Острая кишечная непроходимость.
Распространенность: 3-е место после аппендицита и острого холецистита.
Этиология:
Предрасполагающие факторы:
1. врожденные аномалии развития кишечной трубки – мальротация, удвоение пищеварительного тракта, дивертикул Меккеля, общая брыжейка подвздошной и слепой кишок.
2. наличие спаек, тяжей, сращений.
3. различные образования, находящиеся как в просвете кишечника, так и исходящие из соседних органов.
4. нарушения функционального состояния кишечника вследствие длительного периода голодания.
Производящие причины:
1. внезапное и резкое повышение внутрибрюшного давления, а также перегрузка пищеварительного тракта обильной, грубой пищи.
2. При функциональной кишечной непроходимости, то здесь – расстройство нервно-гуморальной регуляции.
Классификация ОКН:
1. Странгуляционная кишечная непроходимость - это механическая кишечная непроходимость (заворот различных отделов ЖКТ, перекручивание вместе с брыжейко сосудов);
- заворот тонкой кишки (у женщин в 5 раз чаще чем у мужчин, в возрасте 40-60 лет);
- заворот сигмовидной кишки (преимущественно мужчины пожилого и старческого возраста, заболеание может начатся либо остро, либо постепенно);
- заворот слепой кишки (заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг их оси, заворот слепой кишки вокруг её продольной оси, заворот подвздошной кишки вокруг её поперечной оси)
- заворот поперечно-ободочной кишки;
- узлообразование (преимущественно в молодом и среднем возрасте).
2- обтурационная кишечная непроходимость (обтурация желчными камнями, безоарами, опухолью и пр. - это механическая кишечная непроходимость;
3- функциональная кишечная непроходимость – нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника в форме пареза с переходом в последующем в паралич.
4- смешанная форма кишечной непроходимости (острая спаечная кишечная непроходимость, инвагинация (тонко-тонкокишечная, тонко-толстокишечная, инвагинация толстой кишки в толстую).
По области поражения:
- тонкокишечная;
- толстокишечная – характерен симптом Цеге-Мантейфеля;
По происхождению:
- Врождённая;
- приобретённая;
По клиническому течению:
- полная и частичная;
- острая и хроническая.
Патофизиология кишечной непроходимости:
1. Обтурация проссвета кишечника, выше обтурации скапливается кишечное содержимое и повышаетося внутрикишечное давление;
2. Растянутая, переполненная газом, жидким содержимым петля кишечника при легком сотрясении передней брюшной стенки создаёт звуковой феномен – шум плеска;
3. В перерастянутой петле нарушается микроциркуляция, происходит транссудация плазмы и развивается отёк стенки кишечника, скопление транссудата в брюшной полости.
4. в дальнейшем нарушается жизнеспособность петли кишечника выше обтурации, что приводит к некрозу стенки кишечника с развитием перитонита.
5. значительные потери жидкости, нарастание интоксикации на фоне неустраненной кишечной непроходимости вызывают развитие гемоконцентрации, гиповолемическому шоку, расстройству водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Может непроходимость осложнится и сепсисом, развится синдром кишечной недостаточности. Происходит воздействие эндотоксинов на все органы и ткани.
Клиника ОКН.
Три периода:
1. Фаза начальных проявлений – 2-12 часов;
2. Промежуточная стадия – 12-36 часов;
3. Терминальная стадия – через 36 часов.
- боли в животе – повторяется через определённые промежутки, может из-за болей принимать коленно-локтевое положение – боль получила название «илеусного крика»;
- тошнота, рвота – рвота частая (особенно у тонкокишечной непроходимости – тощая кишка); рвота слизью, остатками пищи, в последующем может быть кишечное содержимое.
- задержка стула и газов – Симптом Обуховской больницы – при пальцевом ректальном исследовании врач обнаруживает пустую, баллонообразно расширенную ампулу прямой кишки;
- вздутие живота – определяется по сглаженности контуров реберной дуги и по подвздошным ямкам; Симптом Вааля- наличие чётко ограниченной растянутой петли, при перкуссии над ней выслушивается тмпанит. Ассиметрия живота.
- шум плеска;
- усиление, а в запущенных случаях отсутствие перистальтики – у худых больных перистельтику можно увидеть при осмотре брюшной стенки. По мере развития заболевания развивается «мертвая тишина»;
- тахикардия.
- шок.
Рентгенологическое исследование:
- раздутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, Чаши Клойберга и складки Кернинга.
Лабораторные лданные:
- возрастает гаматокрит;
- относительное увеличение Нb и Эr.
- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
Лечение – индивидуально:
Оперативное лечение проводится всем больным с механической кишечной непроходимостью.
Консервативной терапии (2 часа, реже 3-4 часа)подлежат:
- функциональная кишечная непроходимость;
- копростаз;
- обтурация на почве глистной инвазии;
- некоторые виды непроходимости в начальной стадии развития заболевания при отсутствие признаков интоксикации, обезвоживания, при хорошем состоянии больных: спаечная непроходимость без признаков странгуляции, инвагинация, заворот сигмовидной кишки.
Консервативная терапия включает в себя:
- промывание желудка;
- аспирация дуоденального и кишечного содержимого;
- сифонные клизмы;
- спазмолитики;
- антихолинэстеразные средства.
Предоперационная подготовка:
- декомпрессия ЖКТ;
- борьба с нарушениями водно-электролитного баланса, гипопротеинемией.
- дезинтоксикация организма;
- улучшение микроциркуляции и гемодинамики.
- антибактериальная терапия.
Введение в послеоперационном периоде – без специфических особенностей.
Оперативное лечение заключается в зависимости от вида ОКН: спаечная болезнь – рассечение спаек, или операция Нобеля; заворот сигмы – гофрированные швы на брыжейку сигмовидной кишки; при ущемлённой грыже – как при грыжах, при инвагинации – расправление инфагината. И т.п.
Трещины прямой кишки
Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направлено на снятие спазма:
1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в параректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.
2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.
3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.
4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.
Геморрой
Классификация:
По течению: - острый; - хронический.
По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.
Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.
Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.
Этиопатогенез:
- сосудистая теория;
- опухолевая теория;
- воспалительная теория;
- теория Аминева (2-моментного акта дефекации);
- теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).
Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать о серьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюшной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).
Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.
Кровоснабжение:
- a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;
- a. rectalis media;
- a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).
Лечение: консервативное и хирургическое.
Консервативное по Аминеву:
- диета (исключение острой пищи);
- механотерапия (ручное вправление узлов);
- лечебные клизмы, - холод, - тепло;
- биологические методы (переливание крови, пиявки);
- физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;
- лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;
б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.
Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;
- хронический геморрой с частыми обострениями.
Хирургическое лечение:
1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел отпадает.
2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).
3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгутовых швов.
4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизистой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).
Стадии выпадения геморроидальных узлов:
1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,
самостоятельно вправляются;
2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не
вправляются;
3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не
вправляются.
Выпадение прямой кишки
Этиопатогенез:
- грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.
- инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.
Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впадины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).
Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).
Классификация (степени выпадения):
1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;
2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;
3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;
3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.
По длине выпадения:
1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);
2ст. = до 5 см;
3ст. = до 7 см;
4ст. = более 7 см.
По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.
Лечение:
1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные инфекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоносительства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептическое воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.
2. Оперативное:
- 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпадении 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отверстия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использовать ленту широкой фасции бедра.
- 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применяются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.
- 3 гр. – подвешивающие операции:
а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);
б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажается передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую ленту. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с одной стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.
в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтягивают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.
г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшиваются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Далее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к копчику.
- 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:
а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссекается брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшивается к передней брюшной стенке.
б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вместе с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшинный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.
- 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).
26. Абсцесс легких. Эмпиема плевры. Гнойный медиастинит. Клиника, DS, DifDS, лечение.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав
|