АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложненные формы неспецифич язвенного колита. Болезнь Крона. DS, диф DS-ка, пок к хир леч.

Язвенный колит (НЯК)- возраст 15-30лет,

З неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего процесса слиз об-ки толс киш-ка с образованием язв, геморрагий и гноя.

Патоморфология. Выраж воспал процесс в слиз об-ке, прогрессир деструкция эпителия и слияние воспалит инфильтратов→язвы слиз об-ки. У 70-80%- микроабсцессы крипт толс киш-ки. При хрон проц-дисплазия киш эпителия и фиброз стенки. Часто- дистальн уч-ки ободоч киш-ки и прям к-ка(100%).

Клиника.

1. Диарея с кровью, слизью, гноем (зловонн запах). Стул до 20 р/сут, при тяж теч-30-40, преимущ ночью и утром. Кол-во теряемой крови-100-300 мл.

2. Боли в животе- схваткообраз, в проекции отделов толс киш-ка,↑ перед дефекацией и ↓ после стула. 3. Болезненность живота при пальпации.

4. Интоксикац с-дм: при тяж течении и острой молниеност форме- резкая слабость, адинамия,↑ t, похудание, ↓аппетита, тошнота, депрессия, эмоц лабильность, раздражительность.

5. С-дм систем проявлений- при тяж и сред тяж: полиартрит- г/стопные, колен, м/фаланговые, боль и ограничение движений невелики, Мб преходящий спондилоартрит и сакроилеит-м предшествовать за много лет клиники НЯК; узловатая эритема-2-3%, множествен узлы, чаще на разгиб пов-ти голени, кожа над узлами багрово-фиолетовая→зеленоватая→желтоватая→Ν цвет; поражение кожи-гангренозная пиодермия (при тяж септич теч),изъязвление. Очаговый дерматит. Пустулезн и уртикарн высыпания; пор глаз-1,2-3%-ирит. Иридоциклит, увеит, кератит, панофтальмит; пор печени-жир дистрофия. Портальн фиброз. Хр актив гепатит, цирроз печени, после колэктомии изменения в печени регрессируют, склерозирующий холангит; афтозный стоматит. Глоссит, гингивит, язвен стоматит; нефротич с-дм; аутоиммун тиреоидит; аутоиммун гемм анемия.

6. Дистрофич с-дм- при хрон форме, острого теч - значит похудание. Бледность и сухость кожи. Гиповитаминоз, вападение волос, изменение ногтей.

Осложнения:

1. Перфорация толст киш-ки в свободную брюш полость и Мб прикрытые- внезап резкая боль в животе, локальное или распростр напряжение мышц перед бр стенки, резкое ухудшение сос-ия, своб газ в брюш пол-ти при обзорн рентгеноскопии брюш пол-ти, появление или ↑тахикардии. Токсич зернистость нейтрофилов, выражен Le-цитоз.

2 Т оксич дилатация толс киш-ки- летальность 28-32%. Чрезмерное расширение. Причина- сужение дистальн отдела толс киш-ки, вовлечение нервно- мыш аппарата, гладкомыш Кл-ок киш-ки, потеря мыш тонуса, токсемия, изъязвление слиз об-ки. Осн сим-мы: ↑ болей в животе, ↓частоты стула, ↑сим-ов инток-ии, заторможенность, спутанность с/з, t 38-39, ↓тонуса перед брюш стенки и прощупывание резко расширенного тол киш-ка, ослабление или исчезновение перистальтич киш шумов, выявление раздутых уч-ов тол киш-ки при обзорной рентгенографии брюш пол-ти.

3. Киш кр/теч -когда из прям киш-ки выделяются сгустки крови. Источники: васкулиты на дне и краях язвы, сопровождаются фибриноидным некрозом стенки сосудов; флебиты стенки кишки с расширением просвета вен слиз. п/слиз и мыш оболочек и разрывы этих сосудов.

4. Стриктуры толст киш-ки. при длит течении (↑5 лет), поражают участок длиной 2-3 см. Клиника киш непроход-ти. Ирригоскопия и фиброколоноскопия.

5. Воспалит полипы. 35-%. Ирригоскопия-множест дефекты наполнения правильной формы по ходу толс киш-ки. Колоноскопия с биопсией+ гистология биоптата.

6 .Рак толс киш-ки. Колоноскопия с прицельной множественной бипсией слиз об-ки.

DS:1) Эндоскопич иссл-ие (ректороманоскопия, колоноскопия)+гистологич иссл-ие биоптатов.

Легкая ст: диффузная гиперемия слиз об-ки. Нет сос рисунка, эрозии, единич поверх язвы, лок-ия преим в прям киш-ке.

Средняя: зернистая слизистая, легкая контактная кровоточивость, множествен несливающиеся повер язвы неправильной формы, покрытые слизью, фибрином, гноем, преим в лев отделах.

Тяжелая: резко выраженное некротич воспале слиз об-ки. Выраженная гнойная экссудация, спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы, патол процесс захватывает практич все отделы.

При гистологии биптатов: воспалит инфильтраты только в пределах слиз и п/слиз. В ранней стад и при обостр-в воспалит инфильтрате преобладают Li, при длит теч-плазм Кл-ки и эозинофилы. В обл дна язвы -грануляц ткань, фибрин.

2) Rg(ирригоскопия): отек, изменение рельефа (зернистость)- ранний признак, псевдополипоз, нет гаустраций, ригидность, сужение, укорочение и утолщение киш-ки, язвен дефекты.

Диф DS:

1.Б-нь Крона- неспецифич воспал гранулемат процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толст киш-к, хар-ся сегментарностью, рецидивир течением с обр-ем воспалит инфильтратов, глубоких продольных язв, наруж и внутр свищей, стриктур, перианальн абсцессов. Возраст 20-40лет.

Патогенез. Аутоиммунный-АТ (IgG) к жел-киш тракту(толст). 50% термин отрезок подвзд киш-ки, прям киш-ка-20 %.

Патоморфология: все слои пор-ся, гранулемы (эпит Кл-ки, многоядер Кл-ки Ланганса без приз-ов казеозного распада), чередование с Ν участками- булыжная мостовая.

Клиника ( гранулематозный колит- лок-ия в толс киш-ке):

1)Хронич форма- протекает скрыто, умерен боли в жив, поносы, субфебрильн тем-ра, умеренный лейкоцитоз, анемия, опухолевидное обр-ие при пальпации в прав подвз обл.

2)Острая форма-боли схваткообр хар-ра, после еды и перед дефекацией, диарея до 10-12 р/сут с примесью крови, 80%-анальный трещины-различ лок-ия, часто множ хар-р, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, нет ригидных рубцовых краев, спазма сфинктера. Свищи прям киш-ки- редко рубцуются, часто окружены инфильтратив тканями, грануляции вокруг наружного отверстия, Мб наруж и внутрен.

Внекиш проявления: периф артрит, эписклерит. Афтоз стоматит, узловая эритема, анкилоз спондилоартрит, сакроилеит, увеит, холангит, почеч камни, желчн камни, вторич амилоидоз. Типич признак - при микроскопии биоптатов- налие эпителиоидной гранулемы.

При эндоскопич иссл-ии: афты, продольные язвы, воспалит процесс носит трансмуральн хар-р, значит сужение просвета киш-ка.

При Rg-булыжная мостовая, сужение пораженных участков киш-ки в виде «шнура».

Ослож- межкиш абсцессы, внутренние свищи (с толс киш-ой, моч пузырем, желудком).

Хир леч при осложнен формах: вскрытие абсцесса, резекция киш-ка, пластика стриктур или наложение обходного анастомоза при стриктуре у б с рецидивирующими сим-ми з, устранение наруж киш свищей, пузырно-киш свищей.

Показаниями к хир леч:

•стенозирование кишки, острая или- хрониче обтурация тонкой кишки;

•перфорация в различных отделах киш-ка и перитонит;

•формирование абсцесса;

•развитие сепсиса;

•резистентность к консерв леч;

•выраженное некупирующееся киш к/теч;

•развитие токсического мегаколон;

•обструкция мочеточников и гидронефроз;

•свищи (энтероэнтеральные, энтерокожные, энтеромочепузырные, ректовагинальные).

2.Ишемич болезнь киш-ка (абдоминальная ишемич болезнь)-о/хр недостаточность кровоснабжения в бассейнах чревной, верхней или нижней мезентериальн (брыжеечных) артерий, приводящая к недостаточности кровотока в отдельных участках или во всех отделах киш-ка.

Ишемич колит. Часто пор-ся селезеночный изгиб и левые отделы обод киш-ки. Возраст ↑65 лет. Наличие ИБС, АГ, СД, облитерирующего атеросклероза периф артерий, эпизоды острой боли в животе с последующим киш кр/теч. Боли ч/з 15-20мин после еды и продолжаются от 1 до 3 ч, у 50%-↓аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, пищей, запоры/понос, ↓ массы, у 80% киш кр/теч-от примеси до значит. Колоноскопия-узловатые уч-ки отечной слиз об-ки сине-багрового цвета, геморрагич поражения слиз об-ки и подслиз слоя, язвенные дефекты, часто стриктуры (преим в обл селезеноч изгиба). Микроскопич- отек и фиброз п /слиз слоя, наличие множествен гемосидеринсодержащих макрофагов. Ирригоскопия- пальцевые отпечатки ( симптом отпечатка большого пальца) из-за отека слиз об-ки. Сегментарность поражения.

3.С-дм раздраженного киш-ка- комплекс функцион расстройств толс киш-ки, продолжающиеся ↑ 3 мес. Критерии: боль или дискомфорт в животе, к-ые ↓ после дефекации или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании с двумя из след признаков:изменение частоты стула(>3 раз в день или <3 раз в нед), изм-ие формы стула(овечий), н пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения киш-ка), выделение слизи, вздутие живота.Следует придавть значение: нет болей и диареи ночью, примеси в кале, лих-ки. Похудания. Анемии, длит анамнез, изменчивый хар-р жалоб, несоответствие м/ж обилием и красочностью жалоб и хорошим сос-ем больного, нет прогрессир з, связь ухудшения с психоэмоц факторами и стрессом, нет патол изменений, приз-ов орган поражения при колоноскопии. Ректороманоскопии, ирригоскопии,Ν гистол картина биоптатов слиз об-ки.

4.Колоректальный рак -общий интоксикац с-дм: общ слабость,↓аппетита, похудание, тяжесть после еды. Неопределен боли в животе, урчание и вздутие, неустойчивый стул, анемия,↑СОЭ, слизь и кровь в кале, боли при дефекации.Схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров, ограниченное вздутие лев половины живота, видимая на глаз перистальтика киш-ка, картина частичной киш непрох-ти(из-за выражен кольцевидного сужения просвета киш-ки), пальпируемая бугристая опухоль в лев половине тол киш-ки, пальцевое иссл-ие. Выделение крови с калом(в виде сукровицы или прожилок),слизи и гноя (обычно при распаде опухоли в прям киш-ке),боли в обл заднего прохода и затруднение дефекации (при опухоли прям киш-ки), постоянно + реак-ия на скрытую кровь в кале.Опухоль прям и сигмов киш-ки-ректороманоскопия, поперечной и прав половины толс киш-ка-колоноскопия+бипсия.Прям киш-ка-ирриглскопия-дефект наполнения,неровность контура дефекта, кольцевидное сужение просвета в месте опухоли.

5.Антибиотик-ассоциирован диарея (псевдомембраноз колит)-о воспалит з толс к-ка, обусловленное АБ, варьирующее от слабого кратковременного поноса до тяж колита, хар-ся экссудативн бляшками на слиз об-ке. Тяж вариант дисбактериоза, вызванный токсинами синегнойн пал. Стул до 10-20 р/с, обильный, водянистый, без запаха, с прожилками сине-зелен гноя, сопров-ся абдомин болями, лих-ой (38-39),↑ Le, из-за потери Б- гипоальбуминемия и отеки, элект н- мыш слабость, парестезии, судороги в икронож м. При эндоскопич иссл-ии сигм к-ки- поврежд слиз об-ки, ее деструкция и обр-ие псевдомембран (желтовато-зеленоват бляшек фибрина), при микроск исс кала- больш кол-во Le. Из-за гнойного расплавления пленки м отторгаться и обнажается изъязвленная пов-сть. При легк теч –пр-ки катаральн воспаления: полнокровие и отек слиз об-ек. Полож леч эф-кт от ванкомицина и метронидазола.

6.Амебный колит: воз-ль- дизен амеба, чаще обитает в слепой киш-ке или восход отделе ободочной. В рез-те воздействия гистолитич энзима в стенке киш-ки обр-ся язва, на ее месте в подслиз слое обн-ся бактерии, амебы и некротич Кл-ки. Особен-сть: повреждение вместе с киш стенкой арт и вен сосудов. Даже при тяж формах нет диффузного утолщения киш стенки (в отличие от б Крона), носит пятнистый очаговый хар-р.В биоп материале- амебы. Клиника- от бурно протекающих до легкого теч, картина о пищ отравления или с-дм раздраж киш-ка- схваткообраз боли, лих-ка, диарея с кровью. При сигмоидоскопии- в свежих испражнениях трофозонты.

30. Язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание всего организма, но выражается в наличии дефекта в слизистой, мышечном слоях или всей стенке желудка или в 12 п. к.

Частота ЯБ: 3,5-12%. Частота перфорации: 5-10%, чаще перфорация в 12-ой кишке (85%).

ПЕРФОРАЦИЯ.

Чаще у лиц молодого возраста: 20-40 лет. Летальность – 5-12%.

На летальность влияет: - возраст,

- сопутствующие заболевания,

- возникновение шока,

- задержка операции на 24 часа и более с момента префорации.

В 30% случаев перфорация наступает в период обострения язвы, 70%-в фазе ремиссии.

Перфорацией чаще осложняются язвы с локализацией на передней поверхности 12-ой кишки, привратника и малой кривизне, реже в кардии.

Перфорация → через 6-12 ч. распространенный гнойный перитонит → на 3-5 день смерть.

Классификация: 1) По этиологии: - язвенные

- гормональные (стресс-язвы или стероидные)

2) По локализации:

Язва желудка:

- малой кривизны - передней стенки

- задней стенки - кардии

- антральные

- препилорические

- пилорические

-кардиальные

Язва 12 п.к.

- передней стенки - задней стенки

3) По течению:

- прободение в свободную брюшную полость

- прикрытые перфорации (печень, сальник)

- атипичное прободение

а) перфорация в малый сальник; б) забрюшинную клетчатку – между листками печеночно-дуоденальной связки.

Различает следующие стадии:

1) первичного шока (клиника при внезапном поступлении в брюшную полость гастродуоденального содержимого);

2) мнимого благополучия /эйфории/ - фаза ремиссии по Мондору (клиника стихает. Но остается «+» с-м Щ-Б);

3) перитонита

Основные симптомы:

1) Ранние симптомы (в течение первых двух часов с момента перфорации);

2) Промежуточные симптомы (от 2до 12 часов);

3) Поздние симптомы (спустя 12 ч. с момента перфорации).

Ранние симптомы:

внезапно возникшая острая "кинжальная боль"; страдальческое выражение лица (чувство страха); бледность кожных покровов; сильная жажда, сухой язык; холодный липкий пот; холодные конечности; цианоз губ; поверхностное дыхание; замедленный пульс; снижение АД; тошнота, иногда рвота со скудным содержимым; горизонтальное положение, чаще на правом боку, держится за живот, с приведёнными к животу ногами (с-м Грагана); иррадиация болей в правое плечо, лапатку; симптом Жобера: отсутствие печеночной тупости из-за наличия воздуха; ладьевидно втянутый живот с четким рельефом прямых мышц; живот «как доска», с-м Ларокко: яички подтянуты из-за сокращения m. cremaster;

Ранняя DS: - обзорная Rg ОГП, ОБП,

- ФГДС;

- УЗИ

1. Rg: Наличие свободного газа в виде серпа под печенью справа или под куполом дифрагмы; Причины отсутствия свободного газа: а) локализация язвы в пилородуоденальной области; б) прикрытие печенью, сальником, содержимым желудка, фибрином; в) наличие спаек в верхнем этаже брюшной полости; г) точечное прободное отверстие.

2. ФГДС – перфоративное отверстие, если нет, то еще раз Rg, т.к. нагнетение воздуха при ФГДС.

