ми. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбрио­генеза происходит прорыв слепых концов трубки — глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.

Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.

ТопогрГафия прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди

Рис. 139. Рентгенограмма толстой кишки; прямая проекция.

/ — слепая кишка; 2 — восходящая ободоч­ная кишка; 3 — правый изгиб ободочной кишки; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — левый изгиб ободочной кишки; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — сигмо­видная ободочная кишка; 8 — прямая кишка.

граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и коп­чика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отде­ление и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Рентгеноанатомия толстой кишки. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки (рис. 139), при сильном сокращении продоль­ной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, а haustrae coli ясно обозначаются, так что общий вид данного отдела ста­новится похожим на связку винных ягод. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастной массой haustrae coli сглажи­ваются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.

У живого положение толстых кишок более низкое, чем на трупе. Colon transversum никогда не имеет вида дуги, обращенной выпуклостью краниально, как это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа, находящегося в лежачем положении. Обычно поперечная ободочная киш­ка расположена поперечно, косо или провисает наподобие гирлянды до уров­ня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается по-разному. Если место впадения отростка в caecum принять за центр круга, то от­росток может располагаться по любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально.

Изменчивость положения червеобразного отростка у одного и того же индивидуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и дав­лением соседних органов, есть характерный признак нормы, ибо воспален­ный отросток фиксируется спайками в каком-либо положении.

Эндоскопия толстой кишки. При ректороманоскопии (т.е. при осмотре живого с помощью особого прибора ректороманоскопа) слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesen-

terica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены). Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположен­ные по питающим ее артериям (20 — 50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к раз­личным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphatici ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки — nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также me-
senterici inferiores).

От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-обо-дочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, — nodi
limphatici rectales superiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pi. mesentericus sup. et inf., pi. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (п. vagus; для colon sigmoideum и rectum — nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечно-полосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анималь-ным нервом — п. pudendus (pars analis). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав