АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЭРБ. Послеоперационный эзофагит после резекции жел-ка и гастрэктомии. Этиология, патогенез, клин, современ методы консерватив и операц леч.

Рефлюкс- эзофагит (РЭ)- одно из частых и тяжелых осложнений после операц вмешательств на жел-ке и н/3 пищевода. Частота- 15-92,8%. РЭ возникает у всех б, перенесших гастрэктомию и резекцию пищ, но клинически он прояв-ся не всегда и лишь у 20% имеет выражен хар-р.

РЭ- воспаление слизистой пищевода, обусловленное регургитацией желудоч, кишечн, панкреатич соков, а также желчи.

Этиология и патогенез:

Предотвращает РЭ –

клапанно-замыкательн мех-зм (состоит из компонентов):

1)пищеводный- сокращение абдоминал, диафрагмальн, и поддиафрагмальн сегментов пищевода

2) диафрагмал- сужение пищ отверстия диаф-мы за счет сокращения ножек д-мы в момент вдоха

3)клапанный- уменьшение угла Гиса (угол, под к-ым пищевод переходит в желудок) за счет сближения пищевода и дна ж-ка в момент вдоха в связи с опусканием диафрагмы.

Ведущая роль 2и3.

- компоненты кардиоэзофагеальн сфинктера: 1)острый угол Гиса 2)клапан Губарева 3)связка или мембрана Лаймера (плотное охватывание пищевода ножками диафрагмы).

Во время опер на жел-ке и пищеводе удаляется или полностью разрушается антирефлюксный механизм→киш и панкреат соки и желчь поступают в пищевод. РЭ возникает лишь при наличии задержки киш соков в пищеводе, когда атоничный пищевод не м возвратить киш соки в кишку и создается длительная экспозиция их действия на слизистую пищевода, влияет также горизонт положение больного в послеоперацион периоде и регургитация.

Патогенез регургитации: замыкательн мех-зм, отриц давление в плевральн полости (в Ν внутриплевр давление превышает внутрибрюшинное на 30 см вод ст→ присасывающий эф-кт панкреатодуоден содержимого в пищевод).

-Воздействие дуод сод-го на слизистую пищевода из-за регургитации в пищ→ расщепление и денатурация белка в сочетании с желч к-ми и их солями. Желчь способствует↑ прониц-ти слизистой пищевода для Н+. Только после комбинирован д-ия желчи и панкр сока на слиз пищевода раз-ся РЭ.

-Низкая сопротивляемость тканей пищевода к воздействию повреждающих факторов. Эпител покров слизистой пищевода более чувствителен к воздействию панкреатич сока и желчи, чем любая др слизистая ЖКТ.

-Предществующие воспалит изм-ия стенки пищевода, рак пищевода (изм-ия в сос-нерв сис-ме, микрофлоры слизистой об-ки), авитаминоз, гипопротеинемия, анемия.

Различают 3 формы:

· Катаральная

· Флегмонозная

· Язвенно-некротическая.

Клиника.

1. Регургитация - отрыжка и срыгивание (съеденной пищ или пенистым содержимым с примесью желчи, горького вкуса), сим-м «шнурков»- частое появ-ие регургитации при наклоне тул-ща; часто при несоблюдении диеты, переедании, сильном кашле, затрудненном акте дефекации, метеоризме, в гориз положении, при подъеме тяжестей, вызывающих напряжение брюш пресса- те когда создаются условия для ↑ в/брюш давления.

2. Воспаление - 1) боль за грудиной, в обл мечевидн отростка, иногда по ходу всего пищевода- жгучие, тянущие, резкие, тупые, постоянные или временные. Иррадиация- м/ж лопатками, по ходу пищ, шея, лев половина гр Кл-ки (кардиологическая форма).Боли во время еды или после острой, горячей или обильной пищи, ↑ в горизон положении, при физ нагрузке, наклоне туловища, ↑в/брюш давления. Мучит боли ночью→вынужден возвышенное положение на лев боку. 2) изжога- чув-во горечи во рту, жжение, начиная от мечев отр-ка вдоль всего пищевода- от умеренной до резко выраженной. 3) гиперсаливация у 50% б.

3. Дисфагия (17-43%), часто во время торопливой еды и при проглатывании тверд пищи (из-за спазма н/3 пищевода.

Мб рвота при скоплении пищи в пищеводе из-за сужения его просвета и н проходимости при интенсивных сегментарных сокращениях стенки пищевода.

Выделяют 3 формы:

1) легкая - волнообраз теч, продолжительность и периодичность ремиссий и обострений отличается большой вариабельностью (часто после наложения соустья м/ж пищеводом и киш-ой с пом сшивающего аппарата СПТУ или наложения эзофагодуоденоанастомоза ручным способом), клиника обычно спустся 3-4 мес после операц (заканчивается процесс рубцевания и появ-ся усл для регургитации), клиника от 3 до 5 нед, после леч длит ремиссия.

2) сред тяж - протекает более ровно, с выражен картиной обострения, в теч длит времени сим-мы эзофагита, часто без ухудшения клиники (после гастрэктомии с наложением эзофагоеюноанастамоза сшиванием аппар ПКС-25 и СПТУ.

3) бурнопротекающая ( у ослабленных б с ослож после операции- панкреатит, пневмония, перитонит, киш свищи), 100% дисфагия, даже при виде пищи – за короткий срок (неск мес, а иногда и дней) развиваются значис морфологич измен-ия в пищ, к-ые приводят к тяж осложн- резкому сужению пищ, кр/теч из пептич язв, перфирация острых язв, периэзофагит, медиастинит (после гастрэктомии с наложением анастомозов аппар ПКС-25 и СПТУ).

DS: 1.Rg - скопия и графия, флюороскопия с прицельными снимками. Новые- рентгенокинематография и рентг.телевидения- фиксируют разные фазы контрастирования пищ.

При катаральн РЭ- расширение просвета пищ, незначительно расширены складки.

При более тяж формах- резко отечна слиз об-ка, язвы и эрозии- ↑ тонус стенок дистальн отдела пищ, склонность к спазму,↑ перистальтику, расширение пищ над суженным участом.

При осложн формах- нет глубокой перистальтики, рельеф слиз об-ки глубокий, барий в пищ совершает маятникообраз движения вверх и вниз, просвет расширен и содержит жидкость. Осн признак регургитации- затекание контрастной массы из киш петли ч/з анастомоз в пищевод (дБ положение Тренделенбурга или горизон пол) в положении покоя и после приемов, ↑ в/брюш давление (глубокие вдохи, натуживание, кашель, напряжение брюш пресса).

2.Фиброэзофагоскопия с прицельной биопсией.3 степени изм-ия слиз об-ки:

1) легк ст- слизис об-ка изменена мало, желтовато-серого цвета,, воспалит изм-ия только при биопсии.

2) сред тяж- слизистая ниж отдела пищ ярко-красн цвета, отечна, зерниста и легко кровоточит.

3) тяж ст- гиперемия. Отек, кровоизлияния, наличие округлых и овальных язв, изм-ия в дист отделе пищ, в пределах 1-3 см от анастомоза, м захватывать ½-1/3 и ↑ пов-ти проксимально пищ.

М видеть регургитацию.

Выделяют 4 формы на основании рез-ов:

1) Катаральн-гиперемия и отек, набухание слиз об-ки, прилежащей к анастомозу на прот 10-12 см

2) Эрозивная-+++мелкие эрозии, покрытые фибрином, слизистая легко кровоточит при контакте с инструм.

3) Язвенно-некротич- в обл анастомоза язвы с некротич дном от 0,3 до 1 см, по краям разрастание грануляций, нет воспалит вала?в отличие от язв ж-ка), фибринозн налет снимается с большим трудом→ эрозив пов-ть с ярко-красными грануляциями, легко кровоточащими при малейшем прикосновении.

4) Рубцовая (редко)- на фоне резкой атрофии вблизи анастомоза от 0, до 0,5 см белесоватые рубцовые бляшки, чаще правильн формы+ мелкие полиповидн выпячивания, рубцовая деформация анастомоза, от анастомоза кверху по вершинам складок идут розовые лентообразн дорожки.

3.Кислотно-перфузионный тест (проба Бернштейна- Баккера)- берут 3 ампулы (1-0,1% р-р НСl, 2-5% р-р глюк, 3- дистил вода), к-ые соединяютя ч/з тройник с тонким жел зондом. Поочередно в любой последовательности производят орошение слизистой пищевода с пом введенного в него жел зондар-ми путем капельного их введения. Р-ры глюк и воды исп-ся с целью индикации и смывания НСl. При первых субъективных ощущений, чувстве жжения в пищеводе или за грудиной, появлении отрыжки, болей, дисфагии, орошение НСl прекращают и вводят в просвет пищевода р-р глюк или дистил вода- устраняют эти ощущения.

Появление жжения, болей в пищеводе, отрыжки, дисфагии при перфузии НСl указывает на РЭ. Положит рез-ты оценивают по степени ощущения больного: незначит умеренное жжение- слабо + тест (+), выраже яв-ия жжения, боли- положит (++), сильные боли, жжение, дисфагия, отрыжка- резко положит тест (+++).

4.ph-метрия- после инъекции р-ра гистамина вводят в пищ тонкий зонд→ с различ уровней отсасывают содержимое и опр-ют его пептич актив-ть. 2 соврем способа: 1) протягивание ph-электрода и взятие содержимого пищ для анализа на различ Ур-ях 2)постоянная внутрипищ ph-метрия, регистрация ph в теч опр отрезка временина одном или неск уровнях пищевода. Значит пептич акт-ть при ph1-5, макисм при 2-3, падает до 20% при 4, отсутствует при 5.

Метод выбора после гастрэктомии- в 1967 г упрощен Каншиным: вводят тонкий зонд в жел на расстоянии 50 см от резцов→б переводят в гориз полож и ч/з зонд в жел-ок вливают 300-400мл воды, подкрашенной синькой→ извлекают. Пробы берут с различ Ур-ей (35,30,25,20 см). Получение жидкости, окрашенной синькой, свид-ет о наличии РЭ, а уровень окраски- о высоте распростр-ия рефлюкса по пищиводу.

5.Эзофагоманометрия. В Ν продвижение датчика ч/з пищевод и кардию встречает некоторое сопротивление, к-ое на ленте регистр прибора отражается в виде «зоны высокого давления». При РЭ- давление низкое в зоне соустья.1) способ с пом баллона 2) способ с пом открытого катетера 3) с пом электромагнитн датчиков давления.

Методы лечения.

1.Режим поведения. Сразу после опер- придать возвышенное положение (фовлеровское) под углом 30-45º. Тонкий зонд в конце операции следует завести за линию пищ анастомоза- устраняет стаз в зоне анастомоза желчи и панкреатич сока, их затекание в просвет пищевода. Ранняя (со 2-3 сут) тер, напрвленная на борьбу с парезом киш-ка ↓ в/брюш и в/киш давление и устраняет затекание соков для этого проводят электростимул киш-ка с пом аппарата СНИМ-1 и ТОНУС-2 1-2 р/д до полного восстановления моторной ф-ии киш-ка.

2. Диетотер как при язве, только ↓ кол-во молоч продуктов.

3.Медикам тер.

1)Антациды- Альмагель по 1-2 стол лож 3-4 р/д за 30 мин до еды.

2)М-ХЛ: атропин и платифилин, но-шпа, галидор, церукал.

3)АБ при тяж формах: пенициллин, стрептомицин, цепорин.

4) При болев с-дме: анестезин (в порошке по 0,3 г), новокаин (2-3% р-р по стол лож) внутрь за 20-30 мин до еды.

5)Анаболики- неробол.

6) Метацил и пентоксил - 0,5 3-5р/сут 3 нед- ↑ рост и размножение Кл-ок, способствуют заживлению эрозий и язв, стим выр-ку АТ и фагоцитарн р-ию, обладают противовоспалит д-ем.

Лечение: 1. Общие мер-ия:исключение строго горизон положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15 см); отказ от курения (↓ тонус нижн пищ сфин) и злоуп алкоголем,↓ массы тела;исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих в/брюшное давление;исключение поднятия тяжестей↑ 8-10 кг и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физ уп-ий, связанных с перенапряжением мышц брюш пресса (в частности, занятии по системе йогов),исключить переедания, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды;следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (↓тонус нижн эзофаг сфинк); цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (прямое раздражающее д-ие на слиз об-ку пище); не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газир мин воды (↑ в/жел давление, стим кислотообр-ую фун-ию жел-ка); ограничить упот-ие слив масла, маргарина; 3-4 разовое питание с ↑содержанием белка (↑ тонус ниж эзофагеального сфин), принимать пищу за 3 ч до сна, после приема пищи совершать 30-мин прогулки.

2. Антациды. -нейтрализуют солян кис-ту, инактивируют пепсины, адсорбируют желч кис-ты и лизолицетин, стим секрецию бикарбонатов, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание жел-ка→↑ тонуса ниж эзофаг сфинктера.Рекомендуются невсасывающиеся антациды, не оказывающие системного действия — маалокс, фосфалюгель, альмагель, гавискон, гелюсил, гастал. Для лечения ГЭРБ применяются новые антацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту — топаал или топалкан. Принятая внутрь таблетка в желудке вспенивается и мешает проникновению желуд содержимого в пищевод. Если же содержимое желудка проникает в пищевод, то плавающий на поверхности желуд содержимого гель оказывает лечебный эффект.

Топалкан по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

3.Блокаторы Н2-гист рец. Предпочтение отдается III, IV, V поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин). Ранитидин- 150 мг после завтрака и по 150-300 мг вечером перед сном; фамотидин — по 20 мг после завтрака и по 20 мг вечером перед сном; низатидин — по 0.15 г после завтрака и по 0.15 г перед сном; роксатидин — по 75 мг 2 раза в день.(Стим Дей-ие гистамина на желуд секрецию осущ-ся ч/з Н2-рец париет Кл, блокируй эти рец, препараты- оказывают антисекреторное де-ие. В тер d ↓ баз секрецию сол кис-ты на 80-90%, тормозят выработку пепсина, ↓ночное жел кислотовыделение (на 70-90%),влияют также на моторику, регулируют фун-ию жел и пищ сфинктеров.Циметидин-1пок, Ранитидин-2 пок,Фамотидин-3 пок,Низатидин-4пок,Роксацидин – 5пок.Поб д-ия: нет полного контроля за ph, прод-сть 10ч,толерантн-сть к 1 нед,С-дм отмены,эф-сть ↓ у курящих.

4.Ингибиторы протонной помпы Омепрозол (лосек, мопрал, эолтум) 20 мг утром натощак-8 нед или 40мг 1р/сут-4нед (+эзофагит),без эзофагита омез 20 мг, ленсопрозол -30мг-4нед; (↑ 18ч ↓кислотность, С-дма рикошета нет. Меньше поб д-ий )Изм-ие привычек→антациды→Н2-блок→инг протон помпы.

5.Прокинетики. ↑ моторику ЖКТ, ↓ кол-во рефлюксов, время контакта жел сод-го со слиз пищевода, ↑ тонус и сокращение ниж эзофагеального сфин, улучшают эзофагеальное очищение, устраняют замедление жел эвакуации.Неселек блок дофамин рец. Метоклопрамид (церукал) —10 мг за 30 мин до еды 3 р/ д и перед сном при ночной изжоге. Поб явл:заторможенность, сонливости, иногда возбуждении, галакторее, экстрапир реак.

Селект I пок - домперидон (мотилиум) II- цизаприд -антагонист 5-НТ4-серот рец, холиномиметич акт-ть (↑ выход из нерв окончаний солнечного сплетения АХ,что стимул мускулатуру верхн отдела пищ тракта)- 10 мг 4 р/д.

Противорецидивное лечение: 1.Постоянная поддержив тер- омепразол 20 мг 1р/сут 2.Периодич курсовая тер(4 нед леч, 2-3 мес без леч) 3.Тер по требованию- эзомепразол 20мг 2-3р

Внутрипищ лазеротерапия с пом спец пищ зонда, имеющего волоконную оптику., ч/з зонд направляется световой луч от лазера ЛГ-75 на соответс зону (сегмент) пищевода,10-15 сеансов, общее время экспозиции не ↑ 10 мин. Вызывает быструю регенерацию Кл-ок, ↑ сеть капилляров и прорастание нерв стволов в слиз-ую пищ.

Фотолазеропунктура (биоэнерготерапия): лазерная рефлексотер (традицион иглорефлексотер, низкоинтенсив излучение с пом гелий- неонов лазера на точки анапунктуры)

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав