АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Желудочно-кишечные кровотечения.

Около 70 причин. Наиболее частые причины:

- пептическая язва 12-ой кишки и желудка, пептическая язва тощей кишки (55-75%);

- геморрагический эрозивный гастрит (17%);

- синдром Маллори-Вейсса (11%);

-варикозное расширение вен пищевода и желудка;

-пептическая язва пищевода;

Классификация ЖКК:

А) По этиологическим признакам:

1. Язвенные кровотечения:

- при хр. каллезных и пенетрирующих язвах;

- при пептических язвах желудочно-кишечных анастомо­зов;

- при острых язвах:

а) возникающих в результате токсического или лекарственно­го

воздействия;

б) стрессовых гастродуоденальных, после ожо­гов, обширных

операций, травматич. шоке, острой кровопотере, в остром периоде

инфаркта миокарда;

- при заболеваниях внутр. органов (ате­росклероз, ГБ, лейкозы, цирроз печени, уремия).

- эндокринных (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидоз).

2. Неязвенные кровотечения:

- при варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;

- при ущемленной грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы;

- при синдроме Маллори-Вейсса;

-при эрозивном геморрагическом гастрите;

- при опухолях желудка и кишечника;

- при дивертикулах пищеварительного тракта; других редких заболеваниях (болезнь Крона, аневризма аорты).

Б) По локализации источника: пищеводные, желудочные, дуо­денальные, тонкокишечные, толстокишечные.

В) По клиническому течению: профузные, торпидные, продол­жающиеся, остановившиеся.

Г) По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

О. гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии представляют большую угрозу для жизни человека, чем перфорация. Возникает у 10-15% больных ЯБ., у мужчин в 3 раза чаще, часто при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка(из a gastrica sinistra et dextra, gastroduodenalis, gastroepiploica). Показатели поздней госпитализации по ЧР­- ↑30%, а по г.Чебоксары - около 40%,

Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по Форесту:

F I a- продолжающееся струйное кровотечение;

F I b –продолжающееся капиллярное кровотечение;

F II a- видимый крупный тромбированный сосуд;

F II b – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

F II c – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

F III –отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести язвенные кровотечения:

1. Легкая степень: (потеря до 20% ОЦК)- ps.: 90-100 в мин., АД-100-90/60, бледные кожные покровы, рефлексы понижены, олигурия.

2. Средняя степень (20-30% ОЦК) - ps.: 120-130 в мин., АД-80/50, очень бледные кожные покровы, выраженная олигурия, липкий пот, тахипноэ, заторможенность, нарушение функции печени и почек.

3. Тяжелая степень (более 30% ОЦК) – ps.: 130-140 в мин.,нитевидный; АД-сист.-60-50 мм.рт.ст., гиподинамия, кожные покровы холодные, влажные, цианоз; анурия

Клиника:

- стихают боли в животе с началом кровотечения;

- рвота «кофейной гущей», чаще повторная;

- дегтеобразный стул;

- анемия (клиника при ↓Hb. до 60-70 г/л): слабость, головокружение, бледность, тахикардия.

- м.б. гиповолемический шок (при ↓Hb. до 50-40 г/л): теряется сознание, лицо-мертвенно- бледное, цианоз губ, липкий пот, тахикардия,↓ АД 60-40 мм.рт.ст., ↓ Эr. до 2,5*10^12, в терминальной стадии - непроизвольный акт дефекации и мочеисп-я.

- на фоне массивной кровопотери – геморрагический шок

DS-ка: 1. Неотложная фиброгастродуоденоскопия;

2. Rg.

Лечение:

2 метода: консервативное и оперативное.

Хирург. тактика: • Всегда лечение начинают с консервативных мероприятий.

•если кровотечение остановилось – оперируют в плановом порядке через 2-3 недели;

•если нет эффекта - оперируют на высоте кровотечения

Показания к экстренной операции:

-продолжающееся кровотечение, не поддающееся гемостатической и эндоскопической терапии;

-рецидив кровотечения на фоне проводимой терапии;

-угроза рецидива кровотечения при содержании Hb.до 80г/л, и гематокрита до 25% и если диаметр аррозированного сосуда ↑ 2 мм и кровотечение пульсирующее по данным эндоскопии;

Срочные операции (в первые 12-24 часа):

-больным с ↑ рском рецидива кровотечения, после остановки кровотечения на фоне проводимого консервативного лечения.

Обязательные мероприятия:

1. Абсолотный покой, строгий постельный режим.

2. Голод в течении 1-2 дня.

3. Холод на живот

4. Оксигенотерапия через маску или трансназальный зонд

5. Хлористый Ca – в/в, 10% -10 мл.

6. Викасол - в/м, 5 мл -1%

7. Аминокапроновая к-та - 5% -100 мл, 1-2 р/д в/в.

8. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии: коллоидные (свежезамороженная плазма, инфукол, рефортан) и кристаллоидные р-ры

9. Местная гемостатическая терапия:

а) через назогастральный зонд - 4 мл норадреналина, растворенного в 150 мл физ. р-ра, после чего зонд перекрывается на 1 час. При продолжаю­щемся кровотечении повторно вводится норадреналин в поло­винной дозе. (НА активирует XII фактор → ↑местно-коагулирующие свойства крови);

б) местная антифибринолитическая тера­пия. Для этого 100 мл 5% раствора

аминокапроновой к-ты и 200 мг тромбина растворяют в 200 мл воды и дают

пить по 1 ст. л. каждые 15 мин.

Особенности реанимации при гемор. шоке (кровопотеря 50-60% ОЦК)

- Больного в от­деление интенсивной терапии.

- Срочно катетеризировать цен­тральную вену,

- Быстро начать инфузионную терапию (восстановление ОЦК), используя: плазму коллоидные р-ры (полиглюкин, желатиноль), альбумин.

- Оценить содержание Hb и Ht,

- Для возмещения потери V циркулирующих Эr- Эr. массу.

Показание: кровопотеря более 1 л, сохранение бледности кожи и слизистых,

тахикардии и одышки, несмотря на вос­полнение ОЦК.

(!) Плазму, препараты крови и кровезаменители переливать в большем объеме, чем было потеряно, а Эr - в меньшем. Т.к. массивные трансфузии цельной крови или Эr массы ↑ образование микростазов, обусловленное ге­моррагическим шоком, что способствует развитию ДВС-синдрома.

- гидрокортизон 250-500 мг. для ↑ АД

Эндоскопические методы остановки кровотечения:

1) диатермокоагуляция

2) обкалывание кровоточащего сосуда рас­твором склерозирующего средства.

3) обкалывание (введение в подслизистую основу вокруг крово­точащего сосуда) холодным изотоническим раствором хлорида натрия с тем, чтобы образовавшимся инфильтратом сдавить просвет сосуда.

При успешной эндоскопической остановке кро­вотечения устанавливают назогастральный зонд для контроля (возможность возобновления кровотечения).

После остановки кровотечения:

• продолжают лечение постгеморрагической анемии.

1). При легкой степени кровопотери –в/в переливание плазмы, 500-800 мл полиглюкина, а на следующий день в/в 250 мл эритроцитарной массы.

2). При средней степени - 1000-1500 мл полиглюкина (из них первые 500 мл струйно), на следующий день - эритроцитарную массу 250 мл и по 250 мл каждые последующие 2-3 дня.

3) При тяжелой кровопотере - 1000-1500 мл полиглюкина, 1500 мл плазмы, до 350 мл эритроцитарной массы.

• При ↑ содержания свободного гепарина в/в 5 мл 1 % раствора сульфата

протамина под кон­тролем свёртывающей системы крови.

• Противоязвенные препараты - блокаторы желудочной секреции, антациды и цитопротекторы.

• После восстановления ОЦК - ежедневные очистительные клизмы для удаления из кишечника токсичных продуктов распада излившейся крови.

(!) Нельзя делать клизму при продолжающемся кровотечении или невосполненном дефиците ОПД, т.к. можно ввести больного в коллапс.

Операции:

1) Клиновидная или экономная резекция желудка

2) Экстагастрация (иссечение язвы желудка) – не желательно

3) Экстрадуоденизация –может применятся и у пожилых с ↑ операционным

риском

4) Прошивание сосудов с первязкой

32. Нехирургические причины болей в животе.

Существует достаточно большое количество заболеваний различных органов и систем, проявляющихся болями в животе и представляющих большие диагностические трудности, при которых ошибочно выполняются оперативные вмешательства с ревизией органов брюшной полости.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 537 | Нарушение авторских прав