 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени.
Краевая и клиновидная -удаление периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швов и иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция выполняется двумя способами - с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае - край печени, подлежащий резекции, прошивают по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего отсекают, а края раны сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов печень временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ноже.
Атипичные резекции выполняются с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части.
Типичные резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомии).
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9
Ответы: Латеральная область шеи. Лопаточно-трапециевидный треугольник шеи. Границы лопаточно-трапециевидного треутольника. Лопаточно-ключичный треугольник. Границы лопаточно-ключичного треугольника. Задняя область шеи.
Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным (передним) и латеральным (задним) краями. Латеральная область шеи
Латеральная область шеи ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей.
Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.
Лопаточно-трапециевидный треугольник шеи. Границы лопаточно-трапециевидного треутольника
Лопаточно-трапециевидный треугольник: снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы. Лопаточно-ключичный треугольник. Границы лопаточно-ключичного треугольника
В лопаточно-ключичном треугольнике: нижней границей является ключица, передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus.
Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы. 3. Ваготоми́я — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Номенклатура медицинских услуг Применение
После рассечения вагусного (блуждающего) нерва прекращается стимуляция продуцирующих соляную кислоту обкладочных (париетальных) клеток желудка. Таким образом, кислотность желудочного содержимого резко уменьшается, что способствует заживлению язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.[7] Кроме лечения язвенной болезни ваготомию, часто в качестве дополнительной операции, применяют при лечении заболеваний пищевода в тех ситуациях, когда необходимо уменьшить воздействие кислоты на пищевод (рефлюкс-эзофагит, осложнённое течение ГЭРБ, сочетание эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и т. п.).[8] Осложнения[править исходный текст]
Наблюдение за больными, перенесшими ваготомию, показало, что она далеко не всегда позволяет решить ту проблему, ради которой она делается — уменьшение кислотопродукции обкладочными клетками желудка. Частота рецидивов язвенной болезни (за большой временной период после операции) возрастает до 50 %.[6]
Осложнения, возникающие после ваготомии, во многом определяются самой схемой операции, при которой, при рассечении вагусного нерва, нарушается парасимпатическая иннервация не только кислотопродуцирующей зоны желудка, но и других его частей и других органов брюшной полости. У многих больных, перенёсших ваготомию, развивался так называемый «постваготомический синдром», который проявляется в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводит к тяжелым, последствиям, вплоть до летальных.[6] С целью уменьшить вероятность осложнений после ваготомии были разработано значительное количество её модификаций. Различают три основных варианта ваготомий:[5] стволовая селективная селективная проксимальная.
При стволовой ваготомии происходит пересечение всего ствола вагустного нерва (обоих стволов). Она проще технически, однако чревата большим число осложнений, так как прерывает парасимпатическую иннервацию большего числа органов. «Селективная» означает, что пресекаются избранные ветви. При селективной проксимальной ваготомии пресекаются только ветви вагуса, идущие к телу и дну желудка — отделам, в которых расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки таким образом, чтобы вагусный нерв нормально функционировал в отношении других областей желудка (за счёт сохранённых ветвей Летарже) и других органов.[5][7] Техника Пресечение вагуса может производится как механическим способом, так и химическим, с использованием коагуляции или комбинированным. Операция ваготомии может выполняться как с открытым доступом, так и с использованием лапароскопии.[8] Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Если операционное поле все же недостаточно широкое, можно резецировать мечевидный отросток, стараясь при этом не повредить перикард и плевру. Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки.
Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать.
Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Считают, что степень вероятности нахождения заднего блуждающего нерва зависит от опыта хирурга. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения.
Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов.
Пищевод в нижней своей части оттянут вниз и влево резиновой петлей. Сегмент заднего блуждающего нереа длиной 3-4 см, разошедшиеся культи которого на рисунке не видны, резецирован. Сегмент переднего блуждающего нерва, длиной 3-4 см, концы которого видны на иллюстрации, также иссечен между лигатурами. После того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направленные кжелудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии, приводя к неудаче операции. Ветвь переднего ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка (передний криминальный нерв Grassi). Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва (задний криминальный нерв Grassi). Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэффективной.
Необходимо также найти тонкие веточки блуждающего нерва, которые могут соприкасаться с продольным мышечным слоем пищевода. Эти небольшие веточки следует выделить мягкими крючками для ретракции нерва таким образом, чтобы их можно было пересечь, как показано на рисунке. Селективная ваготомия
На иллюстрации темной полосой показан уровень пересечения блуждающих нервов при селективной ваготомии. Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь.
Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образование желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной.
Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностями, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя короткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (резекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желудка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальнои артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно увидеть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для ретракции нерва во избежание пересечения.
Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо.
Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь.
После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10
Ответ: 1. Передняя область бедра. Regio femoris anterior. Внешние ориентиры передней области бедра. Границы передней поверхности бедра. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра.
Внешние ориентиры передней области бедра. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.
Границы передней области бедра
Верхняя граница передней области бедра — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.
Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра.
Паховая, или пупартова связка, lig. inguinale [Poupart], проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 4.1). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.
В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы. 2. Пищевод Рис. 1. Топография пищевода: 1 — шейная часть пищевода; 2 — левый бронх; 3 — грудная аорта; 4 — желудок; 5 — брюшная часть пищевода; 6—позвоночник; 7 — грудная часть пищевода; 8 — правый бронх; 9— дуга аорты; 10 — трахея.
Пищевод — отдел пищеварительного тракта между глоткой и желудком длиной в среднем 22—26 см. Начинается пищевод на уровне нижнего края VI шейного позвонка (шейная часть), спускается через заднее средостение вдоль позвоночника в грудную полость (грудная часть), через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в полость живота (брюшная часть) и переходит в кардиальный отдел желудка. Спереди от пищевода расположены гортань, трахея и дуга аорты (рис. 1). Пищевод имеет три сужения: при отхождении от глотки, в месте деления трахеи на бронхи и при прохождении через диафрагму. Стенка пищевода состоит из наружного слоя, представляющего рыхлую соединительную ткань; расположенного под ним мышечного слоя, состоящего из наружных расположенных продольно волокон и внутренних — циркулярных; подслизистого слоя и слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием. Шейная часть П. получает кровь от нижних щитовидных и частично подключичных артерий; грудная — через пищеводные ветви грудной аорты, брюшная — от левой желудочной артерии. Отток крови от пищевода происходит по венам, соответствующим артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями являются непарная и полунепарная вены, в брюшной части — система воротной вены. Отток лимфы направлен в лимфатические узлы глотки, средостения, желудка. Иннервируется П. блуждающими нервами, образующими на его стенке сплетение, получающее ветви от симпатического ствола и чревных нервов. Для исследования пищевода имеют значение: анамнез, выявляющий боли, дисфагию (см.); эзофагоскопия (см.), рентгеноскопия и рентгенография, позволяющие определить уровень и степень сужения пищевода, локализацию, форму и размеры возможного дивертикула (см.), инородного тела (см.) или опухоли. К врожденным порокам развития относятся: атрезия (см.), трахео-пищеводные и бронхо-пищеводные свищи. С ними нередко сочетаются такие пороки развития, как атрезия заднего прохода, эктопия мочевого пузыря (см. Мочевой пузырь). Атрезия пищевода обнаруживается с первых же минут жизни новорожденного вытеканием слизи и слюны изо рта и носа, срыгиванием молока при попытках кормления. При наличии свища между пищеводом и трахеей или бронхом слюна и пищевое содержимое при кормлении затекают в дыхательные пути ребенка. Возникают кашель, цианоз, в легких появляются хрипы, быстро развивается аспирационная пневмония, что может привести к гибели новорожденного. Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет рентгеноскопия и рентгенография с применением контрастных веществ (йодолипол). В редких случаях применяют эзофагоскопию. Ранняя диагностика и раннее оперативное лечение могут спасти жизнь новорожденного.
Пищевод (oesophagus) — участок пищеварительного тракта между глоткой и желудком; мышечный канал, начинающийся на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивающийся переходом в кардиальную часть желудка на уровне XI грудного позвонка.
Глотка представляет собой анатомо-функциональную систему, включающую эпителиальные, железистые, соединительнотканные лимфоидные, мышечные и нервные структуры, обеспечивающие дыхательную, глотательную, защитную, иммунобиологическую, голосовую, резонаторную и артикуляционную функции.
Глотка начинается от основания черепа и простирается до нижнего края VI шейного позвонка, где воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Она имеет форму желоба, открытого кпереди: вверху — в сторону хоан, в средней части — в сторону зева, в нижней части — к входу в гортань. Книзу глотка сужается, переходя в пищевод на уровне верхнего пищеводного сфинктера. Этот сфинктер находится на расстоянии от резцов верхней челюсти в 17-18 см и имеет протяженность 25-30 мм. Позади глотки находятся тела шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами шеи и предпозвоночной фасцией.
Глотка делится на верхнюю, среднюю и нижнюю части.
Верхняя часть, или носоглотка (рис. 2), распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба (17). Свод ее граничит с основной (7, 8) и частично с затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками (14, 16). Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину (11). Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб (15), которые сверху и сзади окружены трубными валиками (13), выступающими в просвет носоглотки. Носоглоточные отверстия слуховых труб связаны с рядом анатомических образований, оказывающих на них механическое воздействие и способствующих их открытию или закрытию при акте глотания и дыхании через нос. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки, в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани (глоточное возвышение слуховой трубы, 13), при гиперплазии которой образуется трубная миндалина.
Средняя часть глотки, или ротоглотка, спереди граничит с зевом (рис. 1, 4), который сверху ограничен мягким небом (небная занавеска. 13), с боков задней небной дужкой (10), снизу — корнем языка. Между передними и задними дужками располагаются небные миндалины (9). Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой чрезвычайно подвижную мышечную пластинку, посредине которой находится язычок (uvula,12). В покое мягкое небо свободно свисает к корню языка, оставляя свободным сообщение между носоглоткой и ротоглоткой. Во время акта глотания или при произношении звуков «к» или «х» небная занавеска плотно прижимается к задней стенке глотки и герметически разобщает ее с носоглоткой.
Боковая стенка глотки и область небных миндалин имеет большое клиническое значение. Латеральнее находится сосудисто-нервный пучок. Ближе всего к небной миндалине располагается внутренняя сонная артерия, расстояние которой от верхнего полюса миндалины составляет в среднем 1,5-2 см. Однако в некоторых случаях она находится в непосредственной близости к миндалине или же сразу под ее капсулой, что следует учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Нижний полюс миндалины находится на уровне наружной сонной артерии, которая отстоит от него на расстоянии 1-1,5 см. На этом уровне от наружной сонной артерии отходят такие крупные артерии, как лицевая, язычная, восходящая небная, которые направляются кпереди. Здесь же отходит и тонзиллярная артерия.
Нижняя часть глотки, или гортаноглотка, — наиболее важный в функциональном отношении отдел глотки, поскольку именно здесь перекрещиваются воздухопроводный и пищепроводный пути и завершается произвольная фаза акта глотания. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника (см. рис. 2, 20) и, суживаясь книзу в виде воронки, располагается позади тел IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней ее части снизу и спереди вдается образованный хрящами и связками гортани вход в последнюю — преддверие гортани (26). По бокам преддверия имеются глубокие, уходящие книзу щелевидные полости (грушевидные карманы), которые на уровне пластинки перстневидного хряща (22) и позади нее соединяются в общий ход, переходящий в пищевод (21). В покое полость этого хода находится в спавшемся состоянии. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина (37).
Основу глотки составляет фиброзный слой, располагающийся под слизистой оболочкой, с помощью которого глотка фиксирована к основанию черепа. В слизистой оболочке глотки содержится множество слизистых желез. Подслизистый слой, непосредственно прилегающий к фиброзному слою, содержит лимфоидные узелки, из которых лимфа поступает по отдельным лимфатическим сосудам во внешние подчелюстные лимфатические узлы.
Мышечный слой глотки образован двумя группами поперечно-полосатых мышц — сжимателями и поднимателями глотки. Сжиматели группируются в три циркулярно расположенные группы волокон, образующих верхний, средний и нижний констрикторы. Мышцы, поднимающие глотку, проходят продольно; вверху они прикрепляются к костям основания черепа; спускаясь вниз, они вплетаются в стенки глотки на разном уровне и таким образом обеспечивают ее перистальтическую подвижность в целом.
Важнейшими продольными мышцами глотки являются глоточно-небная, шило-поточная, нижняя и наружная крыловидные, шилоязычная, подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная и др. Мышцы, поднимающие глотку, функционируют в тесном взаимодействии с наружными мышцами гортани и вместе с ними участвуют в акте глотания.
Кровоснабжение и лимфоотток
Система кровоснабжения и лимфооттока глотки имеет большое клиническое значение, поскольку с этой системой связаны функция трофического и иммунного обеспечения глотки и многие патологические процессы, возникающие с этой области.
Основным источником кровоснабжения глотки является наружная сонная артерия, отдающая крупные стволы, питающие органы полости рта и глотки (внутренняя верхнечелюстная, язычная и внутренняя лицевая артерии). Конечными ветвями этих артерий являются: верхняя глоточная артерия, снабжающая кровью верхние отделы глотки; восходящая небная, которая снабжает кровью небную занавеску, миндалину и слуховую трубу; нисходящая небная артерия, снабжающая кровью свод полости рта; крылонебные артерии и артерии крылонебного узла, снабжающие стенки глотки и слуховую трубу; задняя язычная, питает слизистую оболочку, язычную миндалину, надгортанник и переднюю небную дужку.
Небные миндалины снабжаются кровью из четырех источников: язычной, верхней глоточной и двух небных артерий. Нередко питающие небные миндалины сосуды входят в ее паренхиму через псевдокапсулу не в виде мелких быстро тромбирующихся при разрыве веточек, а одним или несколькими более крупными стволиками, разветвляющимися в миндалине уже после проникновения в нее. Такие ветви при тонзиллэктомии тромбируются с трудом и требуют для остановки кровотечения специальных приемов. Нижний отдел глотки снабжается ветвями верхней щитовидной артерии.
Вены глотки образуют два сплетения, собирающих кровь практически из всех ее отделов. Наружное, или периферическое, сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки. Многочисленными анастомозами оно соединяется со вторым венозным сплетением — подслизистым — и анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи и с позвоночным венозным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по латеральным стенкам глотки, сопровождают нисходящие глоточные артерии и вливаются одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену или впадают в одну из ее ветвей (язычные, верхние щитовидные, лицевые).
Лимфатическая система глотки отличается чрезвычайно сложным строением, что обусловлено, с одной стороны, обильным кровоснабжением этого органа, с другой — тем фактом, что глотка и пищевод находятся на пути агентов внешней среды, требующих биологического контроля для исключения или купирования вредных факторов. В этом отношении важнейшая роль принадлежит солитарным лимфоидным скоплениям глотки, образующим два «кольца»
Иннервация глотки
Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением, которое образуется многочисленными анастомозами между ветвями блуждающего, языкоглоточного, добавочного и симпатического нервов. Кроме того, в иннервации отдельных анатомических образований глоточно-пищеводной системы принимают участие тройничный, подъязычный, верхнегортанный нервы, парасимпатические (секреторные), симпатические (трофические) и чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва. Такая обильная иннервация глотки обусловлена чрезвычайной сложностью и многообразием ее функций. Вегетативная иннервация имеет большое значение для обеспечения функций глотки, эта иннервация фактически составляет одно целое с вегетативной иннервацией пищевода. Симпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется за счет шейной части пограничных симатических стволов. 3. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву: — кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться; — кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа, — кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз; — кишечный шов не должен суживать просвет полого органа; — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №11
Ответы: 1. ГРЫЖИ ЖИВОТА мед. Грыжи живота делят на наружные и внутренние. • Наружная грыжа живота — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоне-вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. • Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.
Частота
Наблюдают в любом возрасте. Пики заболеваемости -дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин регистрируют чаще. Этиология
• Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи) • Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия) • Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота • Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи • Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение. Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции. • Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]). • Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца). • Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. • Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи. • Ущемлённая грыжа — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. • Врождённая грыжа связана с аномалиями развития. • Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать. • Рихтера грыжа — ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная). • Литтрёгрыжа — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки. Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и поздней диагностике. • Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект, брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (т.н. каловое ущемление). • Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (т.н. эластическое ущемление). • Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера. Паховые грыжи • Косая паховая грыжа. • Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа). • При врождённых паховых грыжах влагалищный листок брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика. • Распространённость. 80-90% всех видов грыж живота -паховые. Среди больных с паховыми грыжами — 90-97% мужчин в возрасте 50-60 лет. В целом, возникает у 5% мужчин. • У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу. • Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. • Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей. • Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат.анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки. • Выходит в области дна пахового канала через треугольник Хёссельбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей. • Прямая паховая грыжа — прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. • Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых часто бывает двусторонней. • Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала. • Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне отмечают 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. • Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции. • Распространённость — 5-8% всех грыж живота. Большинство больных (80%) — женщины в возрасте 30-60 лет. • Редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник. • Появление грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью. • Диагностика • Жалобы больного на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении). • Объективное обследование. • Осмотр. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного. • Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек. • Симптом кашлевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в пахо-вый канал, при покашливании пациента. • Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника). • Дифференциальный диагноз: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм. 2. Операции при абсцессах и флегмонах шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Техника дренирования поднижнечелюстной флегмоны.
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны: разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной.
При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. 3. Операции на нервах В 1836 г. Bodeus соединил концы пересеченного нерва, сближая расположенные вокруг него ткани. Такой шов получил название параневротического, или непрямого нервного шва.
Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.
При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.
Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим.
В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва, затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).
Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.
Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения — от 4-6 нед. до нескольких лет.
Операцию на нерве в зажившей ране начинают с - иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эниневрий, заворачивая вверх в виде манжетки.
На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва. которые проходят через основание манжетки. При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12
Ответ: 1. Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее. Первый этап — рассечение раны (рис. 1) — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо-анатомичееким принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т. д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция На конечностях фасция рассекается (рис. 2) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и остальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.
Рис. 1. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: рассечение раны
Рис. 2. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: широкая фасциотомия
Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 3), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом.
Рис. 3. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: иссечение жизнеспособных тканей
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует, либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышиы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.
Следует помнить, что зона жизнеспособных мыши имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону "молекулярного сотрясения" и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование, либо регресс вторичного некроза.
Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п.
Пятый эпап — дренирование раны (рис. 4) — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование раны осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.
Рис. 4. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: дренирование раны
Возможны три варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.
Третий способ — приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5–6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30–50 см вод ст.
Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.
Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургический обработки раны; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстии не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна, либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями в виде «фитилей». Более эффективный метод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6–8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники - полихлорвиниловые или силиконовые "полутрубки", т. е. трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на две половины.
При отсутствии инфекционных осложнений через 2~3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.
После первичной хирургической обработки, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.
С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину - А. С. Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий обьем раствора определяется размерами и характером раны) 0,25% раствор новокаина 100 мл глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (130 000 ЕД контрикала) антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительною процесса.
Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессировать вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза диатостике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в случаях некрактомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению, либо улучшению, магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, наложение первичною шва и др). 2. Внутреннее основание черепа. Внутренняя поверхность основания черепа. Передняя черепная ямка. Средняя черепная ямка. Отверстия основания черепа.
Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей.
Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).
Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.
Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены.
Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna. 3. Операции при геморрое. Перевязка геморроидальных узлов. Операции при трещине заднего прохода.
При геморрое заболевании расширены вены подслизистого венозного сплетения прямой кишки и анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы, которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются тромбы. Геморроидальные узлы могут выпадать через заднепроходное отверстие. Узлы бывают внутренними, т.е. образованными в верхних двух третях анального канала, или наружными, располагающимися в нижней трети канала или в самом заднепроходном отверстии.
Границей между ними является гребенчатая линия. Большинство внутренних геморроидальных узлов располагаются на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч условного циферблата. В этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения, в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности консервативной терапии проводят оперативное лечение. Чаще всего геморроидальные узлы перевязывают и иссекают. Перевязка геморроидальных узлов
Положение больного при перевязке геморроидальных узлов такое же, как для промежностной операции.
После обезболивания наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами или специальными расширителями. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6 — 7-й день.
Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэктомия)
После растягивания заднего прохода на ножку каждого узла (выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают ножницами над зажимом. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки раны I % раствором йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов. Операции при трещине заднего прохода
Трещина заднего прохода в 90% случаев расположена на задней стенке анального канала и лишь в 10% — на передней стенке.
Можно добиться заживления острых поверхностных трещин, существующих недолгое время, если обеспечить им покой на несколько дней. Его создают под общим обезболиванием путём пальцевого перерастяжения наружного сфинктера заднего прохода. Задний проход несколько дней не может сокращаться, и за это время трещина заживает.
Длительно существующую трещину (от 4 мес до нескольких лет) приходится иссекать. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13
Ответы: 1. Топография сердца.
Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 788 | Нарушение авторских прав |