3. ОАК: Le– N, или слегка ↑.

Промежуточные симптомы:

уменьшение интенсивности абдоминальных болей; прекращение рвоты; сохраняются жажда, сухой язык; температура нормальная или субфебрильная, нормальный цвет кожи; ps. и АД –норма; дыхание поверхностное; ослабление печеночной тупости; Де-Кервена: притупление в отлогих местах живота при перкуссии; ригидность брюшной стенки; разлитая болезненность при пальпации живота; болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании (тазовый перитонит – с-м Куленкампффа).

УЗИ: наличие свободных жидкостных образований под печенью, под диафрагмой, м/у петлями кишечника, подвздошных ямках.

ОАК: умеренный лейкоцитоз (10-15) со сдвигом влево.

Поздние симптомы:

сильная жажда, сухой язык; лицо Гиппократа; частая, но необильная рвота; пульс слабый, несоответствие пульса и температуры, снижение АД; дыхание частое. затрудненное, холодные конечности, задержка стула и газов, нарастает вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины; отсутствуют перистальтические шумы, в нижних отделах живота – притупление перкуторного звука.

ОАК: ↑ лейкоцитоз (более15) со сдвигом влево, ↑гематокрита за счет ↓ ОЦК.

(!) Пальпаторно: гиперестезия кожи живота, положит. с-м Щеткина-Блюмберга.

Прикрытые перфорации. Либо: 1) прилежащим органом (печень, большой сальник, желчный пузырь); 2) либо кусочком пищи; 3) либо фибрином.

Воспалительный процесс в брюшной полости отграни­чивается и через несколько м. сформироваться подпеченочный или поддифрагмальный абсцесс.

Клиника: - резкая, острая боль в эпигастральной области с последующей ригидностью мышц живота;

- в течение ближайших минут или 1-2 часов боли и ригидность мышц ослабевают. Брюшная стенка на большей части ее протяжения становится мягкой, умеренное напряжение мышц и болезненность остаются лишь в правом верхнем квадранте или эпигастрии. (неожиданное, резкое улучшение общего состояния).

DS-ка: 1) Rg., 2) ФГДС; 3) приём Лебекки-в желудок вводят в зонд и ч/з него 100-150мл воздуха под давлением, который, пробивая прикрытое отверстие, может оказаться в брюшной полости. При наличии воздуха под диафрагмой ставят диагноз прикрытая язва.

4) Лапароскопия

Атипичные перфорации: если в малый сальник – гнойный перитонит, а если между листками гепато-дуоденальной связки – забрюшинное пространство – ретроперитониальная флегмона. DS: нет шока, нет симптомов раздражения брюшины.

ЛЕЧЕНИЕ: Основная задача: устранить угрозу смерти от перитонита.

Тактика хирурга при перфоративной язве желудка:

1) экстренная операция

2) тактикой при развившимся перитоните является ушивание; если с момента перфорации прощло не более 6 часов, то тактика различна: резекция желудка или ушивание.

Показания к первичной резекции желудка при перфоративной язве:

1. Каллезные язвы;

2. Имеется малигнизация язвы;

3. Перфорация язвы сочетается с кровотечением;

4. Повторная перфорация

5. Перфорация на фоне стеноза (субкомпенсир., декомпенсир.).

Условия для первичной резекции желудка:

- с момента перфорации прошло не более 6 часов, если более 6 часов - бесполезно, т.к. будет перитонит

- если больной не пожилой, не молодой

- нет сопутствующих тяжелых заболеваний

-наличие хирурга, анестезиолога, донорской крови, препаратов

Противопоказания к резекции, но показания к ушиванию:

- явления далеко зашедшего перитонита;

- пожилой или молодой возраст больного;

- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;

- хир. ситуация: не владеет техникой. нет крови.

- тяжелое состояние больного

- короткий язвенный анамнез;

Техника ушивания перфоративной язвы:

1) поперечными швами, капроновыми или шелковыми нитями (2. узловыми швами)

2) тампонада сальником по Опелю-Поликарпову;

3) Дупликатура брюшины.

4) Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу (зашивание язв. дефекта в стенке в поперечном направлении);

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав